23.05.2020

Возможности УЗИ при острых состояниях в течение первого триместра беременности

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: КТР, Последние публикации, акушерство, беременность первый триместр, дайджест, желточный мешок, новости

Содержание:

По данным публикации в журнале Ультрасонография (Ultrasonography) за октябрь 2019 - Role of ultrasound in the evaluation of first-trimester pregnancies in the acute setting / Роль ультразвука в оценке беременности в первом триместре в острых условиях - внешняя ссылка

Хронология эхокартины в первом триместре беременности

Плодное яйцо

Традиционно, гестационный возраст(срок беременности) первоначально рассчитывается с первого дня последнего менструального цикла. Овуляция обычно происходит в середине цикла, примерно на 14-й день менструального цикла, в который с наибольшей вероятностью происходит оплодотворение (зачатие). Таким образом, ко времени первого пропущенного менструального цикла происходит оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки. В течение первых 3 недель после зачатия развивающееся плодное яйцо (гестационный мешок) находится ниже предела обнаружения/визуализации ТВУЗИ(трансвагинального УЗИ). Скорость роста гестационного мешка составляет приблизительно 1,1 мм/день, и гестационный мешок впервые становится видимым на ТВУЗИ примерно в 4,5-5 недель гестационного возраста, проявляясь в виде круглой анэхогенной структуры, расположенной эксцентрично в пределах эхогенной децидуальной оболочки.

Симптом двойного(децидуального) мешка

После появления гестационного мешка развиваются два концентрических эхогенных кольца, окружающих центральную анэхогенную структуру: внешнее кольцо представлено париетальной децидуальной оболочкой, а внутреннее - капсулярной децидуальной оболочкой и хорионом. Эта структура известна под названием симптом двойного децидуального мешка(СДДМ), и является явным признаком маточной беременности (МБ). Хотя наличие СДДМ подтверждает МБ, его отсутствие её не исключает. Кроме того, СДДМ не всегда удается визуализировать на УЗИ. По этой причине вероятность плодного яйца следует рассматривать при визуализации любого круглого или яйцевидного жидкостного включения в эндометрии. Размер гестационного мешка измеряется в 3-х измерениях, а средний диаметр плодного яйца (СДПЯ) используется для оценки срока беременности на ранних её сроках.

Желточный мешок

Примерно через 5,5 недель беременности начинает визуализироваться развивающийся желточный мешок. Первоначально в виде двух эхогенных параллельных линий на периферии гестационного мешка. Желточный мешок приобретает свой типичный круглый вид к концу 5,5 недель.

Эмбрион

Эмбрион (иногда называемый полюсом плода(фетальным полюсом) на ранней стадии) становится видимым через 6 недель беременности как эхогенная линейная или овальная структура, примыкающая к желточному мешку, первоначально его длина составляет 1-2 мм. В этот момент СДПЯ составляет приблизительно 10 мм. Копчико-теменной размер (КТР) - это дистанция между краниальным и каудальным концами зародыша - является наиболее точным показателем гестационного возраста в первом триместре. КТР постепенно увеличивается, достигая 10 мм через 7,0 недель. Отсутствие видимого зародыша на ТВУЗИ, когда СДПЯ достигает не менее 25 мм, является диагностическим признаком невынашивания беременности. В то время как полюс плода визуализируется, как аморфная структура, некоторые анатомические структуры плода начинают визуализироваться в течение первого триместра. Позвоночник появляется через 7-8 недель, а задний мозг (ромбэнцефалон) - через 8-10 недель.

Амниотическая мембрана

Амниотическая мембрана становится видимой примерно через 7 недель, и КТР приближается к диаметру амниотического мешка между 6,5 и 10 неделями беременности. После того, как плод примерно через 10 недель начинает выработку мочи, происходит непропорциональное увеличение амниотического мешка относительно полости хориона. Амнион и хорион сливаются после первого триместра в 14-16 недель беременности.

