Семь раз отмерь, один раз отрежь или ...перепрятушки

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за январь 2019 - An unexpected finding from a submental mass / Неожиданная находка в подчелюстном образовании внешняя ссылка

    17-летний пациент мужского пола из Непала(*а, насколько можно понять из статьи, происходят события все-таки в Англии) был направлен своим врачом общей практики (GMP) в местное челюстно-лицевое отделение для оценки большого образования под подбородком. Безболезненное, медленно растущее образование наблюдалось в течение более 4 лет. При глотании не подвижное, также не связано с какими-либо выделениями. Главной жалобой пациента был его внешний вид. История болезни была ничем не примечательна, и он был не курящим.

    Клинически, в правой подчелюстной области имеется хорошо отграниченное, плотное и нефиксированное образование размером 3 х 4 см. Пальпаторно не отличимо от поднижнечелюстной железы и соприкасается с прилегающей слизистой оболочкой рта. При компрессии пальцем образоване не бледнеет, также из подчелюстных желез наблюдалась нормальное выделение слюны.

    Клиническое впечатление было о том, что это образование не было зубоальвеолярным по своему происхождению. Гибкая назоэндоскопия и зубная пленка ортопантомограммы были ничем не примечательны. Первоначальные дифференциальные диагнозы включали:

    - Глубокая ранула, возникающая из подъязычной железы,

    - Глубокая ранула с предшествующей субклинической инфекцией (подозрение на фиброз),

    - Доброкачественное увеличение правой подъязычной железы,

    - Патология или опухоль правой подъязычной железы,

    - Системное проявление туберкулеза.

    МРТ головы и шеи было выполнено для дальнейшей оценки образования. МРТ показала образование размером 3,5 х 2,5 х 3,4 см в правом подъязычном пространстве, без повреждения челюстно-подъязычной мышцы. Оно было с четким контуром, с множественными тонкостенными кистозными включениями, которые демонстрировали гиперинтенсивность как на T2, так и на T1 изображениях, что свидетельствует о содержании жидкости и белка или метгемоглобина.

    Не было заметного контрастного усиления, но оценка была ограничена из-за гиперинтенсивности T1 на неконтрастных изображениях. Образование пересекало срединную линию, но не было распространения в поднижнечелюстное пространство и не было явного проникновения в нижнюю челюсть или в основание языка.

    Остальные слюнные железы были в норме, как и глоточные и гортанные структуры, и не было никакой шейной аденопатии. Наиболее вероятный диагноз, предложенный рентгенологом, представлял собой кавернозную / кистозную лимфангиому в правом подъязычном пространстве с дифференциальными диагнозами, включая порок развития сосудов или дермоидную кисту.

    Была рекомендована дальнейшая оценка рентгенологом головы и шеи / челюстно-лицевой области, в заключение которого снова было описано образование со смещением правой подъязычной железы кверху и правой челюстно-подъязычной мышцы книзу и примыкающее к язычной поверхности нижней челюсти без признаков инвазии. В заключении также была заподозрена кавернозная или кистозная лимфангиома или сложная кистозная ранула малой слюнной железы.

    Гистологическая верификация образования была рекомендована. Однако, биопсия или аспирация тонкой иглой не были выполнены из-за риска кровотечения из-за предположения о сосудистой этиологии образования.

    Была рекомендована эксцизионная биопсия(*иными словами резекция), которая должна была и решить проблему пациента и установить гистологический диагноз. Другие преимущества хирургии включали предотвращение продолжающегося увеличения массы и потенциального поражения других структур. Конкретные риски включали парестезию правой нижней губы, языка и подбородка, необходимость в мандибулотомии и потерю передних зубов, чтобы обеспечить адекватный доступ, рубцевание шеи и слюнные фистулы, в дополнение к боли, кровотечению, кровоподтекам, отекам и инфекции.

    Образование было удалено хирургическим путем под общим наркозом с использованием трансорального подхода. Правая поднижнечелюстная железа и язычный нерв были идентифицированы и защищены, образование было иссечено и удалено целиком. Интраоперационно у пациента развилась необъяснимая гипертония и тахикардия при манипуляциях с образованием. У пациента была тахикардия (129–143 удара в минуту) в течение 30 часов после операции, после чего всё нормализовалось и пациент был выписан. Ретроспективно это было описано как острый тиреотоксикоз.

    Пациент отлично восстановился и отрицал онемение лица при двухнедельном осмотре. В отличие от предварительных диагнозов, в гистопатологическом заключении сообщалось, что вырезанное образование было нормальной тканью щитовидной железы. Весь образец соответствовал ткани щитовидной железы без каких-либо атипичных или патологических признаков.

    «Узловой участок нормальной ткани щитовидной железы, включающий мелкие и крупные коллоидные фолликулы с рассеянными гемосидериновыми макрофагами, наводящими на мысль о предшествующем кровоизлиянии.»

    Были проведены срочные тесты на функцию щитовидной железы и кальций. Они показали ненормальный уровень функции щитовидной железы: ТТГ > 100 [нормальный сывороточный уровень ТТГ 0,1–5 мЕ/л] и свободный Т4 3,7 [нормальный сывороточный уровень Т4, 9–21 пмоль/л ], что подтвердило гипотиреоз.

    С учетом полученной гистологии и учитывая, что начальная визуализация не включала область щитовидной железы, пациенту было проведено послеоперационное радионуклидное сканирование с I-131 и ультразвуковое исследование, подтвердившие отсутствие нормальной ткани щитовидной железы в типичном местоположении.

