Глава 2.2.1. Акушерство. Первый триместр
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, КТР, УЗИ в акушерстве, УЗИ малого таза, УЗИ при беременности, акушерство, беременность, беременность первый триместр, выкидыш, гинекология, дайджест, желточный мешок, обучение, пузырный занос, рекомендации, руководство
Содержание:
- Показания
- Подготовка
- Техника обследования
- Положение и техника сканирования
- Технические характеристики ультразвуковых датчиков
- Конечные точки сканирования в первом триместре
- Норма
- Рекомендации по датированию беременности в первом триместре с помощью трансвагинального УЗИ
- Связь между КТР и гестационным возрастом (сроком беременности)
- Скрининг анеуплоидии в первом триместре
- Патология
- Внутриматочная кровь
- Аборт
- Внематочная беременность
- Гестационная трофобластическая болезнь
- Пузырный занос (молярная беременность)
- Инвазивная молярная беременность и хорионкарцинома
- Аномалии эмбриона и плода
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
Первый триместр — это период беременности между зачатием и 13 неделями + 6 дней гестационного возраста. Эмбрион – продукт зачатия до 10 недель + 0 дней гестационного возраста; плод – продукт зачатия с 10 недель + 1 день до родов.
Показаниями к УЗИ в первом триместре являются:
- вагинальное кровотечение или тазовая боль;
- несоответствие размера матки сроку беременности;
- оценка гестационного возраста;
- поддержка инвазивной диагностической процедуры (например, взятие проб ворсин хориона);
- прогнозирование риска рецидива аномалий развития плода;
- скрининг аномалий плода и анеуплоидий (при отдельных беременностях высокого риска);
- рутинная оценка (скрининг) беременностей низкого риска.
Целями УЗИ в первом триместре являются:
- визуализация плодного яйца внутри матки и оценка количества и места имплантации плодных яиц;
- визуализация эмбриона или плода, оценцка их количества и визуализация их сердечной деятельности;
- оценка гестационного возраста(*срока беременности) путем измерения среднего диаметра плодного яйца или копчико-теменного размера(КТР) или бипариетального размера головы(БПР)(*также см. калькулятор Срок беременности по УЗИ ... );
- оценка морфологии матки и придатков;
- обеспечение ранней диагностики аномалий развития плода (в отдельных случаях);
- проведение скрининга на анеуплоидию (в отдельных случаях).
С помощью этих оценок можно диагностировать в течение первого триместра:
- нормальный (внутриматочный) или эктопический (внутри- или внематочный) имплантат;
- жизнь эмбриона или плода или невынашивание беременности на ранних сроках (выкидыш, аборт);
- количество эмбрионов или плодов (одноплодная или многоплодная беременность);
- хорионичность и амнионичность при многоплодной беременности;
- правильный срок беременности;
- аномалии матки (например, пороки развития, миомы) и придатков (например, кисты, новообразования);
- морфологические аномалии плода;
- анеуплоидию, путем измерения толщины воротникового пространства(ТВП) между 11 и 14 неделями беременности.
Для трансабдоминального УЗИ у женщины должен быть полный мочевой пузырь. Для наполнения мочевого пузыря женщина должна выпить 1 л (четыре стакана) воды за 0,5–1 ч до процедуры.
Если женщина не может пить и необходимо использовать трансабдоминальное УЗИ, мочевой пузырь можно наполнить физиологическим раствором через катетер Фолея. Для трансвагинального УЗИ у женщины должен быть пустой мочевой пузырь: она должна опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.
Сканирование в первом триместре может быть выполнено как трансвагинально (ТВУЗИ), так и трансабдоминально (ТАУЗИ). Если трансабдоминальное сканирование не дает всей необходимой информации, его следует дополнить трансвагинальным сканированием, и наоборот. (*Могу добавить, что вариант или/или не правилен. Т.к. и ТВУЗИ и ТАУЗИ имеют свои недостатки. Оптимально всегда использовать оба метода, при наличии такой возможности! В частности не будет лишним перед проведением ТВУЗИ уточнить у женщины является ли она девственницей или нет, а ещё лучше, чтобы перед ТВУЗИ женщину осмотрел в том числе и на этот предмет гинеколог, т.к. периодически появляется информация о том, что после ТВУЗИ врачей обвиняли в дефлорации. Пациентки даже с высшим образованием могут иметь весьма отдаленное представление о том, как именно происходит зачатие беременности.)
Положение и техника сканирования
Для проведения трансабдоминального УЗИ женщина должна лежать на кушетке на спине с вытянутыми или согнутыми ногами. После нанесения на кожу женщины геля (*гель совсем не обязательно наносить именно на живот, вариант с нанесением геля на датчик мне нравится больше.) для УЗИ ультразвуковым датчиком следует исследовать малый таз и нижнюю часть живота в горизонтальной (поперечной), вертикальной (сагиттальной) и косой плоскостях сканирования.
Для проведения трансвагинального УЗИ женщина должна лежать на кушетке на спине в гинекологическом положении, с согнутыми бедрами и коленями на опорах (*что опять же совсем не обязательно, это исследование обычно проводится на обычных кушетках.).
В передний свод влагалища вводят чистый трансвагинальный зонд, помещенный в асептический чехол (презерватив), наполненный ультразвуковым гелем. Малый таз следует осматривать во всех плоскостях, плавно перемещая и вращая зонд внутри влагалища.
