Глава 1.05. Грудная клетка
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ легких, УЗИ мягких тканей, УЗИ плевральных полостей, дайджест, кардиология, обучение, онкология, пульмонология, рекомендации, руководство, хирургия, эхокардиография
Содержание:
- Показания
- Техника обследования
- Оборудование, датчики
- Подготовка
- Положение пациента
- Техника сканирования
- Патология
- Грудная клетка
- Поражения мягких тканей
- Кости
- Плевра
- Плевральный выпот
- Объем плеврального выпота
- Пневмоторакс
- Плеврит
- Мезотелиома плевры
- Диафрагма
- Периферическая легочная консолидация
- Пневмония
- Туберкулез
- Интерстициальное заболевание легких
- Легочная эмболия
- Карциномы легких и метастазы
- Ателектаз
- Средостение
- Перикард
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 1 2011 - внешняя ссылка
Тот факт, что ультразвук полностью отражается костной частью грудной клетки и наполненными воздухом легкими, привел к ошибочному мнению, что УЗИ не является полезным диагностическим инструментом для грудной клетки. Однако в последние годы технические достижения и новые научные данные привели к неуклонному расширению спектра применения УЗИ при заболеваниях грудной клетки: можно визуализировать поражения грудной клетки, а плевральный выпот и консолидация периферических отделов легких стали полезными акустическими окнами. И хотя ультразвуковое изображение не дает полного обзора грудной клетки, оно полезно в определенных случаях:
Симптомы:
- боль в груди
- одышка
- высокая температура
- отеки.
Физикальное обследование:
- пальпируемое образование
- перкуторная тупость или затухание
- хрип.
Помимо рентгена, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ):
- дифференциация солидных и жидкостных образований
- инфильтрация плевры или грудной стенки
- васкуляризация
- динамика дыхания.
Любое оборудование, используемое для ультразвукового исследования брюшной полости и мелких органов, также можно использовать для исследования грудной клетки. Ультразвуковое исследование грудной клетки, подмышечной и надключичной областей, как правило, требует применения линейного датчика с частотой 5–8 МГц. Недавно появившиеся датчики с частотой 10–13 МГц отлично подходят для оценки лимфатических узлов. Для исследования легкого конвексный или секторный датчик с частотой 3–5 МГц обеспечивает достаточную глубину проникновения.
Никакой специальной подготовки не требуется.
Обычно дорсальные и боковые изображения получают, когда пациент сидит, тогда как положение лежа на спине используется для визуализации вентральной стороны. Когда руки подняты и скрещены за головой, межреберные промежутки расширены.
Датчик перемещают по межреберьям в дорсально-вентральном направлении, в продольном и поперечном положениях. Лежачих и реанимационных больных осматривают, поворачивая их в косое положение на кровати. На каждом этапе исследования врач должен определить связанное с дыханием движение плевры, так называемый «признак скольжения», в сочетании с дыхательными маневрами, например, такими как кашель. Диафрагму исследуют снизу вверх, в подреберье чреспеченочным путем справа и в меньшей степени через селезенку слева.
Подозрительные или неясные находки, обнаруженные при пальпации грудной стенки, следует первоначально исследовать с помощью УЗИ. В большинстве случаев врач обнаружит лимфатические узлы, которые являются наиболее клинически значимыми находками.
Реактивные и воспалительные лимфатические узлы редко бывают больше 20 мм. Их форма овальная или удлиненная, край гладкий, четкий и они распологаются по типу жемчужной нити. В зависимости от анатомического строения часто имеется эхогенная центральная зона, так называемый симптом «жира в воротах». Этот эхогенный центр увеличивается в фазе заживления воспалительных лимфатических узлов. Васкуляризация равномерная.
Метастазы в лимфатические узлы выглядят как округло-овальные неоднородные структуры, обычно с четкими границами. Обычно они демонстрируют внекапсулярный рост с неровными границами и диффузным инфильтративным ростом в сосуды и окружающие ткани. Васкуляризация неравномерная, в основном по краям и штопорообразная.
Подмышечные, надключичные и шейные непальпируемые лимфатические узлы легче выявляются при УЗИ, чем при КТ. Это важно для определения стадии рака легких и молочной железы.
