УЗИ брюшной полости - норма. Часть 1

    внешняя ссылка

    внешняя ссылка

    По моему опыту, как и в большинстве известных мне источников, структура печени в норме на УЗИ описывается, как однородная мелкозернистая. Подобную же структуру имеет и селезенка. Даже безвоздушное легкое при пневмонии на УЗИ имеет подобную структуру, поэтому для описания такого легкого часто используется термин опеченение легкого.

    Эхогенность или яркость печени тоже имеет значение, но т.к. в УЗИ в отличие от других методов лучевой диагностики, весьма велика роль вклада в эхогенность органа толщины и звукопроводимости предлежащих этому органу тканей, то ультразвуковая денситометрия (количественная оценка яркости) не получила широкого распространения. Оценка эхогенности (и не только) производится качественно, т.е. примерно и относительно других органов. Что безусловно тоже довольно неточно, и может работать только при условии, что эхогенность других органов будет нормальной, иначе погрешность в оценке станет слишком большой. Обычно приводится такая последовательность соотношения эхогенности, которую и я могу подтвердить по собственному опыту, по мере убывания эхогенности: селезенка - печень - поджелудочная железа - паренхима почки.

    Что же еще оценивается качественно, например, контур печени, в норме его описывают как ровный. Например, при циррозе он может становиться бугристым (неровным) из-за участков регенерации.

    Некоторые авторы предлагают измерять угол свободного нижнего края долей печени в градусах или как его еще называют угол соединения диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени [1,2,11], но на практике этот параметр редко можно встретить в заключениях - почти никто не использует, оценка этих параметров обычно производится на глаз, т.е. качественно, обычно в норме он относительно острый (45-75 гр.), а при патологии печени закругляется. Также некоторые авторы предлагают оценивать латеральный угол левой доли, который тоже в норме острый (30 гр.[2] или 45 гр.[3]), а при патологии закругляется.

    Одним словом нагрузка на глаза и на внимание у врача УЗД колоссальная.

    Существует много вариантов параметрической оценки печени, куда входят и несколько вариантов измерения долей печени, а также измерение сосудов и желчных протоков.

    Существует также и существенное отличие в предпочтениях к использованию тех или иных размеров в своей практике в зависимости от школы подготовки того или иного врача УЗД. Единой школы не существует.

    Во взрослой ультразвуковой диагностике РФ раньше измерялся в основном только косо-вертикальный размер (КВР, англ. span) правой доли печени. На западе отдают предпочтение так называемой длине правой доли (хотя на самом деле правильно было бы назвать это высотой, иногда его еще называют вертикальным размером) или иначе говоря кранио-каудальному размеру (ККР, англ. length или Craniocaudal - CC), т.к. этот размер соотносится с размером печени по Курлову, который получают врачи клиницисты при перкуссии печени. Т.е. западные коллеги стремятся к воспроизводимости и междисциплинарной унификации. Браво! Сейчас ККР можно встретить и в РФ.

    В детской ультразвуковой диагностике РФ чаще используется передне-задний размер (ПЗР англ. Anteroposterior - AP) или толщина, обычно правой доли печени. Вообще как в детской, так и во взрослой практике, как в РФ, так и на западе, измерение размеров левой доли встречается крайне редко. В основном это можно встретить в РФ в заключениях сделанных сотрудниками научных медицинских учреждений.

    Иногда еще используется и так называемые индексы (относительный размер, т.е. размер в отношении к др. размеру). Чаще всего это индекс первого сегмента печени или иначе индекс хвостатой доли (которая и является 1 сегментом)[1], в норме по одним данным он составляет не более 30% от всего передне-заднего размера (толщины) печени на уровне хвостатой доли (при патологии увеличивается)[1], а по другим менее 2/3 от размера правой доли[4], по третьим, отношение хвостатой доли к правой в норме 0,92, а хвостатой доли к левой 0,28[5] или 0,35[6](при патологии увеличивается[5]).

    Есть и другие, например отношение правой доли к левой, в норме более 1,3, а при патологии уменьшается[6].

    Другие предлагают измерять непосредственно хвостатую долю без отношений к другим, а еще есть предложение даже измерять объем печени[6,12].

    Опять же, как и углы эти расширенные параметры оценки иногда можно встретить в заключениях сделанных в медицинских организациях связанных с наукой. Т.е. указанные критерии имеют больше академическое, чем практическое значение.

    Как я уже писал ранее в западных руководствах по УЗИ, как по детскому, так и взрослому, встречается в основном измерение только длины (ККР) правой доли, и изредка толщины (ПЗР), еще реже углы и индексы.

