Случай внутренней грыжи верхнего илеоцекального углубления

    По данным публикации в Международном журнале Хирургических случаев (International Journal of Surgery Case Reports) за июнь 2019 - Pericecal hernia in a pediatric patient: Case report and literature review / Перицекальная грыжа у педиатрического пациента: клиническое наблюдение и обзор литературы - внешняя ссылка

    16-летний мальчик без анамнеза в прошлом поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на прогрессирующую боль и напряжение в животе в течение 4 дней. Его жизненные показатели были в пределах нормы. При физикальном осмотре у него было выявлено напряжение живота и защитный рефлекс. Лабораторные результаты выявили лейкоцитоз крови 24 900 /мм3, но в остальном были незначительными. Рентген брюшной полости показал несколько воздушно-жидкостных уровней. Компьютерная томография показала небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости и расширенные петли тонкой кишки с признаками ишемии. На основании этой клинической картины пациент получил первоначальный диагноз непроходимости тонкого кишечника и был доставлен в операционную. Он был первоначально исследован с лапароскопией, которая выявила тяжелую ишемию дистального сегмента подвздошной кишки. Было трудно продолжать лапароскопически из-за сильной дилатации тонкой кишки и было решено перейти на лапаротомию и илеоцэкэктомия была выполнена. Интраоперационно было выявлено, что приблизительно 20 см дистального отдела подвздошной кишки было погружено в верхнее илеоцекальное углубление и скручено вдоль брыжейки. Была выполнена илеоцэкэктомия с первичным анастомозом из стороны в сторону с использованием степлера 75 GIA. Послеоперационное течение протекало без осложнений, и пациент был выписан из больницы на 8-й день после операции.

    Внутренняя грыжа - это выпячивание висцерального содержимого через врожденное или приобретенное отверстие в брюшной полости. Она имеет частоту менее 1% и встречается значительно реже, чем внешние грыжи. Согласно классификации Ghahremani et al., внутренние грыжи брюшной полости могут быть шести основных групп: парадуоденальные, отверстия Уинслоу(Winslow), трансмезентериальные, перицекальные, интерсигмоидальные и паравезикальные грыжи.

    Хотя внутренние грыжи могут иметь врожденную этиологию, большинство зарегистрированных случаев произошло во взрослом возрасте, а проявление в детстве встречается редко. Наиболее распространенные типы внутренних грыж у детей - парадуоденальные и трансмезентериальные грыжи.

    Перицекальные грыжи составляют 0,1–6,6% от внутренних грыж. Во время эмбриологического развития анатомия брюшной и перицекальной брюшины не определяется до тех пор, пока средняя кишка не завершит миграцию и слепая кишка не будет зафиксирована в правом нижнем квадранте. При рассасывании поверхностей брюшины образуются четыре перицекальных складки из складок брюшины - верхняя илеоцекальная выемка(углубление), нижняя илеоцекальная выемка, ретроцекальная выемка и параколические борозды(выемки). Эти углубления могут иногда отсутствовать или редко быть достаточно большими, чтобы впустить несколько пальцев и распространяться к задней части слепой кишки.

    В настоящее время в литературе опубликованы три случая перицекальной грыжи в педиатрической популяции.

    Предоперационная диагностика внутренней грыжи затруднена, потому что симптомы могут варьировать от перемежающихся и легких пищеварительных жалоб до симптомов острой кишечной непроходимости. Внутренние грыжи часто бессимптомны, но могут вызывать эпигастральный дискомфорт, боль в периумбиликальной области и повторяющиеся эпизоды кишечной непроходимости. Внутренние грыжи клинически проявляются только при ущемлении; следовательно, задержка в диагностике может привести к ущемлению и повышенному риску серьезных осложнений.

    Помня о риске КТ-излучения, особенно у детей, КТ является ключевым для диагностики и лечения внутренней грыжи, поскольку она предоставляет информацию о наличии непроходимости кишечника, ущемления и ишемии. Это помогает в предоперационном планировании и когда необходимо срочно вмешаться хирургическим путем. При компьютерной томографии обычно выявляется скопление петель кишечника, расположенных сзади и сбоку от нормальной слепой кишки, которые иногда распространяются в правый латеральный канал и толкают слепую кишку кпереди и медиально.

    Лечение внутренней грыжи с признаками непроходимости кишечника включает в себя объемную реанимацию, коррекцию электролитного дисбаланса и хирургическое вмешательство. Лапаротомия, как правило, является предпочтительным подходом при наличии непроходимости тонкой кишки. Технические трудности и потенциальные осложнения, такие как отсутствие рабочего пространства от растянутых петель тонкой кишки и невозможность визуализировать точку перехода, делают лапаротомию более предпочтительной, чем лапароскопию. Тем не менее, лапароскопический подход показал безопасность и эффективность в отдельных случаях. Преимуществами лапароскопической хирургии при обструкции тонкой кишки являются уменьшение послеоперационного пребывания в стационаре, снижение заболеваемости, уменьшение образования спаек и более быстрое восстановление функции кишечника.

    Перицекальная грыжа у педиатрического пациента встречается редко, но ее следует включать в дифференциальную диагностику непроходимости тонкой кишки. Компьютерная томография - это диагностический метод выбора, который помогает в диагностике и лечении перицекальной грыжи. Высокий индекс клинического подозрения и раннее вмешательство избавляет пациента от обширной резекции кишечника и других серьезных осложнений.

    *Также в публикации присутствуют снимки КТ и интраоперационные снимки.

    *комментарии редактора