Технические характеристики ультразвуковых датчиков
При трансабдоминальном УЗИ частота датчика должна быть не менее 3,5 МГц; для трансвагинального УЗИ частота датчика должна быть не менее 5,0 МГц.
Конечные точки сканирования в первом триместре
- Установить наличие плодного яйца внутри матки.
- Визуализируйте эмбрион или плод.
- Оценить количество эмбрионов или плодов.
- Установить наличие или отсутствие эмбриональной или фетальной сердечной деятельности, только методом В-режима или М-режима до 10 недель + 0 дней; позже можно использовать импульсный или цветной допплер(*Можно то можно, вот только зачем?! Есть базовый радиологический принцип ALARA - доп. см Безопасна ли допплерограф... ).
- Оценить гестационный возраст одним из двух способов.
Средний диаметр плодного яйца(СДПЯ) можно измерить в период от 5–6 до 11 недель, но это целесообразно только в том случае, если невозможно оценить эмбрион. Гестационный мешок (плодное яйцо) можно визуализировать с 6-й недели менструального цикла с помощью трансабдоминального УЗИ и с 5-й недели с помощью трансвагинального УЗИ. Предполагается, что СДПЯ измеряется по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, рассчитанному путем сложения трех ортогональных внутренних размеров хориальной полости (передне-задний, продольный и поперечный) и деления на 3, исключая в измерениях захвата окружающего плодное яйцо эхогенного ободка ткани.
Гестационный возраст(срок беременности) можно рассчитать по среднему диаметру плодного яйца(СДПЯ) по формуле:
Срок беременности = СДПЯ + 30
где срок беременности измеряется в днях, а СДПЯ в миллиметрах.
Размер эмбриона или плода можно оценить по КТР или БПР. КТР можно измерить с помощью трансвагинального УЗИ, когда размер эмбриона достигает 2–5 мм (менструальный возраст (*срок беременности от последней менструации) 5–6 недель), и с помощью трансабдоминального УЗИ — 5–10 мм (6–7 недель(*беременности)). Обычное измерение КТР представляет собой максимальную длину эмбриона или плода по прямой линии, полученную вдоль его продольной оси; эмбрион или плод не должны быть ни слишком согнуты (изогнуты), ни слишком вытянуты. Точность КТР для датирования беременности составляет ± 3–4 дня между 7 и 11 неделями.
Поскольку нормальный эмбрион имеет почти линейную скорость роста 1 мм/день, гестационный возраст а можно оценить с точностью ± 3 дня между 43 и 67 днями по формуле:
срок беременности = КТР + 42
где срок беременности измеряется в днях, а КТР в миллиметрах.
Ближе к концу первого триместра быстрое развитие плода и изменение положения при сгибании и разгибании ограничивают точность определения КТР, и измерение БПР головы становится предпочтительным биометрическим параметром для расчета гестационного возраста. Точность измерения БПР между 12 и 16 неделями беременности составляет ± 3–4 дня. Диаметр должен быть измерен в поперечном срезе головки плода на уровне таламуса, положение калиперов зависит от используемой эталонной кривой (*Подразумеваются графики или таблицы с нормативами, данные которых могли быть получены с определенными особенностями измерения БПР).
- Оценить морфологию матки и придатков.
- Оцените хорионичность и амнионичность при многоплодной беременности.
Первым ультразвуковым признаком, указывающим на раннюю беременность, является визуализация плодного яйца. При трансабдоминальном УЗИ можно визуализировать плодное яйцо уже на 5-й неделе беременности; при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо видно при среднем диаметре плодного яйца 2–3 мм, в сроке гестации чуть более 4 нед. Плодное яйцо выглядит как небольшое круглое скопление жидкости, полностью окруженное эхогенным ободком ткани, расположенное в латеральном положении в дне матки. Поскольку плодное яйцо имплантируется в децидуализованный эндометрий, можно визуализировать так называемый двойной децидуальный или интердецидуальный симптом в виде второго эхогенного кольца вокруг плодного яйца, вызванного децидуальной реакцией на имплантацию плодного яйца.
Желточный мешок является первой анатомической структурой, идентифицированной в гестационном мешке (плодном яйце). При трансвагинальном УЗИ его можно увидеть уже на 5 неделе беременности (СДПЯ 5 мм), тогда как при трансабдоминальном УЗИ желточный мешок должен быть виден к 7 неделе (СДПЯ 20 мм). Диаметр желточного мешка неуклонно увеличивается между 5 и 10 неделями гестационного возраста до максимального диаметра 5-7 мм, что соответствует КТР 30-45 мм. Желточный мешок имеет шаровидную форму, с хорошо выраженной эхогенной периферией и анэхогенным центром, располагается в полости хориона, вне амниотической оболочки.
Рекомендации по датированию беременности в первом триместре с помощью трансвагинального УЗИ
| Стадия развития | срок беременности (недели) |
| Плодное яйцо (без желточного мешка, эмбриона или сердцебиения) | 5,0 |
| Плодное яйцо и желточный мешок (без эмбриона и сердцебиения) | 5,5 |
| Плодное яйцо и желточный мешок (живой эмбрион слишком мал, чтобы его можно было измерить, КТР < 5 мм) | 6,0 |
| Эмбрион или плод с КТР >= 5 мм | определение по КТР (см. ниже) |
(*также см. калькулятор Срок беременности по УЗИ ... )
Часто виден желточный проток. Он соответствует омфаломезентериальному протоку, соединяющему эмбрион и желточный мешок; желточные сосуды можно обнаружить с помощью цветного допплера. К концу первого триместра желточный мешок уже не виден.
