23.08.2019

Возможности 3Д-ЭхоКГ при определении типа митральной регургитации

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, ЭхоКГ, дайджест, кардиология, новости, эхокардиография

Содержание:

По данным публикации в журнале Сердечно-сосудистой визуализации(Journal of Cardiovascular Imaging) за май 2019 - A Modified Echocardiographic Classification of Mitral Valve Regurgitation Mechanism: The Role of Three-dimensional Echocardiography / Модифицированная эхокардиографическая классификация механизма регургитации митрального клапана: роль трехмерной эхокардиографии - внешняя ссылка

Предоперационная эхокардиографическая оценка патологии МК приобрела решающее значение с переходом от протезирования митрального клапана (МК) к восстановлению МК в последние десятилетия. В последнее время этому способствовало развитие новых эхокардиографических методов, таких как трехмерная (3D) визуализация, и одновременная биплановая визуализация.

Связь между кардиологом и хирургом так же важна, как и полученная эхокардиографическая информация. Поэтому в 1983 году Карпантье(Carpentier) предложил четко определенную универсальную терминологию створок МК. Нормальный МК состоит из передней створки, соединенной с обеих сторон через переднелатеральную и задне-медиальную комиссуры с задней створкой. Передняя створка занимает две трети площади клапана, тогда как задняя створка занимает только одну треть. Задняя створка состоит из трех гребней или сегментов: латеральный гребень обозначается как P1, средний - P2 и медиальный - P3. Передняя створка гладкая без гребней, части передней створки, противоположные соответствующим гребням задней створки, соответственно обозначаются как A1, A2 и A3. Поскольку гребень P2 относительно велик, его можно разделить на латеральную и медиальную половины (P2L и P2M) или даже разделить на три части: центро-латеральную (P2CL), центральную (P2C) и центро-медиальную (P2CM). Две комиссуры обычно также состоят из небольших гребней и могут быть обозначены как латеральный комиссуральный гребень (CL) и медиальный комиссуральный гребень (CM). Хорды, исходящие из переднелатеральной папиллярной мышцы, прикрепляются к CL, A1, P1, A2L и P2L, тогда как те, которые исходят из заднемедиальной папиллярной мышцы, прикреплены к CM, A3, P3, A2M и P2M.

В дополнение к створкам и их гребням аппарат МК включает в себя фиброзное кольцо, сухожильные хорды, папиллярные мышцы и левый желудочек (ЛЖ). Митральная регургитация (МР) может развиться, если какая-либо часть аппарата МК становится ненормальной. Карпантье описал патофизиологическую классификацию трех типов патологии МК на основе функционального подхода, который был связан с конкретными методами репарации. I тип включает нормальное движение створок, II тип связан с увеличенным движением створок, III тип связан с ограниченным движением створок.

Совсем недавно Шах и Рене (Shah & Raney, 2011г, 2012г.) предложили модифицированную эхокардиографическую классификацию механизмов МР, чтобы обеспечить более всестороннюю и детальную оценку нарушений МК, которая имеет отношение к современным методам восстановления МК. В данной публикации представлен обзор патологической классификации МР Шаха и Рене, уделяя особое внимание дополнительному значению 3D-эхокардиографии. Основное внимание уделяется трансэзофагеальной(*чреспищеводной) трехмерной визуализации, поскольку, по опыту авторов публикации, трехмерная трансторакальная визуализация МК имеет ограниченную точность даже в руках экспертов.

Тип I: Нормальное движение створок

Этот тип патологии такой же, как в оригинальной классификации Карпантье. Створки МК имеют нормальную экскурсионную и субанулярную коаптацию(*смыкание створок) без появления натяжения(tenting *тентинг или обратного выгибания, в противоположность пролапсу) или ограничения подвижности(tethering *тезеринг или фиксация аномальными хордами, часто встречается при аномалии Эбштейна - внешняя ссылка иногда тезеринг-эффект также переводят, как эффект-натяжения, в смысле натяжения хорд, в отличие от тентинга, в смысле натяжения/уплощения створки, что не совсем корректно, т.к. хорды могут быть изначально аномально короткими). Базовые патологии для МР этого типа в настоящее время подразделяются на перфорацию створок(тип I-A), врожденное расщепление (тип I-B) и чистую(*изолированную) дилатацию(*растяжение) фиброзного кольца без ограничения подвижности створок (тип I-C).