Гомогенная, эхонегативная, с четкими границами форма типична для злокачественных лимфом. Лимфатические узлы при центроцитарных злокачественных лимфомах или лимфомах Ходжкина могут представлять собой почти анэхогенные и кистоподобные образования. Лимфоматозные лимфатические узлы круглые и овальные, но редко треугольные. Васкуляризация усилена или неравномерна.
Примечание. Острые воспалительные лимфатические узлы могут выглядеть как лимфоматозные лимфатические узлы.
Гематомы могут проявляться различными эхо-паттернами в зависимости от количества эритроцитов и степени организации. Сначала они могут быть эхогенными, затем гипоэхогенными, а затем неоднородными.
Эхогенность липом зависит от содержания в них клеточного жира и различий импеданса в интерстициальной ткани. Эхографическая текстура может варьировать от гипо- до гиперэхогенной. Граница с окружающими тканями может быть нечеткой.
Переломы ребер и грудины: удивительно, что переломы ребер диагностируются в два раза чаще с помощью УЗИ, чем с помощью рентгенографии грудной клетки. Обычные рентгеновские снимки обеспечивают общий вид грудной клетки, но их недостаток заключается в том, что они иногда накладываются друг на друга. При ультразвуковом исследовании пациент указывает место боли, и врач получает изображение, внимательно следя за ходом ребер, ища типичные признаки перелома в корковом отражении. Незначительные смещения и трещины видны как артефакт реверберации в травмированной точке, называемой «феноменом дымохода».
Эхографическими признаками переломов ребер и грудины в месте боли являются:
Прямые признаки:
- зазор
- ступень
- смещение.
Косвенные признаки:
- гематома
- феномен дымохода
- плевральный выпот
- ушиб(*консолидация) легкого
- эмфизема кожи.
Примечание: на грудине синхондроз рукоятки не следует ошибочно интерпретировать как перелом.(*Не спорю, что переломы иногда видны на УЗИ, однако я не согласен с тем, что УЗИ может применяться для диагностики переломов в рутинной практике на равне с рентгеном; мне приходилось сталкиваться с такими ситуациями, когда педиатрическим пациентам 1 года жизни клиницисты назначали УЗИ ключицы и черепа на предмет переломов, что на мой взгляд, абсолютно неприемлемо - заменять в таких случаях рентген с помощью УЗИ)
Остеолитические метастазы в костную часть грудной клетки вызывают нарушение отражения ультразвукого сигнала от коры кости с патологическим прохождением ультразвука глубже. Текстура эха иногда плохая и туманная. С помощью цветного допплера можно обнаружить штопорообразную неоваскуляризацию. Во время терапии размер, форма и структура метастатического участка остеолизиса могут использоваться в качестве контрольных параметров.
Нормальная плевра имеет толщину всего 0,2–0,4 мм и, следовательно, находится на пределе разрешения современных ультразвуковых систем. На УЗИ не всегда удается четко визуализировать как плевральные листки, так и гипоэхогенное пространство между ними. Более тонкая висцеральная плевра погружена в толстую линию полного отражения ультразвука в наполненном воздухом легком. Как только периферическое легкое освобождается от воздуха из-за патологического процесса, собственно висцеральная плевра может быть визуализирована в виде тонкой эхогенной линии.
В отличие от рентгена, УЗИ может обнаружить плевральный выпот объемом всего 5 мл латерально-дорсально до угла между стенкой грудной клетки и диафрагмой у пациентов в положении стоя или сидя(*Это нужно запомнить, УЗИ более чувствительный метод для выявления превральной жидкости, я сталкивался со случаями, когда после выявленного на УЗИ плеврального выпота делался рентген с отрицательным результатом и клиницисты считали, что УЗИ ошиблось, т.к. рентген не подтвердил данные УЗИ.). Слегка повернув лежащего пациента на бок, также можно выявить небольшие дорсальные выпоты.
Плевральные выпоты анэхогенны, так как представляют собой жидкостные образования. Точно так же плевральные рубцы и утолщения также визуализируются как гипоэхогенные структуры. Однако плевральный выпот меняет свою форму при дыхании и показывает признак цвета жидкости(*видимо подразумевается визуализация в режиме ЦДК), который возникает из-за легочного пульса и смещения жидкости при дыхании.