Плодные оболочки и амниотическая полость: на 6-й неделе беременности формируется амниотическая оболочка, плотно прилегающая к эмбриону, но обычно её не идентифицируют до 7-й недели, поскольку она очень тонкая. При трансвагинальном УЗИ выявляется тонкая амниотическая оболочка, окружающая эмбрион на 6-7 неделе, с КТР 7 мм. Амниотический мешок выглядит как круглая структура внутри целомической полости. Диаметр амниотического мешка увеличивается линейно с КТР. Поскольку амниотическая полость увеличивается быстрее, чем полость хориона, последняя облитерируется, когда амниотическая оболочка достигает хориона.
Аппозиция начинается в середине первого триместра, но часто не завершается до 12–16 недель гестационного возраста.
Плацента и пуповина: развитие плаценты начинается на 8-й неделе гестационного возраста. Эхогенное кольцо, окружающее мешок, становится асимметричным с фокальным периферическим утолщением наиболее глубоко погруженной части мешка. На 8 неделе беременности желточный и аллантоисный протоки видны как толстая структура, соединяющая эмбрион со стенкой плодного яйца. После образования амниотической оболочки желточный проток отделяется от формирующейся пуповины, которая затем удлиняется, и ее сосуды начинают закручиваться внутри вартонова студня.
Эмбрион и плод: на 5-й неделе беременности эмбриональный диск виден при трансвагинальном УЗИ в виде тонкой области очагового утолщения (длиной 1–2 мм) по периферии желточного мешка, когда СДПЯ составляет 5–12 мм. УЗИ в течение всего эмбрионального периода выявляет резкие изменения анатомических структур между 6 и 10 неделями, при этом КТР увеличивается на 1 мм/день. В 6 недель за счет вентральной складчатости его краниального и каудального концов форма эмбриона меняется с плоского диска на С-образную структуру. Быстро развивающийся мозг становится заметным, а размер головы составляет почти половину общей длины эмбриона, а хвостовой конец удлиняется и изгибается, образуя хвост. На этой стадии развивается амниотический мешок, а эмбрион и желточный мешок постепенно расходятся. Зачатки конечностей появляются в возрасте 7–8 недель и развиваются, выступая вентрально к 9 неделям. Туловище удлиняется и выпрямляется, а средняя кишка выпячивается в пуповину. В 10 недель (КТР 30–35 мм) у эмбриона уже видны руки и ноги, а хвост исчезает.
Связь между КТР и гестационным возрастом (сроком беременности)
| КТР (мм) | средний прогнозируемый срок беременности (недели) |
| 2 | 5,7 |
| 3 | 5,9 |
| 4 | 6,1 |
| 5 | 6,2–6,3 |
| 6 | 6,4–6,5 |
| 7 | 6,6–6,7 |
| 8 | 6,7–6,9 |
| 9 | 6,9–7,0 |
| 10 | 7,1–7,2 |
| 11 | 7,2–7,4 |
| 12 | 7,4–7,5 |
| 13 | 7,5–7,7 |
| 14 | 7,7–7,9 |
| 15 | 7,9–8,0 |
| 16 | 8,0–8,2 |
| 17 | 8,1–8,3 |
| 18 | 8,3–8,5 |
| 19 | 8,4–8,6 |
| 20 | 8,6–8,7 |
| 21 | 8,7–8,9 |
| 22 | 8,9–9,0 |
| 23 | 9,0–9,1 |
| 24 | 9,1–9,3 |
| 25 | 9,2–9,4 |
| 26 | 9,4–9,5 |
| 27 | 9,5–9,6 |
| 28 | 9,6–9,7 |
| 29 | 9,7–9,9 |
| 30 | 9,9–10,0 |
| 31 | 10,0–10,1 |
| 32 | 10,1–10,2 |
| 33 | 10,2–10,3 |
| 34 | 10,3–10,4 |
| 35 | 10,4–10,5 |
| 36 | 10,5–10,6 |
| 37 | 10,6–10,7 |
| 38 | 10,7–10,8 |
| 39 | 10,8–10,9 |
| 40 | 10,9–11,0 |
| 41 | 11,0–11,1 |
| 42 | 11,1–11,2 |
| 43 | 11,2–11,3 |
| 44 | 11,2–11,4 |
| 45 | 11,3–11,4 |
| 46 | 11,4–11,5 |
| 47 | 11,5–11,6 |
| 48 | 11,6–11,7 |
| 49 | 11,7–11,8 |
| 50 | 11,7–11,9 |
| 51 | 11,8–11,9 |
| 52 | 11,9–12,0 |
| 53 | 12,0–12,1 |
| 54 | 12,0–12,2 |
| 55 | 12,1–12,3 |
(*также см. калькулятор Срок беременности по УЗИ ... )
Грыжевое выпячивание средней кишки переходит в брюшную полость на 11-12 неделе беременности. Движения плода можно обнаружить с 7-й недели, они усложняются на 9-й неделе; сгибание и разгибание туловища и конечностей хорошо видны к 10–12 неделям.
