Глава 2.2.5. Акушерство. Шейка матки

Содержание:

• Показания
• Подготовка
• Методы обследования
• Норма
• Патология
• Риск преждевременных родов и пациенты с преждевременными родами
• Наблюдение после серкляжа шейки матки
• Прогнозирование успеха индукции родов и способа родоразрешения

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

    Основной целью ультразвукового исследования шейки матки является выявление женщин с риском преждевременных родов. Его также можно использовать перед медикаментозной индукцией родов при клиническом обследовании для оценки вероятности успешной индукции. Исследование с помощью трансвагинального УЗИ связи между местом прикрепления плаценты и внутренним зевом матки рекомендуется во всех случаях предлежания плаценты или низкого расположения плаценты, подозреваемого при трансабдоминальном УЗИ. Для дифференциальной диагностики полного предлежания плаценты, неполного предлежания плаценты и низколежащей плаценты рекомендуется проводить трансвагинальное УЗИ шейки матки и ее отношения к нижнему краю плаценты на сроке беременности 32–37 недель во всех случаях, подозревавшихся ранее. При возникновении кровотечения трансвагинальное УЗИ можно использовать на любом сроке беременности, однако диагноз должен быть подтвержден через 32 недели.

Показания

    Оценка состояния шейки матки показана женщинам с риском преждевременных родов на основании предыдущего анамнеза, женщинам с симптомами преждевременных родов и с целью наблюдению за женщинами после наложения цервикального серкляжа. Оценка не показана для групп населения с низким риском, то есть при скрининге для прогнозирования преждевременных родов. Значение ультразвукового исследования шейки матки для прогнозирования успеха индукции родов и способа родоразрешения все еще изучается.

Подготовка

    Для трансабдоминального УЗИ женщина должна иметь полный мочевой пузырь. Для наполнения мочевого пузыря женщине следует за 0,5–1 ч до процедуры выпить 1 л (четыре стакана) воды.

    Если она не может пить, мочевой пузырь можно наполнить физиологическим раствором через катетер Фолея. При трансвагинальном или трансперинеальном УЗИ женщина должна опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.

    При трансабдоминальном, трансперинеальном (транслабиальном) или трансвагинальном УЗИ женщина должна лежать на диагностической кушетке на спине, с вытянутыми или согнутыми ногами.

    При трансабдоминальном УЗИ на кожу женщины наносят ультразвуковой гель и с помощью ультразвукового датчика исследуют малый таз и нижнюю часть живота в горизонтальной (поперечной), вертикальной (сагиттальной) и косой плоскостях сканирования. К сожалению, этот метод недостаточно надежен, поскольку наполнение мочевого пузыря часто удлиняет шейку матки и маскирует воронку внутреннего зева; части плода могут закрывать шейку матки, особенно после 20 недель; а расстояние между датчиком и шейкой матки ухудшает качество изображения.

    При трансперинеальном (транслабиальном) УЗИ датчик в перчатке в сагиттальной ориентации располагают на промежности, у входа во влагалище между большими половыми губами, ориентируя в направлении влагалища для визуализации шейки матки. Этот метод хорошо воспринимается большинством женщин, поскольку датчик не входит во влагалище, избегая давления на шейку матки; однако этот метод сложнее, чем трансвагинальное УЗИ, а газ в прямой кишке может препятствовать удовлетворительной визуализации шейки матки.

    При трансвагинальном УЗИ чистый трансвагинальный датчик, помещенный в асептический чехол (презерватив), наполненный ультразвуковым гелем, вводится в передний свод влагалища. Зонд располагается близко к шейке матки, что исключает затруднение визуализации по причине акустических теней от газа в кишечнике. Этот метод стал предпочтительным методом оценки шейки матки во всех клинических условиях. Рекомендации по проведению трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки следующие:

    - получите сагиттальную продольную проекцию эндоцервикального канала по всей его длине;

    - вынимайте датчик до тех пор, пока изображение не станет размытым, затем слегка верните его обратно ровно настолько, чтобы восстановить четкое изображение, избегая чрезмерного давления, которое может привести к удлинению шейки матки;

    - увеличьте изображение так, чтобы шейка матки занимала две трети экрана, при этом было хорошо видно как наружный, так и внутренний зев;

    - измерьте длину шейки матки от внутреннего до наружного зева вдоль эндоцервикального канала (проведите не менее трех измерений и запишите самое короткое, лучшее измерение в миллиметрах);

    - приложите трансфундальное давление на 15 сек. и снова зафиксируйте длину шейки матки;

    - опишите наличие воронки (открытия) внутреннего зева и шейки матки и измерьте её длину и ширину.