Транссудаты почти всегда анэхогенны, тогда как около половины экссудатов эхогенны. Эхогенность экссудата часто повышается во время болезни, а после пункции транссудат становится гипоэхогенным. Диффузно распределенные или подвижные гипоэхогенные сигналы (*точечные включения) указывают на отражающие частицы в жидкости, например клетки, белок, фибрин или кровь. Эхосигналы, которые двигаются вместе с дыхательным или сердечным ритмом, ясно указывают на скопление жидкости. Подвижные тяжи, фибринозные тяжи и перегородки типичны для воспалительных выпотов. Злокачественные выпоты также могут быть анэхогенными или с перегородками. Только узелки указывают на злокачественность.
Анатомические различия и различные формы грудной клетки делают плевральные выпоты очень изменчивыми. Таким образом, точный объем выпота не может быть измерен.
Когда пациент находится в сидячем положении, сумма базального расстояния между легкими и диафрагмой (в см) и латеральной высоты выпота (в см), умноженная на 70, дает приемлемую оценку объема плеврального выпота. При рутинном клиническом наблюдении достаточно измерить сублегочный и латеральный «уровень жидкости».
Для лежачих пациентов планиметрический квадратный размер выпота в поперечном срезе, умноженный на максимальную краниокаудальную длину, умноженную на эмпирический коэффициент 2/3, является хорошей корреляцией реального объема выпота. Аналогичные результаты были получены путем умножения максимальной толщины слоя плевральной жидкости (в см) на 50, а затем вычитания из результата 800.
Основным критерием пневмоторакса является отсутствие связанного с дыханием движения висцеральной плевры, называемого «симптом скольжения». Другими признаками, по сравнению со здоровой стороной, являются:
- отсутствие «симптома скольжения»
- расширение висцеральной плевры
- отсутствие артефактов хвоста кометы
- артефакты горизонтальной реверберации
- точка легкого.
Степень коллапса легкого и широту большого пневмоторакса нельзя увидеть с помощью УЗИ. Мимолетное появление скольжения легкого, заменяющее пневмоторакс, называется «точкой легкого».
Плеврит чаще всего вызывается вирусными инфекциями или туберкулезом. Клинически плеврит трудно диагностировать и часто диагноз удается поставить только при исключении других заболеваний, вызывающих боль в груди. Рентгенограмма грудной клетки иногда показывает размытый или даже отсутствующий контур диафрагмы; она также может демонстрировать выпот. Плевральные изменения, которые можно не заметить при рентгенологическом исследовании, выявляются при ультразвуковом исследовании в 90% случаев.
Эхографические данные при плеврите:
- неровный вид висцеральной плевры
- разрывы висцеральной плевры
- мелкие субплевральные уплотнения
- небольшой выпот.
Мезотелиомы обычно визуализируются как диффузные неравномерные утолщения плевры.
У них очень неправильные, местами угловатые, нечеткие границы. В дополнение к опухолевидным образованиям мезотелиомы также могут представлять собой обширные гобеленовые разрастания с узелками. При мезотелиомах часто возникают большие плевральные выпоты.
Ультразвуковое исследование в режиме реального времени является наиболее подходящим методом функционального исследования диафрагмы. Могут наблюдаться нормальные равносторонние движения диафрагмы вверх-вниз в гармонии с дыханием. Паралич диафрагмы привлекает внимание исследователя отсутствием или парадоксальным движением. Также можно распознать разрывы диафрагмы. Пищеводное отверствие диафрагмы может быть принято за разрыв диафрагмы.
Периферическая легочная консолидация
Ультразвуковая визуализация легких у здоровых людей невозможна, так как ультразвуковой луч полностью отражается от поверхности. Однако УЗИ легких может быть информативно при консолидации легкого распространяющейся на плевру.
На ранней застойной стадии пневмонии эхоструктура легких аналогична эхоструктуре печени(*опеченение легкого). Выраженная древовидная воздушная бронхограмма и большое количество чечевицеобразных эхо-отражений размером в несколько миллиметров нередко наблюдаются вплоть до плевры. В субплевральной локализации обнаруживается широкая гипоэхогенная полоса, представляющая собой поверхностную жидкостную альвеологограмму. При вирусной или грибковой пневмонии получаются менее выраженные воздушные бронхограммы.