В 10 недель (72 дня от последней менструации; 56 дней от зачатия *Это очень важно понимать, а именно то, что существует два варианта отсчета срока беременности с разницей примерно в 2 недели и эти варианты нужно учитывать при использовании тех или иных нормативных таблиц и руководств, т.к. по этой причине периодически может возникать путаница в установлении срока беременности, т.е. какой именно срок беременности: от первого дня последней менструации или от "зачатия" (т.е. дня овуляции - середина менструального цикла) был использован в той или иной таблице! См. GA :: Словарь - Для враче... ) эмбриогенез практически завершается, и эмбрион становится плодом.
Сердечная деятельность: Сердечные сокращения начинаются в 5 недель + 2 дня (37 дней от последней менструации), когда длина эмбриона составляет 1,6 мм. Сердцебиение можно обнаружить рутинно с помощью трансвагинального УЗИ в 6 недель (длина эмбриона 4–5 мм, СДПЯ 13–18 мм). При трансабдоминальном УЗИ сердечная деятельность становится очевидной к 7 неделе (КТР 8-10 мм, СДПЯ 25 мм). До 10 недель беременности частоту сердечных сокращений можно визуализировать в В-режиме и записывать в М-режиме; по соображениям безопасности не следует использовать импульсный или цветной допплер.
До 6 недель частота сердечных сокращений относительно низкая (100–115 ударов в минуту), хотя сообщалось о частоте 82 уд/мин в 5 недель и 96 уд/мин в 6 недель.
В дальнейшем она линейно увеличивается и к 8 нед составляет 144–170 уд/мин; в 9 недель ЧСС стабилизируется на уровне 137–150 уд/мин. Частота сердечных сокращений стабильна на ранних сроках беременности, но прогрессивно увеличивается с возрастом.
Эмбриональная анатомия: благодаря постоянным технологическим усовершенствованиям визуализация эмбриона вышла за рамки определения сердечной активности и измерения КТР. К 10 неделям беременности можно визуализировать череп, головной мозг, шею, туловище, сердце, мочевой пузырь, желудок и конечности плода, а выявить или исключить грубые аномалии плода можно в конце первого триместра (после 12 нед), преимущественно при трансвагинальном УЗИ. Окостенение черепа достоверно видно с 11 недель, а визуализация четырех камер сердца возможна с 10 недель.
Многоплодная беременность, определение зиготности и хорионичности: многоплодная беременность может быть результатом либо овуляции и последующего оплодотворения более чем одной яйцеклетки (с образованием полизиготных или неидентичных плодов), либо расщепления одной эмбриональной массы с образованием двух или более генетически идентичных плодов (монозиготных близнецов). При всех полизиготных многоплодных беременностях в каждой зиготе развиваются собственные амнион, хорион и плацента (полихориальная). При монозиготной беременности у близнецов может быть одна и та же плацента (монохориальная), амниотический мешок (моноамниотическая) или даже органы плода (сиамские близнецы). Когда происходит дробление эмбриона, на третий день после оплодотворения возникает сосудистое сообщение кровообращения в двух плацентах (монохориальное). Зиготность можно определить только с помощью анализа ДНК, а хорионичность можно определить с помощью УЗИ на основании количества плацент, особенностей оболочки между двумя амниотическими мешками и пола плодов (*Однако определение пола плода по УЗИ не всгеда бывает точным!).
С помощью трансвагинального УЗИ можно легко распознать многохориальную двойню, при которой каждый плод имеет свой амниотический мешок и желточный мешок, на 7–9 неделе беременности. Мембрана хориона толстая и эхогенная до 10–11 недель, а два желточных мешка всегда разделены мембраной. УЗИ основания межплодной оболочки позволяет надежно дифференцировать дихориальную и монохориальную беременность: у дихориальной двойни разделяющая оболочка состоит из центрального слоя хориальной ткани между двумя слоями амниона; у монохориальных двойни хорионический слой отсутствует. У дихориальной двойни между двумя плодными яйцами имеется толстая перегородка, которая у основания оболочки выглядит как треугольный выступ ткани, называемый лямбда-симптомом, которого нет у монохориальных близнецов. Лямбда-симптом хорошо заметен в конце первого триместра, но его становится все труднее идентифицировать по мере увеличения срока беременности.
Скрининг анеуплоидии в первом триместре
В 1995 г. было установлено, что около 75% плодов с анеуплоидией имеют большую ТВП, а 65–70% не имеют носовой кости между 11 и 13 неделями + 6 дней беременности (КТР 45–84 мм). ТВП плода в норме увеличивается с увеличением КТР. Технические причины для выбора 13 недель + 6 дней в качестве верхнего предела измерения ТВП плода заключаются в том, что частота аномального накопления жидкости у плодов с аномальным кариотипом максимальна до 14 недель, а показатель успешности измерения ТВП составляет 98–100% в 11–14 недель, падая до 90% после 14 недель из-за более частого вертикального положения плода. Верхний нормальный предел ТВП меняется в зависимости от гестационного возраста и КТР и никогда не превышает 2,5 мм.
Для компьютеризированного расчета риска аномалии ТВП выражается как отклонение от ожидаемой нормальной медианы для КТР.
Ультразвуковой аппарат должен иметь высокое разрешение, функцию видеопетли и калиперы, обеспечивающие измерения с точностью до одного десятичного знака. Трансабдоминальное УЗИ успешно примерно в 95% случаев. Надлежащая подготовка специалистов по УЗИ и соблюдение стандартной методики измерения ТВП являются важными предпосылками хорошей клинической практики и успеха программы скрининга.