Перфорация створки МК может быть результатом травмы, но чаще всего вызвана локальным разрушением ткани инфекцией. Помимо первичного эндокардита МК, эндокардит аортального клапана может также переходить непосредственно на переднюю створку МК через анатомически общие фиброзные треугольники или передаваться через регургитационную струю крови с аортального клапана. Трехмерная эхокардиография имеет преимущество перед традиционной двухмерной (2D) визуализацией из-за её способности обеспечивать анфас-визуализацию МК, позволяя более точно определить анатомическую локализацию и измерить размер перфорации створки.

Врожденное расщепление МК чаще всего наблюдается в связи с дефектом атриовентрикулярного канала, но также было описано и изолированное расщепление передней или задней створок МК. В этом подтипе трехмерная эхокардиография обеспечивает превосходную диагностическую точность и может улучшить результаты хирургического вмешательства. Расщепление МК может быть легко визуализировано на трехмерном изображении как с предсердного, так и с желудочкового вида МК, в то время как зачастую очень сложно поставить правильный диагноз с помощью 2D эхокардиографии. Важно отличать истинное расщепление(clefts) от дефекта визуализации(drop-outs *в данном случае подразумевается артефакт изображения с мнимым дефектом створки, однако в других публикациях данный термин используется для указания истинных дефектов, например, при перфорации створки - внешняя ссылка ) (чему способствует использование цветного допплера) и псевдо-расщепления из-за глубоких складок при миксоматозной болезни МК, особенно после восстановления МК.

Дилатация митрального кольца обычно наблюдается в сочетании с II и III типами МР. Чистая или изолированная дилатация митрального кольца в отсутствие ограничения подвижности или пролабирования створок в основном наблюдается у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, но также у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ. Расположение коаптации створок МК относительно кольца является нормальным, но зона или поверхность коаптации уменьшается, что приводит к центральной МР. Определение дилатации фиброзного кольца с помощью двумерной эхокардиографии ограничено отсутствием четких данных относительно лучшего эхокардиографического среза, в котором оно должно быть измерено. В некоторых случаях рекомендуется апикальная 4К позиция, хотя хорошо известно, что она не позволят получать последовательно воспроизводимую ось митрального кольца. В отличие от этого, трехмерная эхокардиография обеспечивает анфас-представление митрального кольца, позволяющее выполнять многоплоскостную реконструкцию или моделирование МК, что обеспечивает точные измерения не только большой и малой осей, но и всей кольцевой окружности.

Тип II: Увеличенное движение створок

Этот тип характеризуется створками МК, демонстрирующими избыточное отклонение в левое предсердие, а также такими же, как в первоначальной классификации Карпантье, но теперь имеет три подтипа. В типе II-A обычно имеется фиброэластический дефицит с тонкими и рыхлыми хордами, которые приводят к пролабированию сегмента из-за удлинения хорды, что в конечном итоге приводит к пролабированию молотящей створки из-за отрыва хорды. Острый пролапс молотящей створки также может быть результатом отрыва хорды при остром эндокардите или (реже) разрыва папиллярной мышцы вследствие острого инфаркта миокарда. МР-струя в этом типе всегда эксцентрична: направлена кпереди при пролапсе задней створки МК или кзади при пролапсе передней створки МК. Позднесистолическая центральная струя может быть видна при вздымающихся(billowing *биловинг, по сути это мягкая форма пролапса) створках из-за удлинения хорд (Тип II-B). В его крайней форме визуализируется значительно диффузно избыточная и утолщенная ткань створки из-за миксоидной инфильтрации(*миксоматозная дегенерация) и дилатации фиброзного кольца с множественными центральными и эксцентрическими регургитирующими струями, известными как миксоматозная болезнь Барлоу (Barlow's disease). У пациентов с более тяжелым удлинением хорд регургитирующие струи могут возникать раньше в систолу. Комбинация описанных двух подтипов формирует третий, характеризующийся наличием вздымающихся и молотящих створок связанных с отрывом хорды, что также приводит к множеству струй регургитаций(Тип II-C).

