Варианты водянки мошонки
Метки: Последние публикации, УЗИ мошонки, УЗИ пахового канала, андрология, дайджест, новости, урология, хирургия
Содержание:
- Техника исследования
- Ультразвуковая анатомия мошонки
- Кистозные / жидкостные включения мошонки у взрослых
- 1. Жидкость в мошоночном мешке
- Гидроцеле / Водянка
- Гидроцеле семенного канатика
- Приобретенное гидроцеле
- Гематоцеле
- Острое гематоцеле
- Хроническое гематоцеле
- Лимфоцеле
- Пиоцеле и абсцесс мошонки
- 2. Кисты яичка
- Кисты белочной оболочки
- Простые кисты
- Эпидермоидная киста
- Тубулярная эктазия сети яичка
- Интратестикулярное варикоцеле
- Интратестикулярный абсцесс
- 3. Эпидидимальные кисты (кисты придатка яичка)
- Эпидидимальная киста
- Сперматоцеле
- Киста привеска яичка / придатка яичка
- 4. Пахово-мошоночная грыжа
По данным публикации в журнале Международный Открытый Ультразвук (Ultrasound International Open) за июнь 2015: Common and Uncommon Presentation of Fluid within the Scrotal Spaces / Обычное и необычное скопление жидкости в мошонке - внешняя ссылка
Состояния мошонки, связанные с жидкостью, можно в общих чертах классифицировать как жидкость в мошонке, кисты яичка, кисты придатка яичка и пахово-мошоночную грыжу.
УЗИ мошонки выполняется в положении пациента лежа на спине, при этом мошонка поддерживается полотенцем, помещенным между бедрами (*что совсем не обязательно, достаточно попросить пациента приподнять мошонку и сомкнуть ноги, затем отпустить мошонку). Оптимальные результаты достигаются при использовании высокочастотного линейного датчика с частотой выше 10 МГц. Сканирование чаще всего выполняется при прямом контакте датчика с кожей, но при необходимости для оценки поверхностных поражений можно использовать дистанционную насадку(*водная насадка, типа пакета с водой, также при больших размерах мошонки можно использовать конвексный датчик). Яички исследуют не менее чем в 2 плоскостях по длинной и короткой осям. Размер и эхогенность каждого яичка и придатка яичка сравнивают с таковыми на противоположной стороне. Оценивается толщина кожи мошонки. Также оценивается эхогенность кожи мошонки.
У пациентов, обследуемых по поводу острой мошонки, сначала следует сканировать бессимптомную сторону, чтобы установить настройки усиления, позволяющие провести сравнение с пораженной стороной. Поперечные изображения с частями каждого яичка на одном изображении в идеале должны быть получены в режимах оттенков серого и цветного допплера. Структуры внутри мошонки исследуются для выявления дополнительных образований яичка или других аномалий. У пациентов с небольшими пальпируемыми узлами сканирование должно включать область клинического беспокойства. Полезно поместить палец под узел, а датчик разместить непосредственно над узлом для сканирования, или можно приложить палец к узлу и датчику напротив, чтобы подтвердить визуализацию поражения (*некоторые еще отмечают зону пальпации узла на коже отметкой ручкой/ маркером).
Ультразвуковая анатомия мошонки
Нормальное яичко взрослого человека имеет яйцевидную форму, его длина составляет 3–5 см, а поперечный и переднезадний размеры – 2–3 см. Эхотекстура его однородная, эхогенность средняя.
Головка придатка яичка имеет форму ромбовидной или треугольной формы, размер менее 1 см, по эхотекстуре и эхогенности похожа на яичко. Головка придатка яичка расположена сверху латерально по отношению к яичку, а тело придатка яичка выровнено вдоль длинной оси сзади. Иногда также можно увидеть привесок яичка(*гидатиду), такие как аппендикс яичка, остаток мюллерова протока, расположенный в верхней части яичка, и привесок придатка яичка, мезонефральный остаток, расположенный в головке придатка яичка.