    Пациенту было назначено лечение тироксином(150мкг). Уровни ТТГ и T4 продолжали контролироваться после этого участковым врачом. Тем не менее, участковый врач стал беспокоиться по причине плохого соблюдения пациентом приема лекарства через 2 месяца. Пациент также не смог посетить несколько последующих приемов в отделении челюстно-лицевой хирургии. С ним связались в письменной форме, где его убедили в важности продолжения приема лекарств и необходимости наблюдения в течение всей жизни. К счастью, на контрольном обследовании в клинике соблюдение приема тироксина пациентом улучшилось, и функциональные тесты щитовидной железы были восстановлены до нормальных показателей (ТТГ 0,5 и свободный Т4 19,4).

    Щитовидная железа принимает свое нормальное положение через 7 недель после зачатия, ниже гортани и подъязычной кости, переднелатерально ко второму, третьему и четвертому трахейным хрящевым кольцам. Нарушения во время эмбриогенеза могут привести к аномальному развитию железы, аномальным местам залегания ткани щитовидной железы. Эктопированная ткань щитовидной железы определяется как «ткань щитовидной железы, не расположенная антеролатерально ко второму - четвертому хрящам трахеи». Большинство эктопий ЩЖ обнаруживается у основания языка и по средней линии, тогда как латеральные аберрантные ЩЖ встречаются крайне редко. Приблизительно от 1 до 3% всех эктопированных щитовидных желез расположены в латеральных отделах шеи, из которых 70% являются подчелюстными.

    Когда ткань щитовидной железы присутствует в эктопической зоне вместе с эутопической щитовидной железой, она называется «добавочной щитовидной железой», но наличие эктопических щитовидных желез в двух разных местах встречается очень редко. Истинная эктопированная щитовидная железа - это когда ткань щитовидной железы отсутствует в нормальном месте, как представлено в этом случае. В то время как отсутствие нормальной щитовидной железы может облегчить диагностику, добавочная ткань щитовидной железы в дополнение к нормальной щитовидной железе может её усложнить.

    Алгоритм Прадо (2012) рекомендует проводить УЗИ на ранних стадиях диагностики при подозрении на эктопию щитовидной железы. Ультразвуковое сканирование должно следовать за клинической пальпацией ортотопической щитовидной железы, но должно предшествовать КТ или МРТ, биопсии аспирации тонкой иглой и тестированию функции щитовидной железы. Ультразвуковое сканирование - это неинвазивное, простое и экономически эффективное исследование, которое в данном случае не проводилось в начале обследования пациента. Оно не дает воздействия ионизирующего излучения в отличие от сцинтиграфии, КТ или МРТ, использование цветного допплеровского метода повышает чувствительность при обнаружении эктопированной ткани щитовидной железы.

    Любое пальпируемое образование в области шеи должно оцениваться сначала с помощью УЗИ шеи высокого разрешения, которое включает оценку всех слюнных и щитовидных желез, а также лимфатических узлов. Отсутствие нормально расположенной щитовидной железы с самого начала повлияло бы на дифференциальные диагнозы и предотвратило бы ненужный ятрогенный гипотиреоз.

    Преимущество, которое КТ может иметь по сравнению с МРТ, заключается в отображении равномерного высокого ослабления, подобного нормальной щитовидной железе, что характерно для эктопической ткани щитовидной железы. Ibrahim и Fadeyebi (2011) сообщают, что МРТ может показать повышенный сигнал на T1 и T2 изображениях, по сравнению с окружающей мускулатурой и более полезна для идентификации щитовидной железы в области языка, особенно когда есть трудности в дифференцировании ткани щитовидной железы от мышц языка. Дополнительные преимущества КТ включают в себя более низкую стоимость процедуры и более короткое время визуализации, тогда как МРТ обеспечивает меньшее облучение, чем КТ.

    Эктопированную ткань щитовидной железы следует рассматривать как дифференциальный диагноз для латеральных образований шеи, наряду с патологией подчелюстных желез и опухолями, воспалительными поражениями (то есть опухолью Кюттнера), брахиогенными кистами, лимфангиомами, опухолями каротидных тел и лимфаденопатией. Отсутствие подозрения на эктопированную щитовидную железу в этом случае объяснило тот факт, что тахикардия и гипертония, наблюдаемые во время хирургического удаления образования шеи, не были приписаны кризу щитовидной железы во время операции. Однако, если подумать, это явление, вероятно, явилось эпизодом острого тиреотоксикоза, вызванного физическими манипуляциями с образованием(*железой), что привело к внезапному выбросу гормонов щитовидной железы T3 и T4 в кровоток.

    Данное клиническое наблюдение подчеркивает необходимость всегда документировать наличие и местоположение щитовидной железы, которая быстро забывается в наши дни и в век ограниченной фокусированной ультразвуковой визуализации.

    *Что тут хочется сказать, меня тоже удивило, что первым делом не было сделано УЗИ. Другой вопрос, даже если бы оно и было сделано, не факт, что УЗИст стал бы спускаться на щитовидную железу и тогда ничего бы и не изменилось. Особенно в век диспансеризаций с " 12 минутами" на прием, когда врач "может принимать сколько хочет", только все равно должен принять всех записанных из расчета по 12 минут на человека. :)

    *Также в публикации присутствуют: снимки МРТ, сцинтиграфии и эхограмма.

    *Еще один подобный интересный случай - Случай эктопической загру...

    *комментарии редактора