Следует отметить, что термины «молотящая», «вздымающаяся» и «пролабирующая» створка МК часто используются по-разному, особенно между кардиологами и хирургами. "Вздымающаяся" означает прохождение тела створки МК выше плоскости митрального кольца, тогда как "пролабирующая" означает, что и кончики створок(*область смыкания) также находятся выше плоскости митрального кольца. "Пролабирующая", в отличие от "вздымающейся", всегда связана с МР. "Молотящая" створка МК - это крайняя форма пролапса, связанная с отрывом хорды или крайним удлинением хорды без отрыва.

Наличие, местоположение и степень пролабирования имеют решающее значение для определения вероятности успешного восстановления МК. По сравнению с 2D-визуализацией, 3D-эхокардиография устраняет необходимость мысленно реконструировать МК в трех измерениях из нескольких 2D-изображений с целью понять конкретную анатомию МК, т.к. весь МК можно визуализировать на одном изображении, что позволяет исследовать обе створки с перспективой из левого предсердия (хирургического доступа), что позволяет более точно определить локализацию и степень пролабирования. Этот метод также может быть менее зависимым от оператора, потому что он не требует таких же тонкостей манипуляции датчиком для определения патологии МК, как при 2D-ЭхоКГ. Несколько исследований показали, что время до постановки диагноза было значительно меньше, а точность диагностики выше при трехмерной эхокардиографии, в частности, для выявления пролапса P1 и P3.

Тип III: Ограничение движения створок МК

В первоначальной классификации Карпантье тип III был разделен на два подтипа: III-A с ограниченным открытием и III-B с ограниченным закрытием. Шах и Рене предложили разделение этого типа на три подтипа.

Тип III-A характеризуется систолическим и диастолическим ограничениями, наблюдаемыми при ревматических и других воспалительных патологиях, и связан с комиссуральным слиянием, укорочением хорд и фиброзом. Створки утолщаются и укорачиваются, что приводит к недостаточной коаптации и регургитации. Основная роль трехмерной эхокардиографии в этом подтипе заключается в оценке площади отверстия МК, в чем она стала эталонным методом при классификации стеноза МК, поскольку она облегчает визуализацию самого истинного узкого отверстия МК. Тем не менее, следует признать, что это измерение - как и измерение в 2D - является сложной задачей при наличии серьезной кальцификации. Использование 3D-шкалы Уилкинса(Wilkins) может улучшить традиционную 2D-шкалу Уилкинса для отбора пациентов, подходящих для пластики МК.

У типов III-B и III-C наблюдается систолическое ограничение движения одной или нескольких створок. Такое ограничение на эхокардиографии характеризуется систолическим смещением одной или нескольких створок из плоскости фиброзного кольца. Закрытие и положение митральных створок определяются балансом между двумя действующими на них силами: силой закрытия, создаваемой сокращением ЛЖ в систолу, которая эффективно закрывает клапан; и ограничивающей силой, которая сдерживает деформацию, чтобы предотвратить пролабирование створок. Когда ограничивающая сила увеличивается за счет смещения папиллярных мышц наружу, а сила закрытия уменьшаются дисфункцией ЛЖ, равновесие между этими двумя силами нарушается в пользу ограничивающей силы со смещением точки коаптации створок в желудочек.

