Случай инвагинации с опорной точкой у ребенка 5 лет

    По данным публикации в Международном журнале Хирургических случаев (International Journal of Surgery Case Reports) за май 2019 - Small bowel-small bowel intussusception with high grade obstruction due to intramural submucosal ileal hamartoma in a 5-year-old child: A case report / Тонко-тонкокишечная инвагинация с высокой степенью непроходимости вследствие интрамуральной подслизистой гамартомы подвздошной кишки у 5-летнего ребенка: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    5-летний мальчик без значительного медицинского/ хирургического анамнеза поступил в приемное отделение с 4-дневным анамнезом ухудшения не желчной рвоты и судорожной левосторонней боли в животе, с несколькими эпизодами диареи и небольшим количеством крови в стуле. На физикальном осмотре, температура и др. жизненные показатели в норме. Он казался довольно суетливым, и его живот был заметно увеличен в размере, без пальпируемых образований или перитонеальных симптомов. При аускультации были слышны звуки кишечника. Лабораторные анализы были в норме. Рентгенограмма брюшной полости показала многочисленные расширенные петли тонкой кишки с несколькими уровнями воздух-жидкость, что характерно для выраженной обструкции тонкой кишки. Клинический анамнез, осмотр и рентгенологические данные вызвали подозрение за обструкцию тонкой кишки с высоким индексом подозрения за инвагинацию, учитывая возраст и отсутствие истории предыдущих операций. УЗИ подтвердило тонко-тонкокишечную инвагинацию в левых отделах живота, длиной приблизительно 7 см, с вероятной патологической опорной точкой инвагинации, описанной как кистозная структура размером 3 см, предположительно, дупликационная энтерокиста или некротический полип. Учитывая эти данные, пациент был доставлен в операционную для диагностической лапароскопии, однако, заметное растяжение петель кишечника исключало адекватную визуализацию, также это было небезопасно. Поэтому было принято решение о переходе к мини-лапаротомии. Интраоперационно в левом отделе живота была обнаружена тонко-тонкокишечная инвагинация длиной около 20 см, которая была легко расправлена при манипуляциях. Кишечник оказался розовым и хорошо кровоснабжаемым, без признаков ишемического повреждения. Опорная кистозная структура, исходящая из стенки подвздошной кишки, была найдена. Была произведена резекция сегмента тонкой кишки, с образованием, с наложением подвздошно-илеального анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка перешла на обычное питание на 4-й день, а 5 день была выписана.

    Инвагинация является одной из наиболее распространенных причин кишечной непроходимости в младенчестве, вторичной только по отношению к пилорическому стенозу, с частотой 56 детей/100 000/год.

    Более 90% случаев являются идиопатическими, а 10% - вторичными по отношению к патологической опорной точке, такой как дивертикул Меккеля, полип, киста или лимфома. Две трети из них могут быть выявлены на УЗИ у пациентов, как правило, старше 2 лет. Тонко-толстокишечная инвагинация является наиболее частой формой и, как правило, лечится с помощью воздушной клизмы. Относительно часто встречается случайная находка транзиторной тонко-тонкокишечной инвагинация на УЗИ, которые обычно исчезают самопроизвольно, не связаны с патологическими опорными точками, и редко ведут к кишечной непроходимости. Напротив, у небольшой группы детей может наблюдаться персистирующая тонко-тонкокишечная инвагинация, осложненная обструкцией и плохой клиникой. Которая может представлять широкий спектр клинических признаков. Классическая картина инвагинации (коликообразная боль в животе, рвота и смородиновый желеобразный стул) присутствует только в 25% случаев. И хотя тонко-тонкокишечная инвагинация связанная с опорной точкой может быть легко диагностирована с помощью УЗИ, оценка данной точки может оказаться сложнее. Обнаружение на УЗИ тонкокишечной инвагинации большой длины, связанной с высокой степенью тонкокишечной непроходимости и свободной жидкостью, должно вызывать подозрение на патологическую точку опоры. Кроме того, из-за более проксимального характера тонкокишечных инвагинаций расправление их воздушной клизмой вряд ли будет успешным, и повторные попытки могут только задержать окончательное лечение и привести к некрозу кишечника и перфорации. Гамартомы тонкого кишечника чрезвычайно редки как у детей, так и у взрослых, но были связаны с инвагинацией в нескольких случаях. В обзоре литературы Ikegami et al. 2006г. описано всего 20 случаев гамартомы тонкой кишки, 12 из которых были представлены в педиатрической популяции, 10 - в подвздошной кишке, почти все вызвали инвагинацию. Lin et al. (2017г.) описал только один случай кишечной гамартомы в качестве причины тонко-толстокишечной инвагинации в серии из 65 детей с инвагинациями из-за патологических опорных точек, самой распространенной из которых был дивертикул Меккеля.

    Лапароскопическая хирургия является безопасным и эффективным подходом для лечения инвагинации. Систематический обзор Apelt et al. 2013г. 276 случаев лапароскопического расправления инвагинаций выявил успех в 71% случаев. К сожалению, в нашем случае степень растяжения кишечника препятствовала оптимальной визуализации, и потребовалась конверсия в открытую мини-лапаротомию.

    Инвагинация, вторичная по отношению к опорной точке, может иметь неспецифические признаки и тенденцию к повторению, если опорная точка не удалена. Клинически значимые тонко-тонкокишечные инвагинации у детей редки и обычно связаны с патологической опорной точкой. Диагноз обычно может быть поставлен с помощью УЗИ, воздушная клизма в таких случаях не показана, и требуется срочное хирургическое вмешательство.

    *Также в публикации присутствует эхограмма с симптомом мишени.

    *комментарии редактора