Норма

    Было доказано, что трансвагинальное УЗИ превосходит ручное обследование при оценке шейки матки. Были оценены различные параметры шейки матки, но длина шейки матки, измеренная от внутреннего зева до наружного вдоль эндоцервикального канала, является наиболее воспроизводимым и надежным измерением. Если цервикальный канал изогнут, длину шейки матки можно измерить по прямой линии между внутренним и наружным зевом или как сумму двух прямых линий, следующих по кривой.

    Нормальная длина шейки матки составляет 25–50 мм на сроке беременности 14–30 недель при одноплодной беременности. Длина шейки матки > 25–30 мм является обнадеживающим фактом. После 30 недель беременности шейка матки постепенно укорачивается, готовясь к скорым родам, так что длина 15–24 мм может быть физиологической у бессимптомных женщин. При нормальной беременности внутренний зев плоский, канал шейки матки и внутренний зев закрыты, и единственным измерением, которое необходимо сделать, является длина шейки матки. Длина может динамически меняться в течение 5-10-минутного обследования, а в некоторых случаях может появиться и исчезнуть воронка верхнего цервикального канала. Это происходит у женщин, испытывающих схватки, и, аналогичным образом, шейка матки может укорачиваться в ответ на трансфундальное давление при нормальной шейке матки.

    При многоплодной беременности длина шейки матки, измеренная на сроке 14–19 недель, аналогична длине шейки матки при одноплодной беременности, но при многоплодной беременности шейка матки постепенно становится значительно короче, начиная с гестационного возраста 20 недель.

Патология

Риск преждевременных родов и пациенты с преждевременными родами

    Изменения в шейке матки, которые приводят к преждевременным или досрочным родам, наблюдаемые при трансвагинальном УЗИ, включают: начальное открытие внутреннего зева шейки матки; прогрессирующее укорочение и расширение шейки матки по ходу эндоцервикального канала (от внутреннего зева к наружному); и открытие наружного зева. Короткая длина шейки матки (<25 мм) является лучшим предиктором преждевременных родов на сроке 16–24 недель: чем короче длина шейки матки, тем выше риск преждевременных родов. У женщин группы высокого риска преждевременных родов после обнаружения короткой шейки матки (< 10 мм) часто предшествует преждевременный разрыв околоплодных вод. При возникновении воронки внутренний зев и открытая часть цервикального канала имеют треугольную форму, а общая длина шейки матки представляет собой сумму длины воронки (открытой части шейки матки) и функциональной длины шейки матки (закрытой части эндоцервикального канала). Также возможно измерить диаметр внутреннего зева (ширину воронки).

    После измерения шейки матки < 25 мм до 24 недель беременности с помощью трансвагинального УЗИ рекомендуется наложение цервикального серкляжа у женщин с одноплодной беременностью и предшествующими преждевременными родами. Чувствительность таких измерений для прогнозирования преждевременных родов при одноплодной беременности высокого риска часто составляет > 60%. К сожалению, чувствительность прогнозирования преждевременных родов у женщин из группы низкого риска низкая для одноплодной беременности (<40%), двойни (30%) и тройни (10%). Учитывая эти данные, рутинный скрининг длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ не рекомендуется всем беременным женщинам.

Наблюдение после серкляжа шейки матки

    Трансвагинальное УЗИ шейки матки оценивалась у женщин с наличием серкляжа (на что указывают анамнез, физикальное обследование или УЗИ). Оценка длины шейки матки до и после серкляжа показала, что она обычно увеличивается после серкляжа и что это увеличение связано с более высокой частотой родов в срок. У женщин с серкляжем лучшими показателями преждевременных родов являются длина шейки матки <25 мм и длина верхней части шейки матки (закрытая часть шейки матки над серкляжем) <10 мм.

    Для выявления смещения серкляжа можно использовать трансабдоминальное или трансвагинальное ультразвуковое исследование или физикальное (мануальное, пальцевое) обследование.

Прогнозирование успеха индукции родов и способа родоразрешения

    Некоторые исследования показывают, что длина шейки матки, измеренная с помощью трансвагинального УЗИ на сроке 37 недель, коррелирует со средним сроком беременности на момент родов: 38 недель для женщин с длиной шейки матки 10 мм на 37 неделе, 41 неделя для женщин с длиной шейки матки 35 мм и > 41 недели, если длина шейки матки > 40 мм. Короткая длина шейки матки связана с короткой продолжительностью родов и более высокой частотой вагинальных родов по сравнению с шейкой матки размером > 26–30 мм в начале родов. Кесарево сечение было зарегистрировано только у 4% женщин при самопроизвольных родах с длиной шейки матки <20 мм и у 12% женщин с длиной шейки матки >40 мм. Параметр шкалы Бишопа был менее чувствительным, чем трансвагинальное ультразвуковое исследование, для оценки необходимости внутрицервикального введения простагландинов перед индукцией родов окситоцином.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы.

    *комментарии редактора