Чтобы измерить ТВП:
- Следует получить срединный сагиттальный срез плода и измерить ТВП, когда плод находится в нейтральном положении и горизонтально на экране.
- В изображение должны быть включены только голова плода и верхняя часть грудной клетки.
- Увеличение должно быть настолько большим, насколько это возможно, чтобы легкое движение калиперов вызывало изменение измерения только на 0,1 мм.
- Следует измерить максимальную толщину подкожного просвета между кожей и мягкими тканями над шейным отделом позвоночника.
- Калипер должен располагаться на линиях, определяющих ТВП.
- Во время сканирования должно быть выполнено более одного измерения, максимальное из которых должно быть записано.
Носовую кость плода можно визуализировать на 11-14 неделе. Несколько исследований показали сильную связь между отсутствием носовой кости в конце первого триместра и трисомией 21, а также другими хромосомными аномалиями. Профиль плода можно исследовать более чем в 95% случаев в 11–14 недель. У плодов с нормальными хромосомами носовая кость отсутствует менее чем у 1% европеоидов и азиатов и примерно у 10% афро-карибов. Отсутствует в 65–70% случаев трисомии 21, более чем в 50% случаев трисомии 18 и в 30% случаев трисомии 13. При осмотре носовой кости:
- Изображение должно быть увеличено, чтобы были включены только головка плода и верхняя часть грудной клетки.
- Среднесагиттальный срез профиля плода должен быть получен с ультразвуковым датчиком, удерживаемым параллельно направлению носа.
- Изображение носа должно состоять из трех четких линий: верхняя линия представляет собой кожу, более толстая и более эхогенная линия представляет собой носовую кость, а третья линия, продолжающая кожу, но выше, представляет кончик носа.
(*Всё это выглядит анахронизмом с учетом современных возможностей НИПТ - cfDNA :: Словарь - Для вр... )
Из-за сложности развития в первом триместре часты осложнения.
Самопроизвольный выкидыш происходит примерно в 15% клинически диагностированных беременностей, но, по разным оценкам, частота невынашивания в два-три раза выше при очень ранних, часто нераспознанных беременностях. Вагинальное кровотечение или мажущие выделения возникают в 25% случаев беременности в первом триместре. Часто кровотечение слабое и самокупирующееся, а УЗИ обычно показывает нормальные результаты. Однако в случаях сильных болей, сокращений матки, сильного кровотечения или раскрытия шейки матки беременность, вероятно, прервется, и УЗИ покажет аномальные результаты.
Во многих случаях угрозы прерывания беременности в первом триместре, а также у бессимптомных женщин при ультразвуковом исследовании обнаруживают внутриматочные скопления крови.
На ранних сроках беременности генезом таких скоплений обычно является нормальная имплантация; позже это часто происходит из-за венозного кровотечения, связанного с отрывом плацентарного края или краевого синуса, со скоплением крови между хорионом и эндометрием. Обнаружение скопления внутриматочной жидкости возле плодного яйца связано с субхориальным кровоизлиянием. Эхогенность крови зависит от ее возраста и степени свертывания: недавние кровоизлияния в зависимости от локализации бывают гипо- или изоэхогенными.
Исход беременности при видимой внутриматочной гематоме зависит от локализации и размера гематомы. Прогноз ретроплацентарной (субхориальной) гематомы или прогрессивно увеличивающейся гематомы плохой, но доказательства сомнительны.
Несмотря на вагинальное кровотечение, у большинства женщин с внутриматочной гематомой беременность заканчивается благополучно.
Самопроизвольный аборт определяется как прерывание беременности до 20 полных недель беременности. Шестьдесят пять процентов самопроизвольных абортов происходят в течение первых 16 недель беременности. Рецидивирующий аборт определяется как три или более последовательных самопроизвольных аборта; его встречаемость составляет 0,4–0,8% всех беременностей.
В случаях угрозы прерывания беременности (вагинальное кровотечение при длинной закрытой шейке матки) ультразвуковое исследование дает информацию о течении беременности.
Термин «замершая беременность» не ясен, и термин «эмбриональная гибель» следует использовать при обнаружении неживого эмбриона, тогда как термин «пустое яйцо» следует использовать при обнаружении плодного яйца без видимого эмбриона(*анэмбриония). Другими состояниями, которые могут проявляться симптомами угрозы прерывания беременности, являются внематочная беременность и гестационная трофобластическая болезнь. Ультразвуковые данные у женщин с угрозой прерывания беременности имеют решающее значение как для диагностики, так и для лечения. Иногда для более точного диагноза необходимо интегрировать данные УЗИ с количеством сывороточного хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Термин «неполный аборт» используется, когда происходит частичное изгнание продуктов зачатия. УЗИ выявляет оставшиеся продукты зачатия, эндометриальную кровь и трофобластическую ткань без нормального плодного яйца. В случаях «полного аборта» с полным изгнанием продуктов зачатия на УЗИ определяется пустая матка с нормальным или слегка утолщенным эндометрием. По практическим причинам результаты УЗИ при диагностике аборта делятся на те, которые выявляют отсутствие внутриматочного плодного яйца(ПЯ), наличия ПЯ без видимого эмбриона или содержащего эмбрион.