Были описаны две схемы ограничения подвижности(*тезеринга), и в новом подходе они классифицируются как симметричные ограничения типа III-B и асимметричные ограничения типа III-C. Систолическое симметричное ограничение с центральной МР наблюдается при дилатационной или хронической глобальной ишемической кардиомиопатии со смещением папиллярных мышц наружу и расширением кольца с точкой коаптации, остающейся на концах створок, но смещенной к вершине с уменьшением зоны коаптации. Тяжесть МР этого типа в значительной степени связана с динамическими изменениями в условиях нагрузки, наблюдаемыми при лечении диуретиками, агентами, снижающими постнагрузку, или общей анестезией. 3D-эхокардиография может количественно определять динамические изменения, которые происходят в поверхности митрального кольца, и ее 3D-продольное смещение, а также характеризовать сложные геометрические отношения между папиллярными мышцами и аппаратом МК. Некоторые выступают за измерение характера натяжения(*тентинга), особенно регионального 3D-соединения сегмента P3, в качестве предиктора долгосрочного прогноза у пациентов с дилатационной кардиомиопатией или в качестве предиктора рецидивирующей ишемической МР после аннулопластики митрального кольца кольцом меньшего размера.

Асимметричное систолическое ограничение, как при типе III-C, обычно возникает у пациентов с локальной аномалией движения задней створки, тогда как другая нормальная створка переопределяет точку коаптации, не выходя за пределы плоскости фиброзного кольца. Важно отметить, что не ограниченная в движении створка не пролабирует, а накрывает ограниченную в движении створку.

Тип IV: систолическое переднее движение

Систолическое переднее движение (SAM) МК может привести к значительной МР и наблюдается при разных обстоятельствах. В целом, роль трехмерной эхокардиографии в распознавании SAM минимальна.

Тип IV-A наблюдается при гипертрофической кардиомиопатии, характеризующейся смещенными вперед сосочковыми мышцами и удлиненными створками МК с остаточной частью передней створки МК, выходящей за пределы точки коаптации. Эта часть не ограничена разницей давления левого предсердия - желудочка и свободно движется с потоком в выносящем тракте ЛЖ. В частности, у пациентов с относительно короткой задней створкой МК SAM вызывает эксцентричную МР-струю, направленную латерально и кзади.

Тип IV-B виден после операции на МК. Патологическое движение задней створки МК, как описано выше, может моделироваться непропорциональным уменьшением кольца МК по сравнению с размером створки МК.

Тип IV-C наблюдается при гиповолемическом, гипердинамическом ЛЖ. Обычно это наблюдается во время стресс-ЭхоКГ с добутамином или при избыточных дозах инотропов при гипотензивных состояниях, что парадоксально ухудшает гипотензию.

Тип V: гибридное движение при сосуществующих патологиях

Гибридные патологии включают комбинации более чем одной патологии у пациента. Примеры включают внутреннюю патологию с присоединившимся инфекционным поражением эндокарда, и рестриктивную патологию задней створки в сочетании с пролапсом передней створки или SAM.

Особая роль 3D-цветного изображения в оценке патологии МК

Основное применение трехмерной цветной визуализации для оценки патологии МК заключается в оценке утечки параклапанного кровотока после операции на МК. Оценка степени и формы протекающего отверстия и места отрыва фиброзного кольца имеет решающее значение для оценки параклапанной утечки, которая может быть лучше видна на 3D-"хирургической" перспективе МК (*вид) из левого предсердия. Кроме того, цветная трехмерная визуализация может способствовать дифференциации артефактов изображения от истинных дефектов.

Точное описание механизма МР имеет решающее значение для определения необходимости и типа операции на МК. Дополнительная информация полученная при трехмерной эхокардиографии может быть особенно полезной при идентификации перфорации, расщепления или пролабирования створки МК и более воспроизводимого определения дилатации фиброзного кольца МК. Описанная модифицированная классификация по Шаху и Рене обеспечивает более всестороннюю и детальную оценку расстройств МК. Дальнейшие исследования должны выяснить, влияет ли эта модифицированная классификация на хирургические методы и результаты.

*Также в публикации присутствуют снимки обычной и ЧПЭхоКГ.

*комментарии редактора