Сердечная деятельность

Сердечная деятельность наблюдается уже на шестой неделе беременности, когда эмбрион имеет размер 1-2 мм. В соответствии с текущими рекомендациями Общества рентгенологов в области ультразвука (SRU) установлено ограничение КТР в 7 мм, выше которого следует четко визуализировать сердечную деятельность плода. Отсутствие детектируемого сердцебиения, при длине эмбриона более 7 мм, является диагностическим признаком невынашивания беременности. Частота сердечных сокращений(ЧСС) плода постепенно увеличивается с гестационным возрастом с примерно 110 ударов в минуту через 6,2 недель до примерно 159 ударов в минуту при 7,6-8,0 недель. Медленные эмбриональные сердечные сокращения связаны с худшим краткосрочным прогнозом, так ЧСС плода менее 100 ударов в минуту до 6,3 недель или ниже 120 ударов в минуту через 6,3-7,0 недель связана с повышенной частотой гибели эмбриона. Общий прогноз улучшается с увеличением частоты сердечных сокращений.

Аномалии первого триместра

ТВУЗИ в первом триместре обычно выполняется у пациенток с болями в области малого таза / брюшной полости или вагинальным кровотечением. Как только беременность установлена с помощью анализов мочи или крови на бета-ХГЧ, задача ТВУЗИ при оценке этих пациенток становится многофакторной: (1) для определения наличия и количества МБ, (2) для определения жизнеспособности МБ, (3) для определения стадии самопроизвольного аборта в случае нежизнеспособной беременности и (4) для определения вероятной причины не визуализации МБ при ТВУЗИ.

Подтверждение МБ

Эксцентрически расположенное анэхогенное включение в эндометрии пациентки с повышенными уровнями бета-ХГЧ в сыворотке крови представляет собой МБ в 99,5% случаев. Наличие двух или более гестационных мешков(плодных яиц), окруженных густым эхогенным хорионом, или с эхокартиной межблизнецовой мембраны и симптома «двойного пика»(«twin-peak sign») подтверждает многоплодную беременность.

Оценка жизнеспособности

Как только МБ идентифицирована, жизнеспособность и наличие или отсутствие аномальных признаков должны быть оценены. Сроки визуализации гестационного, желточного мешка и эмбриона на 5, 5.5 и 6 неделях соответственно точны и последовательны. Отклонения от нормального хронологического внешнего вида этих структур весьма подозрительно на невынашивание беременности. SRU представило конкретные рекомендации по диагностике невынашивания беременности, основанные на определенных характеристиках: а именно: (1) значении КТР, при котором должна идентифицироваться частота сердечных сокращений эмбриона (7 мм), (2) значении СДПЯ, при котором должен идентифицироваться эмбрион (25 мм) и (3) отсутствии эмбриона в двух последовательных ультразвуковых исследованиях, разделенных фиксированным интервалом времени. Кроме того, другие данные, в том числе симптом пустого амниона, желточный мешок размером более 7 мм и непропорционально маленький гестационный мешок, крайне подозрительны на невынашивание беременности. Посредством этих руководящих принципов SRU стремится достичь 100%-ной специфичности при определении невынашивания беременности для приверженности принципу primum non nocere(*лат. прежде всего не навреди), с учетом катастрофичности исхода потенциально нормальной беременности после лечения неправильно диагностированного невынашивания беременности.

Субхориальная гематома

Субхориальная(ретрохориальная) гематома (СХГ) является относительно распространенным явлением в первом триместре и, как сообщается, встречается в 18%-22% МБ у пациенток с вагинальным кровотечением. При ТВУЗИ СХГ визуализируется в виде серповидного гетерогенного аваскулярного включения между гестационным мешком и базальной децидуальной оболочкой. Большие СХГ связаны с повышенным риском потери беременности, особенно если гематома превышает две трети окружности хориона.