    К сожалению, по моему опыту, хорошей воспроизводимостью (т.е. незначительной операторозависимостью) обладает только ПЗР, который я и использую в своей практике. Т.к. для ККР существует несколько вариантов измерения, кто-то указывает, что нужно измерять его в центре печени строго продольно оси тела[2,4], кто-то производит этот замер под углом от центральной части диафрагмальной поверхности к углу между висцеральной и диафрагмальной поверхностью печени[7] (фактически превращая ККР в разновидность КВР, кстати некоторые авторы[11], так его и подписывают, как косой размер), кто-то измеряет его продольно оси тела, но не в центре печени, а по передней ее поверхности[8], есть еще и четвертый вариант - печень измеряется в центре строго продольно оси тела, но измерение выходит за пределы печени в область проекции края печени, где сходятся висцеральная и диафрагмальная поверхности печени (теоретически максимально приближенный к размеру по Курлову вариант)[9,11]. В результате этого и того, что многие источники табличных данных не описывают в деталях того, каким именно способом были получены их данные по ККР, то и использовать их на практике становится затруднительно. КВР печени по моему опыту также весьма плохо воспроизводим (т.е. сильно зависит от того кто и как производит измерение).

    Рис.1 Схематичное представление измерений печени. А. ККР, Б. КВР, В. ПЗР.

    Норма для взрослых (измерения по средней ключичной линии):

    - КВР правой доли печени варьирует от 13,5+-1,97см (M+-СКО)[10] до 150мм[3].

    - ККР или длина правой доли варьирует от 10+-1,5см (M+-СКО)[4] до 150мм[2] и даже по некоторым данным до 16,9-20см [13,10].

    - ПЗР или толщина правой доли варьирует от 8,1+-1,9см (M+-СКО)[4] до 125мм[3] и даже по некоторым данным до 17 см [10].

    С детскими нормативами дело обстоит еще сложнее, т.к. здесь уже идут таблицы с разным шагом по росту или возрасту, иногда полу и даже поверхности тела. Поэтому сравнивать их не представляется возможным, лучше обратиться к первоисточникам (2,4,8,9,14).

    Также см. калькуляторы по УЗИ в педиатрии - педиатрия :: Метки :: Кал...

    Также см. видео-лекцию по УЗИ брюшной полости - УЗИ брюшной полости. Базо...

    Также см. Руководство ВОЗ - Глава 1.07. Печень, Колес...

    Также см. калькуляторы - УЗИ брюшной полости :: Ме...

    1) М.Пыков, К.Ватолин. Детская ультразвуковая диагностика. Видар. 2001. стр.279-281;

    2) М.Хофер. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Мед.лит. 2003. стр.26;

    3) В.Митьков. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Видар-М. 2006. стр.40;

    4) P.Sidhu, W.Chong. Measurement in Ultrasound. A practical handbook. Arnold. 2004. p. 2;

    5) А.Дергачев. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие. РУДН. 1995. стр.139;

    6) А.Дергачев, П.Котляров. Абдоминальная эхография. 2 изд. Эликском. 2005. стр. 30;

    7) А.Зубарев. Диагностический ультразвук. Реальное время. 1999. стр. 14;

    8) Т.Найдина, И.Дворяковский, А.Сугак и соавт. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени по данным эхографии. журнал: Ультразвуковая и функциональная диагностика. Видар. 4-2001, стр.58;

    9) O.Konus, A.Ozdemir, A.Akkaya et al. Normal Liver, Spleen, and Kidney Dimensions in Neonates, Infants, and Children: Evaluation with Sonography. American Journal of Roentgenology. 1998;171: 1693-1698;

    10) M.Gameraddin, A.Ali, M. Al-radaddi et al, The Sonographic Dimensions of the Liver at Normal Subjects Compared to Patients with Malaria. International Journal of Medical Imaging. Vol. 3, No. 6, 2015, pp. 130-136;

    11) C.Капустин, С.Пиманов. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. 2 изд. Издательство Витебского ГМУ. 2005;

    12) J.Childs, A.Esterman, K.Thoirs et al, Ultrasound in the assessment of hepatomegaly: A simple technique to determine an enlarged liver using reliable and valid measurements. Sonography 2015, 3, 47–52;

    13) B.Riestra-Candelaria, W.Rodriguez-Mojica, L.Vazquez-Quinones et al, Ultrasound Accuracy of Liver Length Measurement with Cadaveric Specimens. J Diagn Med Sonogr. 2016, 32(1): 12–19;

    14) S. Waelti, T. Fischer, S. Wildermuth et al. Normal sonographic liver and spleen dimensions in a central European pediatric population. BMC Pediatrics. 2021, 21:276