Клинические формулы определения расчетного веса плода
Метки: ВДМ, ВОЗ, Последние публикации, акушерство, беременность, дайджест, новости, расчетный вес плода
Содержание:
По данным публикации в журнале (ВОЗ) здоровья восточного средиземноморья (Eastern Mediterranean Health Journal) за 2010г: Estimation of birth weight by measurement of fundal height and abdominal girth in parturients at term / Оценка массы тела плода при родах в срок путем измерения высоты дна матки и окружности живота беременной - внешняя ссылка
Точное определение веса плода перед родами является одним из наиболее важных показателей в начале родов. Это особенно важно в развивающихся странах, где многие роды происходят дома или в родильных домах без необходимых условий. В этих обстоятельствах диагностика макросомных (*больших) и маловесных плодов может привести к своевременному направлению их в хорошо оснащенные больницы.
Существует два распространенных метода определения расчетного веса плода (РВП): по УЗИ и клиническая. В развивающихся странах ультразвуковое исследование(УЗИ) может быть недоступно для пациентов. Клинический метод определения РВП столь же надежен, как и метод расчета РВП по результатам измерений плода на УЗИ, или даже превосходят их (*что весьма сомнительно). Однако их точность зависит от опыта, которого может не хватать у многих акушерских специалистов в развивающихся странах (*плохая воспроизводимость, ещё один камень в сторону метода). Вот почему измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) с использованием недорогих и легко доступных неэластичных измерительных лент (*линейка на ткани) было рекомендовано в качестве средства оценки РВП в странах с низкими доходами населения.
В некоторых исследованиях РВП 4000 г предлагалось в качестве порогового значения для прогнозирования РВП только с использованием измерения ВДМ. Поскольку размер плода влияет на окружность живота беременной (ОЖБ), была рассчитана пороговая точка для ОЖБ как предиктора веса тела < 2500 г. В других исследованиях были разработаны формулы, основанные на регрессии РВП как по ВДМ, так и по ОЖБ, для прогнозирования РВП. Дэйр (Dare) и соавт. (1990) и Ботнер (Bothner) и соавт. (2000) использовали измерения симфиз-ВДМ и ОЖБ на уровне пупка для расчета РВП внутриутробно, и их оценки хорошо коррелировали с РВП. В этих двух исследованиях не учитывалась масса тела 4000 г. Шитту (Shittu) и соавт. (2003) сравнили РВП полученный по данным измерения симфиз-ВДМ и ОЖБ с РВП по УЗИ и обнаружили, что клиническая формула работает так же хорошо, как и ультразвуковая, за исключением РВП < 2500 г.
Целью данного исследования было дальнейшее изучение и сравнение эффективности комплексной клинической формулы РВП = ВДМ x ОЖБ; с эффективностью упрощенной клинической формулы, основанной только на ВДМ, чтобы выяснить, улучшает ли проведение дополнительного измерения (ОЖБ), прогнозирование РВП. Поскольку некоторые исследования пришли к выводу, что клинические формулы основанные как на ВДМ, так и на ОЖБ, не являются мощными предикторами массы тела 4000 г, авторы статьи стремились проверить гипотезу о том, что изменение пороговых значений двух формул будет улучшено в случае веса 4000 г.
С 1 мая по 1 августа 2003 года было проведено проспективное описательное исследование 795 рожениц, последовательно госпитализированных в учебно-родильный дом Мобини, входящий в состав Сабзеварского факультета медицинских наук, Исламская Республика Иран, который является единственным родильным домом в этом регионе, предоставляющим услуги стандартных родильных домов городским и сельским женщинам. Целью первоначального исследования было оценить гестационный возраст (срок беременности) путем измерения ВДМ и ОЖБ при родах в срок. Для этой статьи были повторно проанализированы собранные данные, чтобы оценить РВП по комплексной клинической формуле.
На основании анализа мощности кривой рабочих характеристик приемника (ROC), размеры выборки, необходимые для достижения мощности 80% для обнаружения разницы 0,25 между площадью под кривой ROC 0,5, с использованием уровня значимости 0,05, составили 11 для положительной группы. ( 4000 г) и 500 из отрицательной группы (=< 4000 г). Различия 0,25 и 0,30 были получены путем анализа кривых ROC, а указанные размеры выборки были максимальными, необходимыми для анализа мощности каждой формулы. Размер выборки в настоящем исследовании в каждой группе РВП превышал указанный максимально необходимый размер выборки.
Критериями включения были: живые, одиночные и доношенные плоды с продольным расположением.
Критериями исключения были: документально подтвержденные тяжелые врожденные аномалии плода; преждевременные роды; наличие толстого слоя подкожного жира внизу живота; вес матери > 91 кг; и клинические или ультразвуковые признаки миомы матки, маловодия или многоводия.
(*И вот интересно, как это возможно исключить без УЗИ?)
Данные были получены путем опроса и клинического осмотра. Общие характеристики женщин были получены путем опроса. Для определения положения плода было проведено влагалищное исследование. Как только женщина, отвечающая вышеуказанным критериям, была госпитализирована для вагинальных или абдоминальных(*кесарево сечение) родов, измеряли симфиз-ВДМ и ОЖБ на уровне пупка.