Самопроизвольный аборт

Самопроизвольный аборт или выкидыш клинически определяются как потеря беременности до 20-й недели беременности или изгнание плода весом менее 500 г. Существуют различные стадии самопроизвольного аборта. Угроза прерывания беременности относится к клиническому сценарию, при котором у пациентки появляются вагинальные выделения/кровотечение и спазмы/сокращения с закрытым цервикальным зевом. Сама беременность может казаться нормальной или может демонстрировать аномальные признаки. Плохие прогностические показатели включают аномальную морфологию (например, маленький или неровный гестационный мешок), брадикардию плода или большую СХГ. Неизбежный аборт связан с похожей клинической ситуацией с вагинальным кровотечением и спазмами в животе, но с открытым цервикальным зевом на ТВУЗИ. Структуры плодного яйца могут быть нормально или ненормально расположены внутри матки или могут выступать в шейку матки. Неполный аборт - это термин, который используется, когда структуры плодного яйца остаются в матке после прерывания беременности. Это часто проявляется в виде неоднородного включения/образования внутри матки. Хотя такие включения часто аваскулярны, наличие кровотока позволяет диагностировать остастки плодного яйца. Завершенный аборт - это прекращение влагалищного кровотечения после прерывания беременности без остатков плодного яйца. Пропущенный аборт - это нежизнеспособная беременность с закрытой шейкой матки и отсутствием клинических симптомов выкидыша.

Беременность в неизвестном месте и внематочная беременность

У значительного числа пациенток, обследованных в отделении неотложной помощи во время очень ранней беременности, местоположение гестационного мешка было неубедительным. Невизуализация гестационного мешка на ТВУЗИ у пациентки с положительным тестом на беременность может отражать один из трех сценариев: (1) менее 5 недель беременности, (2) внематочная беременность или (3) завершенный аборт.

Технишену/радиологу необходимо тщательно исследовать придатки и другие места в малом тазе на предмет любых образований, включений и т.д., с целью исключить внематочную беременность. Поскольку распространенность внематочной беременности составляет 1,4%, и на неё приходится 25% всех случаев материнской смертности, у врачей должна быть высокая степень подозрения в отношении этого диагноза. Хотя подавляющее большинство внематочных беременностей происходит в маточных трубах, также может иметь место имплантация беременностей в других местах, включая шейку матки, рубец от кесарева сечения, рог матки и другие негинекологически области брюшной полости и малого таза. В тех случаях, когда МБ не выявлена и нет эхографических данных за внематочную беременность, обычно рекомендуется последующее наблюдение за уровнями бета-ХГЧ с повторным ТВУЗИ.

Гестационная Трофобластическая Болезнь

Это широкий термин, который охватывает как доброкачественные образования, такие как частичная и полная молярная беременности, гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН), так и злокачественные диагнозы, такие как инвазивная молярная беременность, хориокарцинома и трофобластические опухоли эпителиоидного и плацентарного ложа. В результате диспермического оплодотворения яйцеклетки у беременных часто возникает вагинальное кровотечение. При ТВУЗИ в первом триместре полость эндометрия будет содержать эхогенное солидное образование, обычно с многочисленными кистозными пространствами, которые представляют собой отечные ворсинки и трофобластическую гиперплазию. Тщательное изучение образования важно для дифференцирования полной (без частей плода), частичной молярной беременности (с некоторыми частями плода) и ГТН (с инвазией в миометрий).

Заключение

Диагностические возможности оценки беременных с болью и кровотечением широки. ТВУЗИ имеет первостепенное значение в качестве диагностического инструмента для этих пациенток. При использовании в сочетании с клиническими данными и уровнями бета-ХГЧ в сыворотке оно может предоставлять диагностическую и прогностическую информацию клиницистам в отношении подтверждения и жизнеспособности беременности, а также оперативную информацию об опасных для жизни состояниях, таких как внематочная беременность.

*Также см. Срок беременности по УЗИ ... и Расчетный вес плода :: Ка...

*Также см. подобный материал - Консенсусные рекомендации...

*Также в публикации представлены снимки УЗИ.

*комментарии редактора