Нажми на кнопку - получишь результат или как нефростомия чуть было не привела к кровотечению

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за июнь 2019 - Renal arteriovenous malformation mimicking hydronephrosis—hidden danger / Почечная артериовенозная мальформация, имитирующая гидронефроз - скрытая опасность - внешняя ссылка

    24-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с двусторонней болью в боку, дизурией, ознобом и лихорадкой продолжительностью 24 часа. Она была в нормальном состоянии и не имела прошлых историй болезни, кроме периодических ИМВП. Она не принимала никаких лекарств и не имела истории операций или травм. При физикальном осмотре ее живот был мягким с легкой болезненностью по бокам с двух сторон. Пальпация брюшной полости не выявила образований, также не были выявлены шумы при аускультации. При поступлении ее температура была 38,8 ° С, у нее была обнаружена микроскопическая гематурия на мочевом щупе, и результатах ее анализа крови была только умеренная нейтрофилию и нормальная скорость клубочковой фильтрации (СКФ); остальная часть анализа была ничем не примечательна.

    Её недавнее амбулаторное ультразвуковое исследование показало расширенную почечную лоханку(*Не было тех. возможности или не просто не использовали ЦДК), размер правой почки был 13,7 см, левой - 11,5 см без каких-либо других патологий(*Вот те раз, а где остальные размеры? Только длина?).

    Учитывая историю и клиническую картину, была выполнена КТ(CT-KUB) с подозрением на обструкцию камнем мочевыводящих путей. КТ(*без контраста) показала правосторонний гидронефроз, но не обнаружила камней и других причин обструкции, хотя было выдвинуто предположение об обусловленной сепсисом обструкции лоханочно-мочеточникового соустья взвесью(*сладжем).

    Случай был обсужден на следующий день на собрании урологической радиологической междисциплинарной группы, которая пришла к мнению, что возможные варианты данных правой почки от неконтрастной визуализации включают пионефроз или пропущенный конкремент. Дифференцировка парапельвикальных кист, имитирующих гидронефроз, также рассматривалась с учетом их картины на неконтрастных изображениях. Однако, исходя из первоначальной клинической картины пациента, диагноз парапельвикальных кист считался менее вероятным. Считалось, что срочная нефростомия - лучший вариант для устранения подозреваемого пионефроза(*Представляю, что было бы, если бы радиолог перед нефростомией не нажал бы на кнопку ЦДК... Как сказал бы один мой знакомый рентгенолог ставящий нефростомы - " Я пока в тюрьму не хочу..." или словами одной известной песни - Кондуктор нажми на тормоза... Вывод - Включайте ЦДК!).

    Когда пациент был доставлен в отделение для нефростомии, радиолог выполнил ультразвуковое допплеровское сканирование для планирования доступа к нефростомии, которое выявило значительный цветовой поток и смесь артериального и венозного кровотока в предполагаемой расширенной почечной лоханке с питающим сосудом, наводящим на мысль о большой АВМ(*артери-венозной мальформации).

    Нефростомия была отменена, и была выполнена КТ-ангиограмма почек и живота, которая подтвердила врожденную АВМ, с признаками фокального пиелонефрита, вовлекающего медиальный и переднемедиальный верхний полюс правой почки. Не было никаких признаков гидронефроза.

    Пациент почувствовал себя лучше после 3 дней лечения антибиотиками и был выписан домой с направлением в специализированный региональный центр для планирования эмболизации АВМ.

    Почечные АВМ встречаются редко и имеют низкую распространенность. Несмотря на относительно низкую распространенность, фактическая распространенность может быть выше, так как у многих пациентов нет симптомов заболевания. Она может быть классифицирована как врожденная или приобретенная. Врожденные АВМ почек составляют до 27% всех АВМ и классифицируются на пещеристую (многоразветвленную) и аневризматическую конфигурации, которые представлены фистулами, с одиночными связями между артерией и веной, с преобладанием пещеристой морфологии с соотношением 3:1. Эти поражения почти всегда односторонние, преимущественно в правой почке. Обычно они протекают бессимптомно до третьего или четвертого десятилетия, и наиболее распространенные проявления - гематурия, боль в боку или спине и гипертония.

    Было установлено, что АВМ имитируют различные патологии почек, включая гидронефроз, опухоли почек и кисты. Часто первоначальный диагноз пропускается, и АВМ выявляется позже в ходе дальнейшего пути пациентов. Иногда это может привести к ненужным исследованиям или может иметь серьезные последствия, если правильный диагноз так и не будет выявлен.

    Наш пациент страдал от рецидивирующего ИМП и имел микроскопическую гематурию и боль в боку при этом поступлении, имитирующую почечные камни. Тем не менее, КТ не продемонстрировала никаких камней, а только правильный гидронефроз. Поскольку у нее была гипертермия и признаки инфекции, основным диагнозом был пиелонефрит с гнойным содержимым в ЧЛС, хотя также рассматривался дифференциальный диагноз с парапельвикальными кистами, имитирующими гидронефроз. Только после ультразвукового цветного допплера, который использовался при запланированной установке нефростомии, была диагностирована АВМ. Авторы статьи обычно используют визуализацию цветового потока(ЦДК) перед любыми биопсиями или дренажами под ультразвуковым контролем, чтобы выявить васкуляризацию в области процедуры, что помогает избежать потенциального кровотечения, связанного с процедурой.

    Было установлено, что ультразвуковая допплеровская визуализация с цветным потоком очень эффективна при диагностике АВ пороков развития и считается первым исследованием, которое можно использовать у пациентов с подозрением на АВМ. Данный метод имеет преимущество в том, что он недорогой и неинвазивный. Однако при ультразвуковом исследовании серой шкалы гидронефроз может имитировать различные патологии.

    Цветная допплеровская визуализация потока не использовалась во время первоначального ультразвукового исследования, и отсутствие контрастирования при КТ привело к неправильной диагностике гидронефроза. Если бы запланированная нефростомия была выполнена, у пациента могло быть потенциально опасное для жизни кровотечение, учитывая, что АВМ была бы проколота. Использование цветовой визуализации во время нефростомии помогло предотвратить потенциально серьезное осложнение(*Кондуктор нажми на тормоза...).

    *Также в публикации представлены эхограммы, снимки КТ.

    *комментарии редактора