Отсутствие внутриматочного ПЯ: при ультразвуковом исследовании, если матка выглядит нормальной или если эхо-сигналы эндометрия выглядят утолщенными без видимого ПЯ, дифференциальными диагнозами могут быть ранний самопроизвольный аборт, очень ранняя внутриматочная беременность или внематочная беременность. Анамнез женщины и количество ХГЧ часто могут прояснить данные УЗИ. При трансвагинальном УЗИ плодное яйцо обычно видно на 4-й неделе беременности, когда средний диаметр плодного яйца составляет 2–3 мм, а уровень ХГЧ 800–2600 МЕ/л; как при трансвагинальном, так и при трансабдоминальном УЗИ ПЯ должно быть обнаружено, когда его средний диаметр составляет 5 мм, что соответствует 5-недельному сроку беременности. Если концентрация ХГЧ менее 1000 МЕ/л, плодное яйцо трудно идентифицировать. В этих случаях целесообразно повторить измерение ХГЧ и УЗИ не менее чем через 48–72 ч. Если уровень ХГЧ более 2500 МЕ/л и внутри матки не видно плодного яйца, высока вероятность внематочной беременности.
Внутриматочное ПЯ без эмбриона или желточного мешка: в этой ситуации возможны три диагноза: нормальная ранняя маточная беременность, аномальная внутриматочная беременность или псевдоплодное яйцо при внематочной беременности. Теоретически внутриматочное ПЯ можно отличить от псевдо ПЯ, так как первое находится в децидуальной оболочке, а второе — в полости матки. На практике это различение часто затруднено, и необходимо сделать контрольное УЗИ, чтобы убедиться в последующем появлении желточного мешка или эмбриона. Критерии размера могут быть использованы для дифференциации нормального внутриматочного ПЯ от аномального. При трансабдоминальном УЗИ дискриминационные критерии размера, указывающие на аборт, включают: неспособность обнаружить двойной децидуальный симптом при СДПЯ >= 10 мм; неспособность обнаружить желточный мешок при СДПЯ >= 20 мм; и невозможность обнаружить эмбрион и его сердечную деятельность при СДПЯ >= 25 мм. При трансвагинальном УЗИ дискриминационными критериями размера являются: неспособность обнаружить желточный мешок при СДПЯ >= 8 мм; и невозможность обнаружить эмбрион и его сердечную деятельность при СДПЯ >= 20 мм. Нормальное ПЯ растет со скоростью 1,13 мм/день, в то время как аномальное, по разным оценкам, растет только со скоростью 0,70 мм/день. Если данные УЗИ противоречивы, обследование затруднено или оператор УЗИ неопытен, необходима осторожность, и контрольное УЗИ должно быть выполнено через соответствующий интервал, чтобы избежать риска прерывания нормальной внутриматочной беременности.
Внутриматочное ПЯ, содержащее эмбрион: эмбрион виден при трансабдоминальном УЗИ, но сердечная деятельность отсутствует, прогноз неблагоприятный.
Тем не менее, сердечная деятельность не обнаруживается у очень маленьких эмбрионов; Дискриминационный размер эмбриона для обнаружения сердцебиения с помощью трансабдоминального УЗИ составляет 10 мм. При трансвагинальном УЗИ дискриминационная величина КТР для визуализации сердцебиения составляет 5 мм. Если длина эмбриона(КТР) меньше дискриминационного размера, женщинам следует вести выжидательную тактику, а контрольное УЗИ следует проводить, когда ожидаемая величина КТР превышает дискриминационное значение. Когда значение КТР превышает дискриминационное значение и сердечная деятельность отсутствует, диагностируется нежизнеспособная беременность (замершая беременность или гибель эмбриона). Наблюдение за сердцебиением внутри эмбриона полезно для оценки его отношения к желточному мешку. На 6–7-й неделе беременности эмбрион и желточный мешок соприкасаются; они расходятся с 7 недель. Сердечная деятельность должна быть зарегистрирована на самой высокой частоте датчика, доступной в В-режиме реального времени или М-режиме; из соображений безопасности допплерографию следует избегать до 10 недель беременности. Нормальная частота сердечных сокращений должна быть > 100 ударов в минуту до 6 недель + 2 дня и > 120 ударов в минуту на более поздних сроках.
Внематочная беременность определяется как беременность, наступившая вне полости матки.
Частота внематочной беременности увеличивается (2% всех беременностей в первом триместре на сегодняшний день) при неуклонном увеличении факторов риска (воспалительные заболевания органов малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии) и улучшении диагностики. Внематочная беременность может возникнуть в 10% всех случаев искусственного зачатия. Она по-прежнему связана с высокой заболеваемостью и смертностью (6% всех смертей, связанных с беременностью). В большинстве случаев внематочная беременность имплантируется в фаллопиевы трубы (95–97%), хотя имплантация может происходить в яичнике (1–3%), брюшной полости (< 1%), шейке или роге матки (интерстициально) (< 1%).
