Случай транскатетерного закрытия коронарной фистулы

    По данным публикации в журнале Медицина (Medicine) за декабрь 2018 - Antegrade approach for closure of distal and torturous congenital coronary artery fistula. A case report / Антеградный подход к закрытию дистальной и извитой врожденной фистулы коронарной артерии. Отчет о случае - внешняя ссылка

    5-летнему мальчику, описанному в этом отчете, в раннем детстве был поставлен диагноз врожденной фистулы левой коронарной артерии(КФ). КФ была диагностирована при рождении. Тем не менее, последующая трансторакальная эхокардиография(*т.е. обычная) показала постоянную КФ и прогрессирующую дилатацию левой коронарной артерии. Поэтому была выполнена коронарография(КАГ).

    Катетеризация правого сердца показала Qp/Qs = 1,2 (*См. словарь - Qp-Qs :: Словарь - Для вр... ) и увеличение насыщения кислородом правого желудочка (ПЖ). Ангиография левого желудочка показала нормальный размер левого желудочка с хорошим сокращением, без ДМЖП(дефекта межжелудочковой перегородки). На аортограмме были визуализированы 3 компетентных створки аортального клапана(т.е. без регургитации), а также расширение левой коронарной артерии с единичной фистулой в дистальном отделе левой огибающей артерии(ЛОА). Ни открытого артериального протока, ни коарктации аорты отмечено не было. Селективная ангиография коронарной артерии показала нормальную правую коронарную артерию, но левая главная коронарная артерия, левая передняя нисходящая артерия и ЛОА были расширены. Обнаружена КФ из дистального отдела ЛОА в ПЖ с образованием аневризмы (диаметр около 6,18–7,02 мм).

    Первоначально была произведена попытка закрыть КФ через ЛОА ретроградным методом, с помощью левого катетера Judkins (JL), вставленного глубоко в ЛОА, но попытка оказалась неудачной из-за извилистости сосудов. После этого был предпринят антеградный подход, с помощью 0,025-дюймового проводника Radifocus (Terumo; Япония), вставленного через правую бедренную вену в ПЖ и легочную артерию (ЛА). Один ловушечный катетер использовался для захвата провода в ЛА, и правый катетер Judkins был продвинут в фистулу из ПЖ. 8-миллиметровый сосудистый окклюдер Амплатцер использовался для закрытия КФ. Только крошечный остаточный шунт был отмечен после процедуры, и никакого выпота в перикарде не развилось.

    В течение 3-летнего периода наблюдения пациент не проявлял никаких симптомов и демонстрировал хорошую физическую работоспособность. Последующая коронарная ангиография показала, что окклюдер Амплатцер расположен в адекватном положении, остаточного шунта не выявлено, а диаметр левой коронарной артерии регрессировал по сравнению с предыдущими результатами ангиографии. Насыщение кислородом ПЖ не было повышено.

    КФ представляет собой необычную аномалию, характеризующуюся аномальной связью между коронарными артериями и сердечными камерами или соседними сосудами в обход обычной капиллярной сети миокарда, и обнаруживается случайно примерно у 0,1% взрослых пациентов, проходящих плановую коронарную ангиографию. Частота возникновения КФ составляет около 0,44% в течение 15-летнего периода наблюдения среди населения Азии. Лечение КФ показано для пациентов с клиническими проявлениями и для бессимптомных пациентов со значительными шунтами, которые создают риск для будущих осложнений, таких как инфекционный эндокардит, легочная гипертензия или сердечная недостаточность.

    Существует 2 основных способа лечения КФ, а именно закрытие транскатетерным устройствов и хирургическая коррекция. Хирургическая коррекция рекомендуется при большой фистуле со стенокардией, декомпенсированной сердечной недостаточностью, осложнениями из-за значительного легочно-системного шунта, гемодинамическим компромиссом, сложной анатомией с множественными связями, извилистыми путями, множественными окончаниями, значительной аневризматической дилатацией или необходимостью одновременного дистального шунтирования. В последние десятилетия транскатетерное закрытие стало менее инвазивным и более эффективным. Преимущества транскатетерного подхода включают в себя меньшую заболеваемость, более низкую стоимость, более короткое время восстановления и предотвращение торакотомии и искусственного кровообращения. Методы, ранее описанные для транскатетерного закрытия КФ у взрослых, включают использование различных типов съемных окклюзионных устройств, сосудистых окклюдеров Amplatzer, зонтичных окклюдеров Amplatzer(*это для закрытия дефектов перегородок сердца), съемных баллонов, стентов и гистоакриловой смолы. Чрескожное закрытие КФ имеет хороший отдаленный результат, и лишь у немногих пациентов были описаны случаи реканализации закрытых таким образом коронарных фистул.

    Существует 2 типа ангиографической классификации: тип А - проксимальный тип, где проксимальный коронарный сегмент расширен до начала фистулы, а дистальный конец в норме; и тип B-дистальный тип, где коронарная артерия расширена по всей своей длине и заканчивается фистулой в основном на правой стороне сердца (тип концевой артерии), а проксимальный коронарный сегмент может иметь нормальные ветви. Во время коронарной ангиографии необходимо хорошо проиллюстрировать коронарную анатомию и местоположение КФ, включая места происхождения и места дренирования. Иногда для доступа к КФ используются микрокатетеры и коронарные проводники. Закрывающие устройства выбираются оператором исходя из размеров и других характеристик КФ. Спиральные окклюдеры в основном используются при малых и средних фистулах, тогда как окклюдеры Амплатцер используются для окклюзии более крупных фистул. В нескольких докладах обсуждается выбор подходов к закрытию КФ: антеградный и ретроградный. Seyed Ebrahim Kassaian et al заявили, что ретроградный подход имеет некоторые преимущества по сравнению с антеградным подходом, если фистула впадает около коронарного синуса. Кроме того, чрескожное закрытие КФ является безопасным и эффективным способом лечения при длительном наблюдении КФ, независимо от варианта подхода.

    *Чем собственно интересна врачам УЗД эта публикация?! Ну хотя бы тем, что нужно понимать, что КФ не всегда локализуются в области устьев коронарных артерий. Т.е. иногда врач УЗД может ошибочно принять КФ за ДМЖП, например.

    *Т.е. я в очередной раз призываю не делать однозначных выводов на основании одного УЗИ в сомнительных случаях. Т.е. мы не всегда можем понять по одной только ЭхоКГ где ДМЖП, а где КФ, или и то, и другое одновременно.

    *Также см. Фистула коронарной артери...

    *Ну и конечно кругозор надо постоянно расширять.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и снимки КАГ.

    *комментарии редактора