Аппендикс яичка выглядит как овоидная структура длиной 5 мм в борозде между яичком и придатком яичка. Аппендикс яичка изоэхогенен яичку и иногда может быть кистозным. Привесок придатка яичка примерно тех же размеров, что и привесок яичка, но чаще имеет ножку. Также можно выявить нормальные структуры мошоночного канала (вены, артерии).
Кистозные / жидкостные включения мошонки у взрослых
1. Жидкость в мошонке.
- а. Врожденное гидроцеле
- б. Гидроцеле семенного канатика
- в. Приобретенное гидроцеле
- г. гематоцеле
- д. Пиоцеле
- е. Лимфоцеле
2. Поражения яичек
- а. Кисты белочной оболочки
- б. Одиночные или множественные кисты
- в. Трубчатая эктазия
- г. Эпидермоидные кисты
- д. абсцесс яичка
- е. Интратестикулярное варикоцеле
- ж. Посттравматические кисты
3. Кисты придатка яичка
- а. Эпидидимальные кисты
- б. Сперматоцеле
- в. Тубулярная эктазия придатка яичка
- г. Киста отростка яичка и придатка яичка
4. Пахово-мошоночная грыжа.
1. Жидкость в мошоночном мешке
Гидроцеле – это аномальное скопление жидкости между висцеральным и париетальным слоями влагалищной оболочки и/ или вдоль семенного канатика. В нормальной мошонке в потенциальной полости влагалищной оболочки может наблюдаться 1–2 мл серозной жидкости, и ее не следует путать с гидроцеле (*причем под термином не путать, подразумевается именно объем жидкости, т.е. до 2 мл - это норма!). Оно может быть врожденным или приобретенным (первичным/ идиопатическим и вторичным).
Гидроцеле является наиболее распространенной причиной безболезненного отека мошонки у детей. Практически все гидроцеле у новорожденных и младенцев являются врожденными и связаны с открытым влагалищным отростком, который позволяет брюшной жидкости проникать в мошонку. У детей старшего возраста и подростков гидроцеле обычно бывает приобретенным и является следствием воспалительного процесса, перекрута яичка, травмы или опухоли.
При УЗИ врожденное гидроцеле проявляется как анэхогенное скопление жидкости, окружающее передне-боковые части яичка и иногда распространяющееся на паховый канал, или как гипоэхогенное скопление жидкости, что связано с агрегацией белков или отложением кристаллов холестерина.
Закрытие влагалищного отростка над яичком и под внутренним паховым кольцом приводит к менее распространенному типу гидроцеле, также известному как гидроцеле семенного канатика, которое проявляется как скопление жидкости в семенном канатике(*кисты семенного канатика). Другой тип, называемый брюшно-мошоночным гидроцеле, является весьма редким заболеванием: зарегистрировано всего около 80 педиатрических случаев. Это крупные пахово-мошоночные гидроцеле, которые выступают через внутреннее паховое кольцо в брюшную полость и клинически проявляются в виде сообщающегося брюшно-мошоночного образования(*кистозная форма водянки). Точный механизм попадания перитонеальной жидкости в брюшную полость остается недоказанным.
Большинство врожденных гидроцеле (80%) разрешаются спонтанно в возрасте до 2 лет. Однако хирургическое лечение обычно применяется при гидроцеле семенного канатика и брюшно-мошоночной области.
Гидроцеле семенного канатика — редкая аномалия, возникающая в результате нарушения закрытия влагалищного отростка. Это скопление жидкости вдоль семенного канатика, отдельное от яичка и придатка яичка и расположенное над ними. Клинически это проявляется припухлостью в паху, неотличимой при пальпации от образования.
