Когда всё идет через ... или история одной операции на сердце

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за сентябрь 2019 - Aorto-right pulmonary venous fistula after mitral valve replacement for prosthetic mitral valve infective endocarditis: a case report / Аорто-право-легочно-венозная фистула после замены митрального клапана при инфекционном эндокардите протеза митрального клапана: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    74-летняя пациентка поступила в больницу с жалобами на лихорадку, озноб и положительными посевами крови.

    Ее история болезни включала операцию по замене митрального клапана механическим протезом с одним поворотным диском Холла-Кастера по причине ревматического заболевания митрального клапана в возрасте 42 лет. Через двадцать шесть лет после операции (в возрасте 68 лет) у неё был диагностирован инфекционный эндокардит(ИЭ), вызванный Streptococcus agalactiae, который был успешно вылечен медикаментозно. Ее ежедневные лекарства включали 0,125 мг дигоксина, 40 мг фуросемида, 25 мг спиронолактона, 2 мг варфарина и 50 мг цитрата железа, один раз в день. У нее постепенно развилась одышка при физической нагрузке за 1 год до поступления (31 год после операции). За месяц до поступления трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) выявила умеренную / тяжелую перивальвулярную митральную регургитацию (МР), легочную гипертензию и умеренную трикуспидальную регургитацию. Транстрикуспидальный градиент давления составил 37 мм рт. ст., фракция выброса левого желудочка составила 60%. Лабораторные данные выявили низкий уровень гемоглобина, повышенный уровень молочной дегидрогеназы (ЛДГ) и низкий уровень гаптоглобина, что соответствовало механической гемолитической анемии, вызванной перивальвулярной МР. Ей была назначена плановая операция, однако за два дня до назначенной даты госпитализации у нее поднялась температура с ознобом, и поэтому она была доставлена в отделение неотложной помощи. Ее рост и вес составляли 140 см и 32 кг соответственно; АД 130/80 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений составляла 93 у/мин (хроническая фибрилляция предсердий); частота дыхания составляла 24 вдоха в минуту; и температура тела была 38,1 ° С. Ее начальные анализы крови свидетельствовали о гемолитической анемии [гемоглобин: 7,3 г дл (11,8–14,8 г/дл), средний корпускулярный объем: 101 мкл (84–98 фл), ЛДГ: 715 МЕ/л (124–222 МЕ/л), гаптоглобин: 2 мг/дл (58–160 мг/дл)]; почечная недостаточность [уровень креатинина: 1,40 мг/дл (0,46–0,76 мг/дл) и предполагаемая скорость клубочковой фильтрации: 28,9 мл/мин / 1,73 м2 (> 90 мл/мин / 1,73 м2)]; признаки воспаления [С-реактивный белок: 8,31 мг/дл (< 0,39 мг/дл) и увеличение лейкоцитов: 10 200 /мкл со смещением влево (3300–8600 /мкл)]. В нескольких посевах крови выросли культуры Streptococcus constellatus. Поэтому было начато внутривенное введение аминобензилпенициллина в дозе 8 г/сут с диагнозом ИЭ. Несмотря на то, что повторная ЭхоКГ (проведенная в день поступления и проводимая после этого еженедельно) не выявила вегетативного или перивальвулярного абсцесса, застойная сердечная недостаточность (ЗСН) прогрессивно усиливалась из-за увеличения перивальвулярной МР. Транстрикуспидальный градиент давления увеличился до 70 мм рт.ст., а на рентгенограмме грудной клетки был выявлен отек легких. Была предпринята попытка трансэзофагеальной эхокардиограммы (ЧП-ЭхоКГ), но пациентка не смогла перенести процедуру. Из-за невосприимчивой к медикаментозной терапии ЗСН ей была выполнена неотложная операция по замене митрального и трикуспидального клапанов через 27 дней после поступления в больницу. Интраоперационно митральный клапан частично отходил от задней части фиброзного кольца(*парапротезная фистула). Вегетаций и перивальвулярного абсцесса выявлено не выявлены. Поскольку трикуспидальное кольцо было чрезвычайно расширенным, замена клапана была технически сложной. В трикуспидальную позицию был установлен протез St. Jude (31 мм), а в митральную биопротез Carpentier-Edwards Magna (25 мм). Поскольку была очень сильная адгезия тканей от предыдущей операции произошло повреждение стенка левого предсердия(ЛП) во время манипуляции, что потребовало шовного гемостаза задней стенки ЛП. Легкое кровотечение из задней стенки восходящей аорты было успешно устранено с помощью тканевой герметизирующей заплатки, содержащей фибриноген и тромбин.