ВДМ измеряли с помощью неэластичной измерительной ленты от самой высокой точки дна матки до середины верхнего края лобкового симфиза. Большой палец удерживал ленту при попытке достичь верхнего края лобкового симфиза. Измерения проводились 3 раза. Затем вычисляли среднее значение трех измерений с точностью до сантиметра. Те же меры предосторожности для предотвращения предвзятости были приняты и в случае с ОЖБ. Измерения живота проводили в положении лежа на спине с небольшим сгибанием ног, после опорожнения мочевого пузыря и в периоды расслабления матки. Все измерения проводились двумя исследователями. От всех женщин было получено информированное письменное согласие.
Для проверки интраоператорской надежности, операторы провели измерения ВДМ и ОЖБ у 30 рожениц. Средняя разница в измерениях ОЖБ и ВДМ между двумя обученными операторами составила 1,35 мм и 1,52 мм соответственно. Также 98,0% различий в измерениях ОЖБ и 97,2% различий в измерениях ВДМ находились в пределах ± 10 мм при сравнении двух операторов. Для дальнейшего изучения интраоператорской надежности были использованы диаграммы рассеяния Бланда-Альтмана. Диаграммы рассеяния показали, что 96% всех различий в измерениях ОЖБ и 92% всех различий в измерениях ВДМ находились в пределах 2 стандартных отклонений (SD) приемлемого уровня согласия.
Фактическая масса тела ребенка измерялась в граммах с точностью до 50 г дежурной акушеркой в течение часа после родов с использованием весов. Акушерки, которые взвешивали детей после рождения, не знали значений РВП полученных внутриутробно.
Для прогнозирования массы тела 4000 г использовалась кривая ROC для выбора точек отсечения с наилучшей чувствительностью и специфичностью. Уровни значимости в этом исследовании составляли P <0,05. Данные были проанализированы с использованием коэффициента корреляции Пирсона, t-критерия, ковариационного анализа и кривой ROC с использованием программного обеспечения SPSS версии 15.
Первой формулой для оценки РВП была формула Dare et al.:
РВП = ВДМ х ОЖБ, измерения производились в см.
Второй формулой для оценки РВП была формула полученная путем регрессии РВП на ВДМ с использованием выборочных данных из исходного исследования:
РВП = (ВДМ x 87) + 515.
В группу исследования вошли 795 женщин, из них 442 (55,6%) были первородящими и 353 повторнородящими. Среднее и стандартное отклонение (SD) возраста и веса женщин составило 25,0 (SD 5,28) лет и 69,6 (SD 10,8) кг соответственно.
Среднее значение ВДМ составило 34,6 (SD 3,1) см, диапазон 24–47 см, а для ОЖБ — 99,2 (SD 8,7) см, диапазон 75–124 см. Среднее произведение ВДМ x ОЖБ составило 3440 (SD 540) см, диапазон 2184–5640 см. Все средние значения были выше у повторнородящих женщин, чем у первородящих (P < 0,001).
В 173 (21,8%) случаях роды уже начались на момент поступления. Ковариационный анализ, скорректированный с учетом возраста и веса женщины, выявил значительные различия в среднем значении ВДМ между 173 женщинами в родах и 622 женщинами вне родов [33,5 (SD 3,1) см против 34,8 (SD 3,1) см 3,0) (Р < 0,001)].
Средний фактический вес младенцев составил 3212 (SD 421) г, диапазон 1600–4450 г. Новорожденных было 27 (3,4%) с РВП > 4000 г и 27 (3,4%) с РВП < 2500 г.
Все коэффициенты корреляции между измеряемыми параметрами как для группы первородящих, так и для повторнородящих достоверно отличались от нуля (Р < 0,001). Коэффициенты корреляции между показателями материнства и РВП были выше у первородящих, чем у повторнородящих. Корреляция между ВДМ и РВП была сильнее, чем корреляция между произведением ВДМ x ОЖБ и РВП (0,58 против 0,56).
Наилучшие точки отсечки РВП для обнаружения РВП 4000 г были определены для каждой формулы с использованием ROC-кривых. Пороговое значение для прогнозирования массы тела > 4000 г составило 3900 г на основе формулы ВДМ x ОЖБ и 3450 г на основе модели регрессии массы тела на ВДМ. Чувствительность и специфичность полученного порогового значения для формулы ВДМ x ОЖБ для обнаружения массы тела > 4000 г составила 81,3% (95% ДИ: 80,2%–82,4%) и 82,2% (95% ДИ: 81,2%–82,4%) и 82,2% (95% ДИ: 81,2%– 83,2%) соответственно. Соответствующие значения для модели регрессии РВП на ВДМ составили 75,0% (95% ДИ: 73,7–76,3%) и 85,4% (95% ДИ: 84,5–86,3%).