Недавно были описаны внематочные беременности, имплантированные в рубец предыдущего кесарева сечения. Также может встречаться гетеротопическая беременность (одновременное возникновение двух и более мест имплантации), обычно проявляющаяся как сопутствующая маточная и внематочная беременности, в основном у женщин, перенесших вспомогательную репродукцию. Диагностика этой формы внематочной беременности затруднена и часто запаздывает. Раннее выявление внематочной беременности может привести к успешному медикаментозному лечению и профилактике материнской заболеваемости и смертности. Диагноз был основан на клиническом осмотре и физических симптомах разрыва маточных труб, в то время как в настоящее время можно диагностировать раннюю внематочную беременность до разрыва на основе серийных измерений ХГЧ, связанных с серийным УЗИ. При трансвагинальном УЗИ можно визуализировать плодное яйцо размером 2 мм с уровнем ХГЧ 1000 МЕ/л.
Диагностические признаки внематочной беременности могут быть прямыми или косвенными:
Прямой признак: визуализация эктопического ПЯ с желточным мешком или без него и эмбриона (выявляется в 9–64% случаев); Косвенные признаки: отсутствие визуализации внутриматочного ПЯ (пустой матки) при уровне ХГЧ выше дискриминационной зоны (1500–2000 МЕ/л); псевдо ПЯ внутри матки (выявляется в 10–20% случаев); сложная, с нечетким контуром экстраовариальное образование придатков (80%); трубное кольцо (анэхогенная структура внутри трубы, 68–78%); аномальное содержимое маточных труб (из-за сгустков [гематосальпинкс] и маточного материала); свободная жидкость в брюшной полости (дугласово пространство, малый таз или брюшная полость, 60%).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими патологическими состояниями маточных труб (гидросактосальпинкс), иногда связанными с внематочной беременностью, или с нормальными структурами, такими как лютеиновое тело или кишечник. Точность УЗИ для выявления внематочной беременности составляет около 80–85%, специфичность — 96%, частота ложноположительных результатов — 0,5–1%.
Гестационная трофобластическая болезнь
Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр состояний, включая пузырный занос, инвазивный занос и хорионкарциному. Кровотечение в первом триместре часто является наиболее частым клиническим проявлением этих заболеваний с чрезмерным, быстро растущим размером матки, превышающим нормальный размер для срока беременности. Другими клиническими признаками являются гиперемезис беременных или преэклампсия до 24 недель. Материнская кровь содержит чрезмерное количество ХГЧ из-за аномальной пролиферации трофобластической ткани.
Пузырный занос (молярная беременность)
Гидатиформный пузырный занос — это осложнение беременности, встречающееся в 1 из 1000–2000 беременностей. Описаны полные и частичные молярные беременности. Полный пузырный занос — наиболее распространенное трофобластическое заболевание, возникающее в результате оплодотворения яйцеклетки без активного ядра: все хромосомы, присутствующие в продукте зачатия, имеют отцовское происхождение (полный пузырный занос также известен как однородительская дисомия, с кариотипом 46,ХХ в 90% случаев). Однородительская дисомия вызывает раннюю эмбриональную гибель и пролиферацию трофобластической ткани с грубым патологическим появлением сложного мультикистозного образования, проявляющегося в виде снежной бури на самом старом ультразвуковом оборудовании. На современном ультразвуковом оборудовании эхокартина полного пузырного заноса представляет собой гетерогенное эхогенное эндометриальное образование с множественными кистами различного размера и некротически-геморрагическими участками. Допплеровское исследование выявляет повышенную васкуляризацию матки с высокими скоростями и низким индексом сопротивления в маточных артериях. В 50% случаев полного пузырного заноса в придатках присутствуют текалютеиновые кисты, возникающие в результате стимуляции яичников ХГЧ. На УЗИ текалютеиновые кисты выглядят как множественные, большие, двусторонние, многосегментированные кисты яичников, иногда геморрагические или сложные, описываемые как грозди винограда.
Частичные пузырные заносы возникают в результате оплодотворения нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами или диплоидной спермой, известной как диандрия (экстрагаплоидный набор от отца).
Аномальный кариотип – триплоидный (69,XXY) или тетраплоидный (92,XXXY). При частичном пузырном заносе триплоидия всегда отцовская. В случаях материнской триплоидии (дигинии, экстрагаплоидного набора от матери) возникают другие нарушения, такие как задержка внутриутробного развития или самопроизвольный аборт, при немолярной плаценте. При частичном пузырном заносе ультразвуковое сканирование показывает плодное яйцо, содержащее плод, и увеличенную плаценту с очагами множественных кист. Часто у плода, сосуществующего с пузырным заносом, обнаруживают задержку роста и врожденные аномалии.
Дифференциальный диагноз частичного пузырного заноса включает:
- многоплодная беременность с одним нормальным плодом и плацентой и сопутствующим полным пузырным заносом; в этом случае рост и анатомия плода в норме;
- гибель плода с гидропической дистрофией плаценты; ультразвуковая картина может быть идентична таковой при частичном пузырном заносе, и необходим гистологический диагноз;
- плацентарная псевдомолярная беременность, обусловленная мезенхимальной дисплазией с водянкой ворсинок, наблюдаемая при преэклампсии. Эта плацентарная патология редко встречается в первом триместре.
