Паховая грыжа. Что делать?
Метки: УЗИ мягких тканей, справочник, хирургия
Паховая грыжа - это состояние при котором происходит попадание содержимого брюшной полости в паховый канал, причем не жидкости, тогда это называется водянкой пахового канала(в том числе нуккиевы кисты, кистозная форма водянки), обычно это большой сальник и петли кишечника, у пациентов женского пола в грыжу может попадать яичник, который иногда может быть спутан с образованием другого происхождения, в том числе и на УЗИ.
Ультразвуковой диагностике в большинстве случаев отводится роль первичной инструментальной диагностики, хотя часто хирурги обходятся клинико-анамнестическими данными, т.е. информацией от пациента о том, что образование в паху то появляется, но исчезает или уменьшается, увеличивается в положении стоя и т.д., а также пальпацией образования и брюшной полости. Иногда грыжу даже вправляют прямо на осмотре хирурга, если хирурга ничего не насторожило. А вот если хирурга что-то насторожило, например синий цвет кожи над образованием или хирург не смог вправить грыжу, тогда уже с большой долей вероятности будет назначено УЗИ.
Методика проведения УЗИ при подозрение на паховую грыжу обязательно должна включать осмотр грыжи в положении пациента стоя, кроме детей в возрасте до 1 года конечно, осмотр только в положении пациента лежа при непостоянной грыже часто ведет к пропуску этого диагноза, т.е. в положении лежа грыжи не будет видно, т.к. ее в положении лежа может и не быть. В частности потому, что, например, у детей проведение маневра Вальсальвы часто не эффективно, ребенок не всегда понимает, как надо напрягать живот. Также следует попросить пациента помочиться, если мочевой пузырь на момент проведения УЗИ наполнен - это тоже может приводить к пропуску диагноза при непостоянной грыже.
Не надо забывать и о том, что при крипторхизме и кремастерном рефлексе(ложном крипторхизме), а также феномене восходящего яичка(приобретенном неопущении яичка) у пациентов мужского пола в паховом канале на УЗИ можно визуализировать яичко. Такая ситуация не редко бывает, когда УЗИ назначается не хирургом, которого может и не быть в амбулаторных условиях на момент обращения пациента с жалобами на образование в паху, а родители могут быть и не в курсе событий происходящих с их ребенком, т.к. например стесняются пощупать мошонку, а мошонка будет наполнена жидкостью и визуально симулировать наличие в ней яичка, которое на самом деле будет находиться в паховом канале.
Также для хирурга имеет большое значение имеются ли на УЗИ признаки ущемления и даже осложненного ущемления(некроза) грыжи, т.к. тогда это уже экстренная ситуация и откладывать оперативное лечение нельзя. Обычно такой вопрос встает именно тогда, когда хирургу не удалось вправить грыжу или над областью грыжи появилась синюшность - иными словами вправлять такую грыжу уже не желательно, т.к. предполагается некроз содержимого грыжи, попадание которого в брюшную полость приведет к перитониту и все равно к оперативному лечению.
Задача УЗИ заключается в том, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз паховой грыжи(конечно УЗИ не всегда может это достоверно сделать, т.е. не является золотым стандартом диагностики, в таких случаях может потребоваться КТ), определить по возможности содержимое и, как уже было упомянуто, имеются ли признаки его ущемления(странгуляции), а именно косвенно (т.е. данный критерий не является 100% гарантией наличия ущемления) по разнице между диаметром внутреннего пахового кольца и диаметром самого грыжевого мешка (которая при ущемлении становится очевидной, т.е. диаметр грыжевого мешка в разы больше диаметра внутреннего пахового кольца - странгуляция, по типу затянутой на конце мешка петли веревки), а также жизнеспособность содержимого, в частности есть ли моторика и не утолщена ли стенка у петель кишечника попавших в грыжу, картируется ли в них кровоток на ЦДК и др. Обнаружение в паховом канале пациента женского пола яичника по моей практике - это всегда ущемленная грыжа, лечение только оперативное в экстренном порядке.
Рис.1 Пример ущемленной грыжи с яичником, иногда яичник бывает трудно отличить от кистозной формы водянки, нуккиевой кисты и др. образований.
Рис.2 Пример Нуккиевой кисты (или кисты Нука, кисты канала Нука, кисты Нуккиева канала - Nuck's cyst) в паховом канале.
Рис.3 Пример ущемленной грыжи с кишкой, осложненной гематомой пахового канала.
Рис.4 Пример рекуррентной(т.е. повторной, после операции) паховой грыжи.
А
Б
Рис.5 Пример паховой грыжи принятой ранее другим врачом за водянку, скорей всего по причине проведения УЗИ только в положении лежа.
А - лежа, Б - стоя.
Порой у хирургов, особенно в амбулаторных условиях, возникает вопрос о более детальной классификации грыжи, т.е. она прямая, косая или даже спигелиевой линии(грыжа между прямой и боковыми мышцами передней брюшной стенки), бедренная. Но на практике, также, как и клинически, по данным УЗИ это не всегда возможно достоверно определить. Для различения косой и прямой паховых грыж по данным УЗИ, как и по данным КТ, основным ориентиром считается нижняя эпигастральная артерия, соотвественно при косой грыже она должна визуализироваться медиально от грыжи, а при прямой латерально от грыжи[1,2], на практике по данным УЗИ (КТ при грыжах на практике выполняется крайне редко) обе грыжи часто находятся одновременно и медиально и латерально от нее и этот критерий мало помогает. Отсюда происходит и шуточное мнение о том, что все паховые грыжи в сущности "косые". Бедренные грыжи соотвественно визуализируются вдоль магистральных подвздошных/бедренных сосудов, т.е. на ноге. Локализация грыжи спигелиевой линии(еще ее называют латеральной) уже оговорена выше, она визуализируется кпереди и сбоку между мышцами передней брюшной стенки, если по центру(соотвественно центральная) ниже пупка, то это уже грыжа белой линии живота, хотя они как правило располагаются выше пупка, но могут быть и ниже[2], не стоит забывать и о грыжах послеоперационных швов. Также иногда у пациентов мужского пола используется уточнение "-мошоночная", т.е. пахово-мошоночная грыжа - это когда грыжевой мешок доходит до мошонки.
Видео-лекция по УЗИ при паховой грыже у детей:
Литература:
1) D.Jamadar, J.Jacobson, Y.Morag et al. Sonography of Inguinal Region Hernias. AJR 2006; 187:185–190
2) D.Aguirre, A.Santosa, G.Casola et al. Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi–Detector Row CT. RadioGraphics 2005; 25:1501–1520