Чтобы спрогнозировать РВП < 2500 г, для обеих формул было получено единое пороговое значение, равное 3000 г. Чувствительность и специфичность полученного порогового значения для формулы ВДМ x ОЖБ составили 70,4% (95% ДИ: 68,9–71,8%) и 79,9% (95% ДИ: 78,8–81,0%) соответственно, а для регрессионной модели РВП по формуле ВДМ соответствующие значения составили 77,8% (95% ДИ: 76,6–79,0%) и 85,5% (95% ДИ: 84,6–86,4%). Пороговые значения были выбраны на основании, удовлетворительного уровеня чувствительности не менее 70%, а также с тносительно высоким уровнем специфичности.
В этом исследовании были оценены и сравнены 2 клинические формулы РВП: регрессионная модель ВДМ и произведения ВДМ x ОЖБ, с особым упором на массу тела 4000 г. Результаты исследования показали, что средние значения веса рожениц, РВП, ВДМ и ОЖБ были выше у повторнородящих, чем у первородящих. Это связано с тем, что повторнородящие женщины обычно бывают более полными; это приводит к увеличению РВП, что, в свою очередь, приводит к более высоким значениям ВДМ и ОЖБ. В других исследованиях этот коэффициент корреляции был следующим: 0,56, 0,91, 0,59, 0,74, 0,87, 0,74 и 0,72. Корреляция между произведением ВДМ x ОЖБ и РВП в данном исследовании составила 0,56. В других исследованиях она составляла 0,74 и 0,57 соответственно.
Как указано выше, используя кривую ROC, в данном исследовании были получены пороговые значения РВП для каждой формулы, в которых они могли предсказать РВП 4000 г с максимальной точностью. Результаты показывают, что при использовании произведения ВДМ x ОЖБ пороговая точка 3900 г была лучшей вариантом для РВП (> 4000 г), чем регрессионная модель ВДМ с пороговым значением 3450 г. Регрессионная модель ВДМ при предельной массы 3000 г была более сильным предиктором малой массы тела (< 2500 г), чем формула ВДМ x ОЖБ.
Ряд исследований выявил сильную корреляцию между РВП и ВДМ, РВП и ОЖБ. Однако большинство из них пришли к выводу, что эти показатели недостаточно сильны для прогнозирования массы тела 4000 г. Shittu et al., например, пришли к выводу, что, хотя результат ВДМ x ОЖБ был таким же точным, как РВП полученный по данным измерений УЗИ, он не работал также удовлетворительно в случаях с низкой массой тела. Берри (Berry) и соавт. (1992) пришли к выводу, что ни клинические, ни ультразвуковые параметры не являются удовлетворительными для выявления плодов с низкой массой тела при рождении. Ву (Woo) и соавт. (1985) сообщили, что формула, основанная на регрессии массы тела в зависимости от ВДМ и ОЖБ [РВП = –1,515 + (0,092 x ВДМ) + (0,016 x ОЖБ)], была мощным предиктором массы тела в диапазоне 2500–3500 г, но не была достаточно точной для прогнозирования веса 3500 г. Они пришли к выводу, что все сгенерированные уравнения, полученные на основе их выборки, одинаково недооценивают массу тела у более крупных младенцев и переоценивают ее у более мелких новорожденных. Она(Onah) и соавт.(2002) также обнаружили сильную корреляцию (0,91) между ВДМ и РВП, но пришли к выводу, что регрессионная модель ВДМ была более полезной для прогнозирования РВП в диапазоне 2500–3999 г. Исследование Крайем( Kraiem) и соавт.(2004), охватывающее 400 случаев макросомии, показало, что регрессионная модель ВДМ недостаточно сильна для прогнозирования массы тела > 4000 г.
Как можно видеть, корреляции в данном исследовании были ниже или в лучшем случае равны результатам вышеупомянутых исследований. Эти более слабые корреляции, а также тот факт, что цитируемые исследования, несмотря на сообщения о более высоких корреляциях, дали неудовлетворительные результаты в случае прогнозирования массы тела 4000 г, заставляют ожидать столь же неудовлетворительных или худших результатов и в таких случаях. Фактически, применяя обычные пороговые значения (т.е. 2500 г и 4000 г), в данной статье были также получены слабые результаты, соответствующие таким ожиданиям. Однако было обнаружено, что недостатки, влияющие на эти показатели, можно преодолеть, используя различные пороговые значения и формулу, которая лучше подходит для прогнозирования РВП 4000 г.
Результаты этого исследования показывают, что в случае массы тела > 4000 г формула ВДМ x ОЖБ и пороговая точка 3900 г лучше подходят для прогнозирования массы тела новорожденного, а в случае прогнозирования массы тела < 2500 г лучше подходит формула регрессии ВДМ с пороговым значением 3000 г. Поэтому авторы статьи пришли к выводу, что, выбрав соответствующие пороговые значения, специфичные для каждого группы, и применив соответствующую формулу, можно использовать обе формулы для прогнозирования массы тела 4000 г.
(*Вывод: УЗИ лучше!)
*Также в публикации присутствуют таблицы.
*комментарии редактора