Инвазивная молярная беременность и хорионкарцинома
Инвазивный пузырный занос представляет собой глубокое разрастание в миометрий и за его пределы, иногда с проникновением в брюшину и параметрий. Эта опухоль локально инвазивна и редко метастазирует, в отличие от хорионкарциномы, которая обычно метастазирует обширно в легкие и органы малого таза. Из этих опухолей 50 % возникают в результате молярной беременности, 25 % — в результате аборта и 25 % — в результате нормально протекающей беременности. Диагноз ставится, когда уровень ХГЧ остается повышенным после аборта или родов. УЗИ может показать наличие образования в матке, похожего на полный пузырный занос, а иногда и трофобластическую инвазию в миометрий. Геморрагические участки часто присутствуют внутри ткани молярной беременности, придавая ей сложный вид, в основном при хорионкарциноме. Допплер показывает усиление кровотока в миометрии с аномальными сосудами и шунтами.
Компьютерная томография (КТ) полезна для обнаружения метастазов, а магнитно-резонансная томография (МРТ) демонстрирует инвазию в миометрий и влагалище.
Хотя многие врожденные аномалии не могут быть достоверно диагностированы до середины второго триместра, визуализация эмбриона улучшилась благодаря постоянному развитию технологий, и многие серьезные дефекты плода (такие как акрания или анэнцефалия, большое энцефалоцеле, голопрозэнцефалия, дефекты вентральной стенки, мегацистис и сиамские близнецы) могут быть обнаружены во второй половине первого триместра. К 10 неделям беременности можно визуализировать череп, головной мозг, туловище и конечности плода.
Для анэнцефалии характерно отсутствие свода черепа (акрания) с дистрофией мозговой ткани, выходящей в амниотическую жидкость: головка плода имеет неправильную форму, кости черепа не видны.
Гидранэнцефалия — летальное состояние, вызванное полной окклюзией внутренней сонной артерии и ее ветвей, приводящей к отсутствию полушарий головного мозга.
Это состояние на ранних сроках беременности проявляется в виде большой головы заполненной жидкостью (анэхогеной) внутричерепной полостью и без эхогенного сигнала по срединной линии. Тяжелые случаи вентрикуломегалии (гидроцефалии) могут быть диагностированы в течение первого триместра.
Большое менингоэнцефалоцеле обусловлено дефектом черепа, обычно в затылочной области, через который выпячивается внутричерепное содержимое. Через это отверстие выпячиваются либо мозговые оболочки (менингоцеле), либо и мозговые оболочки, и мозговая ткань (энцефалоцеле). Этот порок можно диагностировать на ранних сроках беременности, но до окостенения свода черепа диагностика затруднена.
При алобарной голопрозэнцефалии передний мозг не разделяется на два полушария головного мозга. Внутри головы имеется большое центральное кистозное пространство, серп и сосудистое сплетение отсутствуют. В 30% случаев это состояние связано с трисомией 13 или 18.
Кистозные гигромы представляют собой большие скопления жидкости позади или сбоку от головы, шеи и туловища плода, иногда связанные с генерализованной водянкой. Гигромы могут быть разделены перегородками или нет, а также могут иметь разный размер; они связаны в 70–90% случаев с синдромом Тернера и трисомией 13, 18 или 21.
Большие дефекты вентральной стенки, такие как омфалоцеле (экзомфалос) и гастрошизис, следует дифференцировать с физиологической кишечной грыжей, которая является нормальной находкой до 12-недельного срока беременности. До 12 недель, если образование, выступающее за пределы вентральной стенки, превышает 7 мм, следует заподозрить дефект вентральной стенки. При экзомфалосе выпяченное содержимое брюшной полости покрыто перитонеальной оболочкой и имеет ровный округлый контур. В 60% случаев экзомфалос связан с хромосомными аномалиями (преимущественно с трисомией 18). Гастрошизис возникает в результате дефекта, затрагивающего всю толщу брюшной стенки и обычно локализующегося справа от места прикрепления пуповины. При гастрошизисе выступающие петли тонкой кишки не покрыты оболочкой, контур очага неровный; прикрепление пуповины нормальное. Это состояние не связано с повышенным риском анеуплоидии.
Мегацистис диагностируют, когда длина мочевого пузыря плода превышает нормальное значение 6 мм на сроке беременности 11–14 недель. Мегацистис при продольном диаметре мочевого пузыря 7–15 мм в 20% случаев ассоциирован с трисомией 13 или 18. При длине мочевого пузыря более 15 мм частота хромосомных дефектов составляет всего 10%, но имеется сильная ассоциация с прогрессирующей обструктивной уропатией.
Сиамские близнецы являются осложнением моноамниотической монохориальной двойни и возникают из-за аномалии монозиготной двойни с неполным делением эмбриональной клеточной массы. Сиамские близнецы встречаются спорадически и редко (один на 30 000–100 000 живорождений). Однако они часты во внутриутробной жизни, поскольку это состояние связано с высокой частотой самопроизвольных абортов и мертворождений. На ранних сроках беременности бывает трудно отличить сиамских близнецов от двух отдельных, но близкорасположенных моноамниотических близнецов; к концу первого триместра по мере увеличения амниотической полости такая дифференциация становится возможной.
Пороки сердца можно обнаружить уже в первом триместре беременности благодаря улучшению разрешающей способности аппаратов УЗИ. Известно, что увеличенная ТВП связана со всеми видами поражений сердца, при этом распространенность больших пороков сердца составляет 1% при ТВП 2,5–3,4 мм и 30% при ТВП 6,5 мм и более. Для плодов с ТВП выше 99 центиля рекомендуется эхокардиография. Эхокардиография, будь то в первом триместре или позже, должна быть сделана экспертом, прошедшим специальную подготовку.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора
