Случай метастазирования нейробластомы в печень без визуализации первичной опухоли

    По данным публикации в журнале Радиологических случаев (Journal of Radiology Case Reports) за март 2018 - Neonatal neuroblastoma 4s with diffuse liver metastases (Pepper syndrome) without an adrenal/extraadrenal primary identified on imaging / Неонатальная нейробластома 4s ст. с диффузными метастазами в печени (синдром Пеппера) без визуализации первичной надпочечниковой/вненадпочечниковой опухоли - внешняя ссылка

    Новорожденный ребенок женского пола в возрасте 1 день, рожденный на сроке 39 недель от здоровой матери, без отклонений при внутриутробной визуализации. Вскоре после родов развилось тахипное, а также увеличился живот. Были проведены лабораторные анализы, которые выявили тромбоцитопению и коагулопатию. Пациентка переведена в больницу.

    По прибытии в больницу общий билирубин 5,7 мг / дл (нормальный диапазон 0,3-1,9 мг / дл), непрямой билирубин 4,9 мг / дл (нормальный диапазон 0-1,9 мг / дл), МНО 2,0 (нормальный диапазон 0,9 -1,2), лейкоциты 21 500 / микролитр (нормальный диапазон у новорожденного 9 000–30 000 / микролитр), тромбоциты 69 000 / микролитр (нормальный диапазон 140 000 - 450 000 / микролитр). Онкомаркеры: альфа-фетопротеин (АФП) 97 873 МЕ / мл (нормальный диапазон ниже 10 МЕ / мл), мочевая ванилил-миндальная кислота / креатинин 540 мг / г и пиковое значение 809 мг / г, мочевая гомованиловая кислота / креатинин 554 мг / г и пиковое значение 723 мг / г.

    На УЗИ выявлена диффузно увеличенная, выраженно неоднородная печень с неизмененной сосудистой сетью.

    Что было интерпретировано как наиболее вероятное первичное новообразование печени, диффузная гепатобластома. Учитывая повышенные онкомаркеры, метастатическая нейробластома печени также была предложена в качестве дифференциального диагноза, хотя антогонистическим фактором была нормальная эхокартина надпочечников.

    Последующая МРТ брюшной полости показала заметно увеличенную и диффузно неоднородную печень с небольшим количеством гиперинтенсивных Т2 очагов, перемежающихся с фоном общего аномального печеночного сигнала. На МРТ с контрастом на T1 изображениях было получено неоднородное контрастное усиление. Биопсия костного мозга была отрицательной. Была выполнена сцинтиграфия с МИБГ, которая показала диффузное накопление МИБГ в печени. Никаких дополнительных очагов аномального поглощения не было выявлено. Надпочечники были нормального размера.

    В конечном итоге была проведена биопсия печени, по результатам которой был выставлен диагноз слабодифференцированной нейробластомы 4s стадии.

    Первоначальный курс лечения в больнице осложнился увеличением размера живота, неспособностью перорального питания, требующей установки еюностомы(J-Tube), тахипноэ и коагулопатией. Учитывая прогрессирующее увеличение живота и плохое питание, было принято решение продолжить химиотерапию. Через три недели после поступления была начата химиотерапия, после которой она получала карбоплатин (18,6 мг / кг / доза x 1 доза) и этопозид (4 мг / кг / доза x 3 дозы), а также нейпоген по причине нейтропении. Переносимость химиотерапии была хорошая. Опухолевые маркеры оставались низкими, а последующая сонография печени выявила определенное улучшение. В конце концов цетральный венозный катетер Broviac, который был установлен для химиотерапии, и еюностома были удалены. В настоящее время она проходит дальнейший курс химиотерапии.

    Нейробластома является наиболее распространенной внечерепной солидной опухолью детского возраста. На его долю приходится примерно 7,8% случаев рака у детей. При диагностике более половины пациентов уже имеют метастатическое заболевание. Этиология нейробластомы до конца не известна.

    Распределение нейробластомы по возрасту выставления диагноза выглядит следующим образом: 40% пациентов моложе 1 года, 35% в возрасте 1-2 года и 25% старше 2 лет. По данным SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Report), заболеваемость нейробластомой снижается каждый год до возраста 10 лет, после чего заболевание встречается редко. Соотношение мужчин и женщин составляет 1,2 : 1.

    Нейробластома 4s стадии составляет примерно 7–10% всех случаев нейробластомы. Её отличительной чертой является возможность спонтанной регрессии, несмотря на большую опухолевую нагрузку, и общий хороший прогноз.

    Клинические проявления могут варьировать в зависимости от вовлеченных органов. На осмотре дети могут быть бледными, вялыми, с тахипноэ. Живот обычно увеличен, и единственной клинической находкой может быть гепатомегалия. Сопутствующими кожными признаками заболевания 4s стадии явлется появление голубоватых безболезненных подкожных узелков по типу "черничных кексов". Мочевые катехоламины, ванилилманделиевая кислота (VMA) и гомованиловая кислота (HVA) обычно повышены. Если печень вовлечена, сывороточная лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и печеночные ферменты могут быть повышены.

    Сцинтиграфия с 123-метайодбензилгуанидином (МИБГ) является незаменимым инструментом при оценке нейробластомы как на начальной стадии, так и при оценке последующего ответа опухоли на терапию.

    В случае выявления образования надпочечника дифференциальный диагноз может включать нейробластому и другие образования, происходящие из надпочечников или окружающих тканей, такие как мезобластная нефрома, опухоль Вильмса, рабдомиосаркома, рабдоидная опухоль, рак коры надпочечников, кровоизлияние в надпочечник и инфекцию надпочечника (абсцесс). В данном случае нейробластомы 4s с отсутствием визуализации образования надпочечника дифференциальный диагноз является более интригующим и включает любые инфильтративные или очаговые первичные или метастатические заболевания печени, такие как гепатобластома, лейкоз, лимфома, гемангиобластоматоз, тератома и инфекции.

    Заключение, в случае нейробластомы с диффузным поражением печени и без визуализации образования надпочечника первоначальная диагностика может быть ошибочной.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки МРТ, сцинтиграфии и гистологии.

    *комментарии редактора