Различают три типа гидроцеле семенного канатика: сообщающееся, фуникулярное и инцистированное. Сообщающееся гидроцеле сопровождается полной проходимостью влагалищного отростка. На УЗИ он выглядит как скопление жидкости, распространяющееся от малого таза через глубокое паховое кольцо в мошонку. Фуникулярное гидроцеле является результатом аномальной облитерации глубокого пахового кольца с сужением чуть выше яичка. На УЗИ он напоминает дивертикул брюшины и выглядит как скопление жидкости, сообщающееся с брюшиной в глубоком паховом кольце и не окружающее яичко. Фуникулярное гидроцеле может содержать фиброзные спайки, остатки частичных перетяжек и воспалительные изменения. Возникший в результате вид бусинок семенного канатика и утолщение влагалищной оболочки привели к появлению термина пахивагиналит. Фуникулярное гидроцеле увеличивается при повышении внутрибрюшинного давления при натуживании и уменьшается при расслаблении. Они чаще встречаются у недоношенных детей. Однако они могут быть случайно обнаружены и у взрослых. Их считают разновидностью потенциальной непрямой грыжи, и обычно выполняют грыжеотомию. Осумкованное гидроцеле заключено между двумя сужениями в глубоком паховом кольце, чуть выше яичка. С брюшиной оно не сообщается. Инцистированное(осумкованное) гидроцеле может располагаться в любом месте семенного канатика. Она может быть любого размера и формы, но не меняется при повышении перитонеального давления. На УЗИ в паху вдоль семенного канатика видно образование овальной или круглой формы. Внутренняя эхогенность варьирует в зависимости от содержимого. Наличие отложений холестерина может объяснить изоэхогенный вид образования.
Между париетальным и висцеральным слоями влагалищной оболочки в норме присутствует минимальное количество жидкости. Аномальное количество жидкости между двумя слоями, окружающими яичко, называется гидроцеле и является наиболее распространенной причиной увеличения мошонки. Приобретенное гидроцеле может образоваться как реакция на опухоль, инфекцию или травму. Это также может быть идиопатическим, возникающим в результате чрезмерного производства жидкости или неспособности мезотелиальной оболочки реабсорбировать жидкость. На УЗИ вокруг яичка видно скопление анэхогенной жидкости. В скоплении могут присутствовать перегородки, конкременты и рассеянные эхосигналы, вызванные содержанием белка или холестерина. Массивное гидроцеле оказывает эффект давления, имитирующий перекрут яичка, и может нарушить кровоток внутри яичка. Сосудистое сопротивление в интратестикулярных артериях повышено, а цветное допплеровское исследование может демонстрировать увеличение калибра капсульных артерий. Аспирация жидкости восстанавливает нормальный приток крови к яичку.
У пациентов с гидроцеле объем гомолатерального яичка увеличен, а также RI и индекс пульсации (PI). В послеоперационном периоде уменьшаются как объемные, так и импедансные показатели.
У большинства пациентов повреждение будет одиночным, но может быть связано с поражением полового члена или уретры. Правая сторона вовлекается чаще, чем левая. Подвижность яичка, сокращение кремастерных мышц и прочная капсула (белочная оболочка) обычно защищают его от травм. Однако прямой удар, при котором яичко прижимается к лобковому симфизу, может привести к ушибу или разрыву.
Разрыв обычно сопровождается образованием гематоцеле и экхимозом (*синяком) стенки мошонки. Гематоцеле может быть минимальным или умеренным, кровотечение ограничено влагалищной оболочкой. С другой стороны, если вовлечена сосудистая оболочка, гематоцеле может быть большим и сдавливать паренхиму яичка, что в конечном итоге приводит к атрофии паренхимы яичка, при отсутствии лечения. Оно может быть острым или хроническим.
В острой стадии гематоцеле, если оно содержит несвернувшуюся жидкую кровь, выглядит как анэхогенное скопление жидкости(*Это к вопросу о том, что УЗИ якобы может отличить кровь от просто жидкости...). При высоких настройках усиления можно увидеть эхо низкого уровня(*причем в любой жидкости!). При свертывании крови в жидкости появляются гиперэхогенные участки, представляющие собой тромбы. С дальнейшим прогрессированием времени происходит лизис тромба, и гиперэхогенные участки постепенно уменьшаются в размерах и количестве(*подобным же образом может выглядеть и пиоцеле!).