    Вскоре после того, как пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии (день 0 операции), у нее развилась рефрактерная сердечная недостаточность и шок. Трансторакальная эхокардиография выявила тромбы, занимающие ЛП. Пациентка была экстренно доставлена обратно в операционную. Во время операции, тромб в ЛП оказался гематомой на наружной поверхности задней стенки ЛП, что вызвало сдавление полости ЛП. Разрыв в задней стенке ЛП, приписанный хирургической травме, вторичной по отношению к тяжелой адгезии, был устранен с помощью простого шва.

    После операции компрессия ЛП улучшилась, как и гемодинамическое состояние пациентки. Однако симптомы ЗСН сохранялись в течение 1 недели после операции, и в третьем межреберье в области граници грудины отмечался постоянный шум de novo, свидетельствующий о возможном лево-правом шунте. Трансторакальная эхокардиография выявила небольшую трубчатую анэхогенную структуру позади стенки аорты, в которой на ЦДК был выявлен непрерывный поток, который не наблюдался до операции. Определить детальную анатомии относительно места отхождения и места дренажа данного лево-правого шунта по ЭхоКГ не удалось, поэтому пациентке была проведена компьютерная томография(КТ). КТ с контрастом показала, что фистула отходила от задней стенки аорты, проходила между аортой и левым предсердием, а затем дренировалась в правую нижнюю легочную вену(ПНЛВ). Учитывая высокий хирургический риск для пациента, кардиологическая бригада приняла решение о медикаментозном ведении пациентки. Ее ЗСН успешно лечили добутамином ((10 мкг/кг/мин), карперитидом (0,1 мкг/кг/мин) и фуросемидом (40–60 мг/день). Она была выписана на 120-й день госпитализации со II классом Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). При выписке ей были назначены препараты: 40 мг фуросемида, 50 мг спиронолактона, 100 мг амиодарона и 1,5 мг варфарина. Через шесть месяцев после операции постоянный шум исчез, и анэхогенное пространство с непрерывным потоком позади стенки аорты также спонтанно исчезло, и ее состояние было стабильным в соответствии с II функциональным классом NYHA.

    Аорто-кавитальная фистула является относительно редким состоянием, и наиболее распространенным, лежащим в её основе механизмом является ИЭ нативного или протезированного аортального клапана. Примечательно, что аорто-кавитальная фистула после протезирования митрального клапана встречается крайне редко. Anguera и соавт. 2005г не наблюдали ни одного случая аорто-кавитального свища после ИЭ митрального клапана (0 из 1256 случаев). Обычно свищ тесно связан с перианулярными абсцессами и непосредственно дренируется в соседние полости сердца. Из 76 случаев аорто-полостного свища 19 (25,0%) имели аорто-ЛП фистулу. С другой стороны, Raut и соавт. 2016г. и Yesin и соавт. 2015г. сообщили о случаях, когда аорто-ЛП фистула была обнаружена поздно после установки механического протеза, Их случаи не были связаны с ИЭ, и авторы предположили, что травматическое повреждение стенки аорты было вызвано предыдущей операцией. Хотя в представленном случае аорто-ПНЛВ фистула развилась после повторной операции по поводу протезного ИЭ, клиническое течение, интраоперационные результаты и морфология длинного тракта свища не соответствовали ИЭ как этиологии. Скорее, травматическое повреждение стенок аорты, ЛП и легочных вен во время хирургических манипуляций с адгезивной тканью, возможно, привело к гематоме в заднем пространстве левого предсердия и, из-за чего, возможно, образовалась фистула между задней стенкой восходящей аорты и ПНЛВ. Насколько известно авторам публикации, об аорто-ПНЛВ фистулах в литературе еще не сообщалось.

    Диагноз аорто-кавитальной фистулы обычно выставляется с помощью ЭхоКГ или ЧП-ЭхоКГ. Иногда требуется ангиография или компьютерная томография. В данном случае оценка с использованием мультимодальной визуализации, вызванная непрерывным шумом, была ключом к установлению окончательного диагноза. Из-за длинного и извилистого тракта свища было трудно визуализировать весь свищ с помощью ЭхоКГ или ЧП-ЭхоКГ. Поэтому требовалось использование 3D-КТ.

    Также заслуживает внимания клиническое течение данной случая. Согласно исследованию Anguera и соавт., 66 из 76 пациентов с аорто-полостным свищем нуждались в операции. Тем не менее, уровень смертности в их случаях достигал 42%. Среди 10 пациентов, которые не подвергались операции, трое умерли при поступлении. Среди семи выживших без операции у 80% пациентов развились серьезные осложнения в течение 2-летнего периода наблюдения. К счастью, в данном случае пациентку удалось успешно вылечить медикаментозно. Кроме того, свищ самопроизвольно ликвидировался вероятно посредством образования тромба в узком сегменте фистульного тракта. Пациентка жива и чувствует себя хорошо через 6 лет после выписки.

    *Также в публикации представлены эхограммы и снимки КТ.

    *комментарии редактора