Ультразвуковые изображения пневмонии характеризуются неровными, зазубренными, несколько размытыми краями. Жидкостная бронхограмма характеризуется анэхогенными трубчатыми структурами в бронхиальном дереве. Персистирующая жидкостная бронхограмма вызывает подозрение на постстенозирующий пневмонит и должна сопровождаться соответствующей бронхоскопической очисткой. На цветном допплеровском картировании пневмония имеет типичный вид: кровообращение равномерно увеличено и разветвлено, при этом сосуды имеют нормальный ход.
Эхографические данные при пневмонии:
- "опеченение" в начальной стадии
- воздушная бронхограмма
- чечевицеобразные воздушные ловушки
- жидкостная бронхограмма (постстенотическая)
- размытые и зазубренные края
- эхо реверберации на краях
- гипоэхогенное абсцедирование.
Бактериальные пневмонии склонны к слиянию и образованию абсцессов в виде круглых или овальных очагов, преимущественно анэхогенных. В зависимости от образования капсулы край ровный и эхоплотный. В случаях осложненной пневмонии полезно получить образец для выявления возбудителей с помощью аспирации под контролем УЗИ.
Когда пневмония находится в фазе заживления, инфильтрированная легочная ткань все больше вентилируется, а воздух дает артефакты отражения и реверберации на УЗИ. Когда пневмония отступает, то на ультразвуковом изображении она выглядит меньше, чем на рентгенограмме грудной клетки(*опять же нужно учитывать, что УЗИ видит не все варианты пневмонии, а только те, что сопровождаются консолидацией легкого начиная с поверхности легкого прилежащей к грудной стеке! Прикорневую пневмонию УЗИ с большой вероятностью не увидит.), что соответствует клиническим проявлениям.
Туберкулез легких полиморфен как при рентгенологическом, так и при эхографическом исследовании органов грудной клетки.
На УЗИ выявляются единичные или множественные субплевральные узловые гипоэхогенные очаги. Визуализации этих поражений может способствовать наличие плеврального выпота. Милиарный туберкулез характеризуется узловой диссеминацией в виде множественных субплевральных узелков размером несколько миллиметров. Разжижение хорошо видно на УЗИ, хотя наличие воздуха в туберкулезной каверне может ограничивать визуализацию. Реакцию пациента на туберкулостатическое лечение можно хорошо контролировать с помощью УЗИ, особенно в случаях плеврального и субплеврального туберкулеза.
Эхографические данные при туберкулезе:
- плевральный выпот
- фрагментация висцеральной плевры
- субплевральные инфильтраты различной формы
- воздушная бронхограмма при более крупных инфильтратах
- артефакт широкого отражения в полостях
Интерстициальное заболевание легких
Интерстициальные заболевания легких невозможно визуализировать с помощью УЗИ, и этот метод малопригоден для их первичной диагностики. Здесь ценность УЗИ заключается в обнаружении минимальных плевральных выпотов и субплевральных инфильтратов во время наблюдения.
Через несколько минут после окклюзии вторичной легочной артерии сурфактант коллапсирует, и интерстициальная жидкость и эритроциты попадают в альвеолярное пространство. Геморрагический застой создает идеальные условия для ультразвуковой визуализации. Эти уплотнения открыты по периферии вместе с их основанием, что создает хорошие условия для трансторакальной эхографии. По результатам новых методов визуализации частота геморрагического реперфузионного инфаркта легкого значительно выше, чем сообщалось ранее.
Ультразвуковыми критериями периферической легочной эмболии являются:
- гипоэхогенность
- средний размер 16 мм х 12 мм (диапазон 5–70 мм)
- плевральное (*уплотнение / образование)
- треугольное > округлое
- центральное бронхиальное отражение
- остановка васкуляризации
- 2,5 образования на пациента
- в двух третях случаев дорсобазальное расположение
- небольшой плеврит.
Общая чувствительность УЗИ органов грудной клетки при легочной эмболии составляет 80%, а специфичность — 93% (точность 95%). При тромбоэмболии УЗИ грудной клетки следует проводить в сочетании с эхокардиографией и УЗДГ вен нижних конечностей. УЗИ может предоставить три вида информации: источник в глубоких венах (*конечностей), на пути и в сердце, исход в виде легочной эмболии: «убить трех зайцев одним выстрелом» дает чувствительность 92%.
На эхограммах карциномы легких и метастазы в большинстве своем округлые или полициклические. Злокачественные новообразования легких могут иметь различную эхоструктуру; они обычно гипоэхогенны, умеренно эхоплотны или с очень неоднородной структурой. Они часто имеют острые края и бахромчатые или пальцевидные ответвления в вентилируемое легкое. Сосуды опухоли неправильные и имеют форму штопора.
Динамическое ультразвуковое исследование лучше, чем КТ или МРТ, позволяет выявить злокачественную инвазию в грудную стенку или подключичные сосуды. Преимущества биопсии под ультразвуковым контролем многообразны: быстрая доступность, низкий уровень осложнений, отсутствие электромагнитного излучения и низкая стоимость.
Ультразвуковые критерии карциномы легких:
- гипоэхогенное, неоднородное(*образование)
- округлое, полициклическое
- острые, зазубренные края
- разветвления и бахрома
- инфильтрация грудной стенки
- неравномерная васкуляризация.
Ателектазы легких характеризуются частичным или полным отсутствием вентиляции.
Причиной компрессионного ателектаза является объемный плевральный выпот. У больного могут образовываться треугольные гомогенные гипоэхогенные уплотнения в форме клина или остроконечной шапки с размытыми краями вентилируемой паренхимы легкого. Они частично вентилируются во время вдоха и после пункции выпота.
На эхо-картине обструктивного ателектаза отмечается преимущественно однородный, гипоэхогенный участок легочной ткани по типу опеченения. Выпот отсутствует или очень мал. В зависимости от продолжительности ателектаза также могут быть видны интрапаренхиматозные структуры, в том числе гипоэхогенные сосудистые линии и эхогенные бронхиальные рефлексы (*также не надо забывать о зеркальном артефакте, который иногда может вводить в заблуждение, давая зеркальное изображение печени над диафрагмой).
Застой секрета в бронхах представлен жидкостью на бронхограмме. На цветной допплерографии видны правильные сосуды вдоль бронхов.
При травмах грудной клетки, особенно при серийных переломах ребер, ушибы легких лучше видны на УЗИ, чем на рентгенограммах. Альвеолярный отек и альвеолярные кровоизлияния, вызванные травмой, визуализируются как гипоэхогенные, пластинчатые, размытые очаги с нечеткими краями. Они более выражены при наличии сопутствующего плеврального выпота.
Большинство клинически значимых объемных образований в средостении взрослых расположены в переднем и среднем средостении и, следовательно, легко доступны для ультразвуковой оценки. Ультразвуковой доступ к средостению осуществляется супра- или парастернально; иногда выбирают инфрастернальный доступ. Хорошее понимание анатомии абсолютно необходимо. Образования переднего верхнего средостения могут быть четко идентифицированы как солидные или кистозные. Опухоли, которые появляются на краю грудины, легко локализуются и подвергаются биопсии. Ультразвуковое исследование может показать регрессию после лечения медиастинальной лимфомы или метастазов. Застойные явления и синдром верхней полой вены можно выявить с помощью УЗИ. Цветной допплер может обнаружить коллатеральные сосуды. Развитие эндоскопического УЗИ открыло новые диагностические возможности для выявления и анализа лимфатических узлов средостения.
Перикардиальный выпот легко диагностируется, так как левый стернальный или подреберный доступы показывают жидкость, окружающую миокард. Эхогенные наслоения на миокарде и фибринозные тяжи могут свидетельствовать о хроническом воспалении, вызванном инфекцией или ревматическим заболеванием. Злокачественные перикардиальные выпоты иногда показывают подвижные эхосигналы (*точечные включения).
Тампонада перикарда на УЗИ определяется коллапсом стенок правого предсердия и / или желудочка во время диастолы. Когда клиническая ситуация является критической, УЗИ позволяет немедленно и безопасно выполнить перикардиальную пункцию. Иногда трудно отличить эпикардиальные жировые отложения от истинного перикардиального выпота (*или образований).
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора
