Случай внелегочного туберкулеза с клиническим проявлением образования бедра

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за декабрь 2019: Multifocal primary musculoskeletal tuberculosis in nonimmunocompromised patient from nonendemic area / Многоочаговый первичный туберкулез опорно-двигательного аппарата у больного с иммунодефицитом из не эндемичной зоны - внешняя ссылка

    У женщины 31 года отмечено безболезненное, едва пальпируемое образование подкожной клетчатки посередине передней поверхности правого бедра. Соответствующего анамнеза не было. Отсутствие в анамнезе хронических изнурительных заболеваний. Отсутствие семейного анамнеза туберкулеза.

    Клиническое обследование выявило незначительное обесцвечивание кожи над припухлостью в средней части бедра. Больная среднего телосложения. Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Увеличенных паховых лимфатических узлов не было. В остальном системное обследование было ничем не примечательно.

    Обычные рентгенологические исследования грудной клетки и грудопоясничного отдела позвоночника были нормальными.

    Традиционное рентгенологическое исследование малого таза показало остеолитические участки, охватывающие верхнелатеральную и верхнемедиальную стороны правой вертлужной впадины и, вероятно, выходившие на суставную поверхность вертлужной впадины.

    УЗИ правого бедра с высоким разрешением продемонстрировало большую подкожную и межмышечную кистозную структуру продолговатой формы, размером около 195 х 60 х 24 мм, в середине бедра и распространяющуюся вверх между напрягателем широкой фасции бедра, прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей. Кистозное образование правого бедра визуализировалось как продолжение другого кистозного образования правого подвздошно-поясничного отдела, также продолговатой формы, размером около 115 х 47 х 24 мм. Кистозные образования правого бедра и правой подвздошно-поясничной мышцы имели утолщенные стенки и мутное вязкое жидкостное содержимое.

    Ультразвуковое исследование брюшной полости не выявило ни образований в почках, ни паранефральных скоплений. Также не было выявлено образований кишечника или кальцификации. УЗИ органов малого таза не выявило тубоовариальных образований или абсцессов.

    Было проведено МР-исследование малого таза и правого бедра до и после внутривенного контрастирования, и изображения выявили большое кистозное образование продолговатой формы с расширенными стенками, простирающееся от правой подвздошной ямки до малого вертела вниз и до середины правого бедра. Кроме того, на МР-изображениях были видны дистальные области правой подвздошной кости и кистозные области крыши вертлужной впадины, размером около 26 х 26 х 15 мм, с расширенными краями. Эти кистозные области, вероятно, проникли через крышу вертлужной впадины в синовиальную полость правого бедра.

    Для уточнения поражения костей была проведена КТ без контраста. На КТ-изображениях были обнаружены кистозные образования в нижней правой подвздошной кости с дефектом и фрагментацией в передней части кости под правой подвздошной мышцей. Без выраженных грубых кальцинатов. Регионарной паховой или подвздошной лимфаденопатии не было выявлено.

    Гематологические лабораторные исследования показали повышенный уровень лейкоцитов (преимущественно нейтрофилез), С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Антигены/антитела/ДНК вируса иммунодефицита человека и вирусного гепатита в сыворотке не были обнаружены. Другие исследования крови были в пределах нормы. Мазок на кислотоустойчивые бациллы двух образцов мокроты был отрицательным при флуоресцентной микроскопии.

    Диагностическая аспирация из абсцесса правого бедра под контролем УЗИ выявила жидкость соломенного цвета. Бактериальная культура и окрашивание по Граму были отрицательными. Посевы крови были стерильны. Кислотоустойчивое окрашивание жидкости оказалось положительным, и в культуре развились микобактерии ТБ.

    Больной было выполнено чрескожное дренирование бедра под контролем УЗИ и начата комбинированная противотуберкулезная терапия.

    Микобактерия ТБ в основном передается воздушно-капельным путем, то есть попадает в легкие. Подавляющее большинство бацилл поглощается альвеолярными макрофагами и разрушается. Макрофаги поглощают микобактерии, затем окружаются Т-клеточными лимфоцитами, образуя гранулемы. В гранулемах мало питательных веществ, что замедляет рост микобактерий и, следовательно, препятствует инфекции. Пациенты с нарушенной иммунной системой не могут контролировать инфекцию, и у них развивается первичная легочная инфекция. Распространение микобактерий на другие системы органов происходит, когда бациллы попадают в кровь лимфатических сосудов.

    Увеличение числа больных с иммунодепрессивными заболеваниями, более широкое применение иммуносупрессивных препаратов, старение населения и наличие лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза привели к увеличению заболеваемости туберкулезом.

    Любой орган или система организма может быть очагом туберкулезной инфекции. В большинстве случаев внелегочный туберкулез поражает плевру, костно-мышечную и лимфатическую системы. В большинстве случаев доказано наличие предшествующего легочного туберкулезного очага.

    Туберкулезные палочки из очага легочной инфекции проникают в плевральную полость, а затем мигрируют по лимфатическим и кровеносным сосудам в негрудные органы, развивая внелегочный туберкулез.

    Туберкулезный остеомиелит составляет около 1-2% всех случаев туберкулеза и около 10% внелегочного туберкулеза.

    Многоочаговый мышечно-скелетный ТБ редко встречается у лиц без иммунодефицита из неэндемичных районов без предшествующего поражения легких.

    Поясничный и грудной отделы позвоночника являются наиболее распространенными локализациями костно-мышечного туберкулеза и составляют более 40–60% случаев. Поражение шейного отдела позвоночника встречается редко и составляет всего 2–3% случаев.

    На внелегочный туберкулез приходится около 15–20% всех случаев туберкулеза. Его следует ожидать в случаях плеврального выпота и утолщения плевральной стенки, хронической лимфаденопатии, моноартрита с отрицательными бактериальными культурами, спондилодисцита грудного отдела позвоночника и сопутствующей ВИЧ-инфекции.

    Подвздошно-поясничный отдел включает большую поясничную, малую поясничную (если есть) и подвздошные мышцы. Большая поясничная мышца берет начало от поперечных отростков дистальных отделов грудных и всех поясничных позвонков. Подвздошная мышца отходит от подвздошной ямки. Большая поясничная и подвздошная мышцы соединяются, а общее сухожилие прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Поперечная фасция лежит впереди большой поясничной мышцы. Поперечная фасция образует заднюю границу забрюшинного пространства.

    Подвздошно-поясничный отдел окружен прочной фасцией, которая имеет многочисленные связи с соседними структурами. Вверху подвздошно-поясничная фасция сливается с грудной фасцией, поскольку большая поясничная мышца проходит под диафрагмальной дугообразной связкой. Инфекция может распространяться из грудной клетки в брюшную и наоборот через начало большой поясничной мышцы. Нижняя часть поясничной фасции соединяется с широкой фасцией бедра.

    Подвздошно-поясничная фасция представляет собой заднюю границу заднего околопочечного пространства. