К вопросу о дифференциальном диагнозе образований селезенки
Метки: Последние публикации, УЗИ селезенки, дайджест, новости, онкология
Содержание:
- Нормальное УЗИ селезенки
- Нормальные варианты и врожденные аномалии селезенки
- Добавочная селезенка
- Блуждающая селезёнка
- Инфекции и абсцессы селезенки
- Бактериальные инфекции
- Грибковая инфекция
- Туберкулез селезенки
- Паразитарные инфекции и инвазии
- Доброкачественные новообразования
- Гемангиома
- Гамартома
- Лимфангиома
- Склерозирующая ангиоматоидная узловая трансформация
- Злокачественные новообразования
- Лимфома
- Метастазы
- Ангиосаркома
- Неопухолевые поражения
- Спленомегалия
- Кисты селезенки
- Инфаркт селезенки
- Тела Гамна-Ганди
- Пелиоз
- Заключение
По данным публикации в журнале Ультрасонография (Ultrasonography) за апрель 2022: Ultrasonographic atlas of splenic lesions / Ультразвуковой атлас образований селезенки - внешняя ссылка
Селезенке, которую иногда называют «забытым органом» брюшной полости, уделялось меньше внимания, чем другим паренхиматозным органам брюшной полости, поскольку заболевания селезенки встречаются реже и часто клинически бессимптомны. Однако с увеличением частоты визуализации и достижений в технологии визуализации обнаруживается больше случайных образований селезенки, и последующие требования к дифференциальной диагностике растут.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) все чаще используется в клинической практике из-за ее сильных сторон, к которым относятся доступность, низкая стоимость, достижения в технологии визуализации и отсутствие радиационной опасности. Таким образом, УЗИ широко используется и часто выбирается в качестве первого метода визуализации для получения большинства изображений брюшной полости, как для общего обследования брюшной полости, так и для пациентов с подозрением на заболевания селезенки.
Селезенка расположена в левом верхнем квадранте живота, сзади и сбоку от желудка. При УЗИ селезенка исследуется в нескольких положениях, в том числе в положении на спине, в положении лежа на правом боку и на животе, в подреберной или косой межреберной плоскости с использованием конвексного датчика 3–5 МГц.
Нормальная селезенка имеет однородную эхоструктуру, подобную или немного более гиперэхогенную, чем печень или почечная паренхима. Она имеет серповидную форму с гладкой внешней выпуклостью и бугристым внутренним краем.
Как правило, верхняя граница нормального размера селезенки составляет 11-12 см в длину и 7 см в ширину, при этом спленомегалия определяется как длина, превышающая 11-12 см в длину; однако этот порог может варьироваться в зависимости от возраста, пола и размера тела пациента.
Нормальные варианты и врожденные аномалии селезенки
Добавочная селезенка, возникающая в результате неспособности слияния эмбриональной закладки селезенки и чрезмерной дольчатости, разделяющей ткань селезенки, является нормальным вариантом, наблюдаемым у 10–30% людей. Обычно ее обнаруживают около ворот или связок селезенки, хвоста поджелудочной железы или иногда в паренхиме поджелудочной железы. При УЗИ выявляют небольшое (1-3 см) обособленное, образование округлой или овальной формы с четким контуром, с эхогенностью, идентичной эхогенности селезенки.
Интрапанкреатическая добавочная селезенка (IPAS) может имитировать новообразования поджелудочной железы, но не требует дальнейшего лечения. Поэтому необходима неинвазивная визуализирующая диагностика. Ключевым УЗ-признаком IPAS является эхогенность, идентичная эхогенности селезенки. IPAS обычно окружена высокоамплитудным интерфейсом, представляющим собой фиброзную капсулу.
Блуждающей селезенкой считается селезенка, которая мигрирует из своего обычно фиксированного заднебокового положения в левой верхней части живота. Это состояние может быть как врожденным, так и приобретенным, и в нем отсутствует нормальная фиксация селезенки желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связками. УЗИ является ценным методом диагностики блуждающей селезенки, расположенной в эктопических участках, и оценки осложнений, включая перекрут и инфаркт. При осложнении перекрутом характерными находками являются аномально расположенная гипоэхогенная селезенка с перекрученной сосудистой ножкой и сниженная или отсутствующая перфузия при цветной допплерографии. В частности, УЗИ в режиме реального времени полезно для выявления гипермобильности селезенки и аномалий сосудистой ножки.
Абсцессы селезенки, вызванные бактериальными инфекциями, в основном возникают путем гематогенного распространения (75%), проникающих травм (15%) и инфаркта селезенки. Пиогенные абсцессы селезенки проявляются в виде одиночных или множественных округлых или овальных гипоэхогенных или анэхогенных кистозных образований с нечетким контуром и переменным задним акустическим усилением на УЗИ в зависимости от степени некроза, а также отсутствием внутренней васкуляризации при цветном допплеровском УЗИ. Если абсцесс содержит внутренние пузырьки воздуха, могут быть видны гиперэхогенные очаги с затемнением.
Грибковые абсцессы селезенки обычно возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом с нейтропенией, чаще всего они вызываны Candida, Aspergillus и Cryptococcus. Грибковые поражения проявляются гипоэхогенными множественными микроабсцессами (чаще всего 5–10 мм и почти всегда <20 мм). Характерно, что кандидозные инфекции демонстрируют картину по типу «яблочка» или «колеса в колесе», что вызвано визуализацией слоев некроза, воспаления и фиброза.
Микобактериальное поражение селезенки может развиться при диссеминированном милиарном туберкулезе (ТБ). Результаты УЗИ включают множественные гипоэхогенные узелки, абсцессы и спленомегалию. Дополнительные признаки, такие как увеличенные и конгломерированные лимфатические узлы, утолщение стенки кишечника и асцит, наблюдаемые при абдоминальном туберкулезе, могут быть также полезными.
Паразитарные инфекции и инвазии
Большинство паразитарных поражений селезенки представляют собой эхинококковые кисты, вызванные Echinococcus granulosus. Результаты УЗИ зависят от стадии кисты и связанных с ней осложнений. Могут наблюдаться анэхогенные заполненные жидкостью кисты с различными внутренними эхогенными материалами, представляющими собой внутрикистозную взвесь, эхинококковый песок, воспаление или патогномоничные признаки, такие как признак «водяной лилии» спавшихся плавающих мембран, а также множественные мелкие периферические дочерние кисты. Кроме того, в эндемичных районах сообщалось о селезеночном парагонимозе; это состояние проявляется в виде образования селезенки, состоящего из скоплений небольших анэхогенных кист.
Доброкачественные новообразования
Гемангиома — наиболее распространенное доброкачественное новообразование селезенки; в основном протекает бессимптомно и обычно обнаруживается случайно. Небольшие гемангиомы селезенки, которые встречаются чаще, выглядят как дискретные эхогенные поражения, подобные таковым в печени. Большие гемангиомы иногда вызывают такие симптомы, как боль в животе, пальпируемое образование, спонтанное кровотечение при разрыве или синдром Казабаха-Мерритта, который включает триаду: анемию, тромбоцитопению и коагулопатию. Более крупные образования могут проявляться в виде сложных солидных и кистозных образований из-за инфаркта, тромбоза, кровоизлияния или фиброза, а также с акустической тенью из-за кальцификации. На цветном допплеровском УЗИ может быть внутриочаговая или периферическая васкуляризация или отсутствие кровотока.
Гамартома селезенки — это редкая доброкачественная опухоль, известная как «селезенка в селезенке», состоящая из деформированной нормальной ткани селезенки, вызванной посттравматическим рубцом, узловой гиперплазией или гиперпластическими узлами. Обычно на УЗИ она выглядит как одиночный однородный изоэхогенный или гиперэхогенный узел или образование с четким контуром. Характерная гиперваскуляризация красной пульпы гамартомы отражается в виде гиперваскулярного рисунка при цветном доплеровском УЗИ.
Лимфангиома — доброкачественная медленно растущая врожденная опухоль, обычно встречающаяся в детском возрасте. УЗИ выгодно для оценки содержимого и формы кистозных поражений, при которых лимфангиома селезенки выглядит как тонкостенное многокамерное кистозное образование с четким контуром, расположенное в субкапсулярной области селезенки, и может содержать внутриочаговую эхогенную взвесь, гиперэхогенные перегородки и тонкие пристеночные кальцинаты. Кроме того, васкуляризация стенок кист при цветном доплеровском УЗИ помогает поставить диагноз.
Склерозирующая ангиоматоидная узловая трансформация
Склерозирующая ангиоматоидная узловая трансформация (SANT) представляет собой редкое доброкачественное неопухолевое поражение сосудов, состоящее из множественных ангиоматоидных узелков, перемежающихся фиброзными тяжами. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. На УЗИ SANT выглядит как одиночное круглое гетерогенное (обычно гипоэхогенное) образование, иногда с видимыми линейными гиперэхогенными перегородками и сигналами артериального кровотока при цветном допплеровском УЗИ. На УЗИ, КТ и МРТ с контрастным усилением видно одиночное образование с четким контуром, с периферийными усиливающими расходящимися линиями, называемое «спицевым колесом».
Злокачественные новообразования
Лимфома является наиболее частым злокачественным новообразованием селезенки. Вторичное поражение встречается гораздо чаще, у 30-40% пациентов с лимфомой выявляется поражение селезенки, в то время как первичная лимфома селезенки встречается редко (<1%). Различные паттерны включают диффузную инфильтрацию, вызывающую изменения эхотекстуры и увеличение селезенки, милиарные узелки, множественные солидные узлы или образования и большое одиночное образование. Образования, как правило, гипоэхогенны по сравнению с нормальной паренхимой селезенки и лишены сосудов при цветном доплеровском УЗИ.
Метастазы в селезенку встречаются редко, за исключением лимфомы, и обычно наблюдаются на поздних стадиях различных злокачественных новообразований. Частыми первичными злокачественными новообразованиями метастазов в селезенку являются меланома и рак молочной железы, яичников, толстой кишки, легких и простаты. Большинство метастазов возникают в виде одиночных или множественных узелков. Хотя примерно 50% являются гипоэхогенными, это зависит от первичной опухоли, а также возможны гиперэхогенные (особенно при меланоме и раке толстой кишки), смешанные эхогенные, кистозные и мишеневые проявления. Большинство метастатических узлов или образований не имеют сосудов при цветном доплеровском УЗИ.
Ангиосаркома является наиболее частым первичным некроветворным злокачественным новообразованием селезенки. Она очень злокачественна и развивается из эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов селезенки. На УЗИ она видна как гетерогенные одиночные или множественные узелки или образования с четким контуром, с геморрагическими или некротическими изменениями или спленомегалией в случаях диффузной инфильтрации. В цветном допплеровском режиме можно увидеть усиленный кровоток в гиперэхогенной солидной части.
Спленомегалию можно диагностировать у пациентов с острым или хроническим увеличением селезенки, при длине селезенки >11-12 см и ширине >7 см. Различные состояния вызывают диффузное увеличение селезенки, включая застойные, гиперпластические, воспалительные, инфекционные и инфильтративные причины. Само по себе УЗИ не может определить точную причину спленомегалии, но необходимо подтвердить и количественно оценить спленомегалию, также дополнительные данные УЗИ могут быть полезны для оценки состояния пациента.
Врожденные или эпидермоидные кисты селезенки представляют собой кистозные поражения развития с эпителиальной выстилкой. На УЗИ эпидермоидные кисты выглядят как однокамерные анэхогенные образования с четким контуром и тонкой стенкой, иногда с перегородками и кальцификациями стенок.
Вторичные кисты или псевдокисты отличаются от врожденных кист тем, что у них отсутствует эпителиальная выстилка, и в большинстве случаев они развиваются вторично в результате предшествующей травмы, инфаркта или инфекции. Результаты УЗИ вторичных кист аналогичны врожденным кистам до такой степени, что их невозможно достоверно отличить; однако вторичные кисты с кровоизлиянием или инфекцией могут иметь внутреннюю взвесь и более толстые стенки.
Селезеночная артерия является терминальной артерией; следовательно, окклюзия его ветвей вызывает инфаркт селезенки. Сопутствующая гемолитическая анемия (например, серповидно-клеточная анемия), гематологические злокачественные новообразования, васкулит, сердечная эмболия, портальная гипертензия и инфильтративные нарушения являются известными предрасполагающими состояниями. Изменения на УЗИ можно увидеть по крайней мере через 24 часа после инфаркта в виде клиновидной гипоэхогенной области и отсутствия цветового допплеровского сигнала. Кроме того, инфаркт может иметь вид массы с неровными краями, многоузловой или пятнистый вид. В хронической стадии площадь инфаркта селезенки уменьшается, а эхогенность увеличивается по причине фиброза.
Тельца Гамна-Ганди представляют собой сидеротические узелки, возникающие в результате очаговых организованных геморрагических инфарктов, которые могут возникать у больных с застойной спленомегалией, серповидно-клеточной анемией, гемолитической анемией, лейкемией, лимфомой, приобретенным гемохроматозом и множественными переливаниями крови. На УЗИ они обычно выглядят как множественные точечные гиперэхогенные очаги, разбросанные по селезенке.
Пелиоз селезенки — редкая патология, характеризующаяся синусоидальной дилатацией и образованием множественных кистоподобных, наполненных кровью полостей в паренхиме. В то время как печень является наиболее часто поражаемым органом, может быть поражен любой орган, включая селезенку. УЗИ показывает множественные гипоэхогенные образования с нечетким контуром и гиперэхогенный тромбоз.
УЗИ селезенки легко выполняется как часть визуализации органов брюшной полости, и количество случаев обнаружения образований селезенки увеличивается. Тем не менее, дифференциальная диагностика затруднена, потому что одна и таже категория заболеваний селезенки может иметь различную эхографическую картину, в то время как многие разные образования селезенки имеют сходную эхографическую картину. Большинство инфекционных и воспалительных поражений выглядят как множественные небольшие гипоэхогенные очаги, гнойные абсцессы имеют толстые неровные стенки, а при паразитарных инфекциях обычно визуализируются кистозные включения. Гемангиомы селезенки имеют такие же УЗ-характеристики, что и гемангиомы печени. Гамартомы, как правило, изоэхогенны или гиперэхогенны при УЗИ в оттенках серого и гиперваскулярны при цветном доплеровском УЗИ. Лимфангиомы выглядят как тонкостенные многокамерные кисты. Лимфомы имеют различные УЗ-признаки, начиная от солидных узелков или образований и заканчивая милиарным рисунком и диффузной инфильтрацией. Метастатические поражения в селезенке также показывают различные результаты в зависимости от первичного злокачественного новообразования. Ангиосаркома проявляется в виде спленомегалии с диффузной инфильтрацией или множественными гетерогенными образованиями. Инфаркт селезенки, для которого выявлены различные предрасполагающие состояния, выглядит как клиновидная гипоэхогенная область. УЗИ селезенки может помочь сузить дифференциальный диагноз и предоставить дополнительные сведения о состоянии пациента. Кроме того, биопсия целевого очага в селезенке под контролем УЗИ облегчает постановку диагноза.
*Также в публикации присутствуют рентгеновские снимки, а также снимки УЗИ, КТ, МРТ и микропрепаратов.
*Также см. Глава 1.10. Селезенка, Ко...
*Также см. Спектр диагностических на...
*комментарии редактора