Характерными признаками на УЗИ являются анэхогенное скопление жидкости с множественными перегородками (*подобным же образом может выглядеть и пиоцеле!). У некоторых пациентов наблюдается увеличение размеров гематоцеле по сравнению с острой стадией. Также может отмечаться уменьшение размера яичек и сжатие яичек.
Со временем эхокартина становится более сложной, с перегородками, уровнями жидкость-жидкость и эхогенными остатками, указывающими на сгустки. Если гематоцеле становится хроническим, оно может выглядеть как гетерогенное инкапсулированное образование, которое может кальцинироваться и создавать масс-эффект по контуру яичка. Допплерография и CEUS(*контрастное УЗИ) может помочь в дифференциации хронических гематоцеле, которые могут имитировать солидные образования. Большинство гематоцеле разрешаются консервативной терапией, хотя хроническое сложное гематоцеле может потребовать хирургического лечения.
Это состояние возникает у пациентов после трансплантации почки и при слоновости. Считается, что лимфоцеле мошонки возникает вследствие обструкции лимфатических сосудов мошонки или вследствие расслоения перитрансплантатных лимфатических сосудов. При высокочастотном УЗИ лимфоцеле выглядит как анэхогенное скопление жидкости с множественными перегородками. Эхо низкого уровня отмечается при более высоких настройках усиления. Лимфоцеле невозможно отличить от перегородчатого гидроцеле или разжижающего гематоцеле только на основании результатов визуализации.
Пиоцеле может возникнуть как осложнение травмы, хирургического вмешательства или орхита придатка яичка, когда мезотелиальная оболочка влагалищной оболочки повреждена и возникает инфекция. Клинический анамнез и физическое обследование болезненной мошонки помогают поставить диагноз. На УЗИ пиоцеле часто проявляется как перегородчатое или сложное гетерогенное скопление жидкости. Пиоцеле, организованное в виде абсцесса, имеет четко выраженную гиперемированную стенку. Пузырьки газа внутри скопления жидкости выглядят как гиперэхогенные очаги с «грязным затенением». В большинстве случаев консервативного лечения антибиотиками достаточно. Однако абсцесс мошонки, осложненный некротизирующей инфекцией промежности (*Гангрена Фурнье), требует хирургической обработки.
Этиология кист белочной оболочки неизвестна, но считается, что эти кисты имеют мезотелиальное происхождение. Согласно последним данным, заболеваемость среди населения в целом составляет 5–10%. Кисты белочной оболочки лежат вне паренхимы яичка на поверхности. Считается, что они представляют собой либо расширенные слепые окончания эфферентных канальцев, либо остатки мюллерова/ мезонефрального протока. Они также могут возникать вследствие воспаления или травмы.
Кисты обычно имеют размер 2–5 мм, расположены по периферии и часто обнаруживаются только тогда, когда у пациента наблюдается пальпируемое образование. Они могут быть однокамерными и многокамерными. При высокочастотном УЗИ они выглядят как простые кисты с гладкими контурами, тонкой стенкой, анэхогенным содержимым и задним акустическим усилением, пропорциональным размеру кисты. Иногда они кальцифицируются, и все, что остается, — это ощутимая кальцификация, отбрасывающая акустическую тень.
Обычно выявляемые случайно и чаще всего встречающиеся у мужчин старше 40 лет, простые кисты преимущественно различаются по размерам от 2 мм до 2 см. Эти кисты обычно одиночные, но могут быть и множественными. Они обычно располагаются рядом с средостением яичка и связаны с экстратестикулярными сперматоцеле. На УЗИ они имееют анэхогенную структуру без заметной стенки. Предполагаемые причины интратестикулярных кист включают травму, хирургическое вмешательство и предшествующее воспаление. Они не требуют лечения. Сложные кисты имеют неровные границы, толстую стенку, пристеночный узелок, кальцификацию, что указывает на возможность злокачественного новообразования.
Эпидермоидные кисты, размер которых обычно составляет от 1 до 3 см, представляют собой редкие доброкачественные опухоли герминогенного происхождения и также известны как кератоцисты. Они безболезненны и могут быть пальпируемыми. Возраст пациента на момент обращения варьируется, но обычно колеблется от 20 до 40 лет. Внешний вид эпидермоидной кисты на УЗИ зависит от созревания, компактности и количества кератина внутри кисты. Описано 4 варианта эхокартины на УЗИ: (а) симптом мишени - ореол с центральной областью повышенной эхогенности, (б) образование с краевой кальцификацией, (в) солидное образование с эхогенным краем и (г) классический симптом «луковых колец» с чередованием гиперэхогенных и гипоэхогенных слоев. Этот рисунок луковых колец считается характерным для эпидермоидной кисты и соответствует ее естественной эволюции. Цветовое или импульсное допплеровское исследование показывает отсутствие кровотока внутри кисты. Сочетание симптома «луковых колец», отрицательного статуса опухолевых маркеров и аваскулярности в очаге помогает дифференцировать эпидермоидную кисту яичка от других опухолей зародышевых клеток. Уход за этими пациентами основан на результатах тотального урологического обследования с последующими результатами эксцизионной биопсии(*удаление яичка), которые обеспечивают окончательный диагноз и определяют тактику лечения.
Тубулярная эктазия сети яичка — доброкачественное состояние, возникающее в результате частичной или полной облитерации выносящих протоков, вызывающих эктазию сети яичка. Эхокартина представляет собой заполненные жидкостью трубчатые структуры. Тубулярная эктазия встречается у мужчин старше 55 лет и часто бывает двусторонней(*чаще возмножно, но она также встречается и у детей). Обнаружение кистозного расширения в средостении яичка или рядом с ним и наличие кист придатка яичка являются характеристиками тубулярной эктазии и помогают отличить ее от злокачественных кистозных опухолей яичка, которые могут возникнуть в любом месте паренхимы яичка.
При УЗИ эктазия сети яичка может иметь различный вид в зависимости от прогресса процесса, который иногда может ограничиваться несколькими расширенными канальцами возле ворот яичка или проявляться в виде сети мелких кист, занимающих центральную часть яичка. Хотя эктазия сети яичка является доброкачественным поражением, она может вызывать олигоспермию и азооспермию и, как следствие, бесплодие.
Дифференциальный диагноз должен включать как кистозную дисплазию сети яичка, наиболее часто встречающуюся у детей и связанную с пороками развития мочевыводящих путей, так и интратестикулярное варикозное расширение вен яичек, которое легко диагностируется с помощью цветной допплерографии.
Патогенез и клинические последствия недавно определенного состояния интратестикулярного варикоцеле еще не установлены. Интратестикулярное варикоцеле может возникать в сочетании с экстратестикулярным варикоцеле, но интратестикулярное варикоцеле чаще встречается изолированно. Пациенты с интратестикулярным варикоцеле могут испытывать боль, связанную с пассивной гиперемией яичка, которая в конечном итоге растягивает белочную оболочку. Внешний вид интратестикулярного варикоцеле на УЗИ аналогичен экстратестикулярному варикоцеле.
Расширенные вены обычно наблюдаются преимущественно в средостении яичка, но значительное расширение паренхиматозных вен наблюдается в одной трети зарегистрированных случаев. В дополнение к этим двум основным топографиям (воротная и тестикулярная) в некоторых случаях также сообщается о заметном расширении субкапсулярных вен.
Интратестикулярное варикоцеле при УЗИ включает множественные анэхогенные, серпигинозные, трубчатые структуры различных размеров. Цветной поток и дуплексное допплеровское исследование демонстрируют картину венозного кровотока с характерной венозной спектральной формой волны, которая увеличивается во время маневра Вальсальвы.
Абсцесс обычно является вторичным по отношению к эпидидимоорхиту, но другие причины интратестикулярного абсцесса включают эпидемический паротит, травму и инфаркт яичка. К особенностям УЗИ относятся лохматые неровные стенки, интратестикулярное расположение, низкий уровень внутренних эхосигналов и, иногда, гиперваскулярные края при цветном допплеровском исследовании.
3. Эпидидимальные кисты (кисты придатка яичка)
Они встречаются примерно у 30% населения в целом. Обычно они маленькие и однокамерные. Большинство из них возникает в головке придатка яичка, хотя они могут возникать в теле и хвосте. Эпидидимальные кисты могут наблюдаться в сочетании с тубулярной эктазией сети яичка. Оба поражения соответствуют ультразвуковым критериям кист и выглядят анэхогенными. На УЗИ трудно отличить кисты от сперматоцеле. CEUS может помочь в дифференциации эпидермоидной кисты и солидного образования.
Это ретенционная киста, возникающая из части проводящих сперму канальцев придатка яичка. Обычно оно расположено в головке придатка яичка и, следовательно, выше и позади яичка. Сперматоцеле, как правило, крупнее и многокамернее, а также локализуются преимущественно в области головки придатка яичка. Типичная эхокартина сперматоцеле представляет собой однокамерную или олиголокулярную тонкостенную гипоэхогенную структуру различного размера в головке придатка яичка, которая смещает ипсилатеральное яичко. Классически оно содержит внутренние эхо. Следует отметить, что внутренние эхо-сигналы внутри кистозного поражения придатка яичка могут представлять собой остатки другого процесса, например, инфекции или гематомы(*хотя обычно это сперматозоиды). Большие сперматоцеле имеют тенденцию смещать яичко вперед и могут разделяться. Сперматоцеле может иметь уровни жидкости. Сочетания анамнеза, физического осмотра и характерных данных УЗИ обычно достаточно для диагностики сперматоцеле.
Киста привеска яичка / придатка яичка
Привески яичка и придатка яичка представляют собой остаточные клетки из ткани мюллеровых протоков или мезонефрального протока. Их обычно обнаруживают при аутопсии, хотя при УЗИ выявляют их наличие только у 6–17% пациентов. Они клинически незначимы, но могут подвергаться перекруту(*перекрут гидатиды Морганьи), вызывая сильную боль, которая может побудить пациента обратиться за медицинской помощью и диагностическим обследованием. Кисты привеска яичка (гидатида Морганьи) редко имеют кистозную внутреннюю структуру, но кисты головки придатка яичка обычно являются кистозными, поскольку возникают из остатков врожденных канальцевых расширений. После перекрута ножки они могут выпадать во влагалищное пространство и проявляться в виде небольших подвижных кист(*или камней). Их легко выявить при наличии гидроцеле.
Пахово-мошоночные грыжи подразделяют на прямые и непрямые. Косая грыжа выходит из брюшной полости по внутреннему кольцу, пересекает паховый канал и в случае полноты распространяется до нижнего отдела мошоночного мешка. Прямая грыжа выступает вперед через треугольник Гессельбаха и может распространяться в мошонку через поверхностное кольцо. Диагноз ставится на основании анамнеза и тщательного клинического обследования. Иногда мошоночные грыжи могут проявляться как плотные, непрозрачные, невправимые образования, имитирующие первичную патологию мошонки.
Ультразвуковыми критериями, позволяющими достоверно отличить мошоночную грыжу от первичной патологии мошонки, являются: выявление петель кишечника в пределах мошонки, исключение патологии яичка путем выявления нормальных элементов яичка, наличие грыжевого мешка в паховой области, содержащего кишку и/или сальник - продолжающихся в грыжевой мешок от пахового канала до мошонки.
На УЗИ петли кишечника в мошонке выглядят как трубчатые структуры, содержащие гиперэхогенные пузырьки воздуха или жидкость. Перистальтику петель кишечника легко обнаружить по движению пузырьков газа. Грыжа сальника выглядит как высокоэхогенная структура.
Грыжи, содержащие сальник, диагностировать труднее, поскольку их внешний вид похож на липомы. Однако, в то время как липома выглядит как образование с четким контуром или инкапсулированное образование, грыжа сальника имеет характерный продолговатый вид, а ветвящиеся сальниковые сосуды легко идентифицируются при цветном допплеровском исследовании.
*Также надо помнить, что в паховой грыже может быть не только кишечник и сальник, но и мочевой пузырь, а также яичник у пациентов женского пола.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора
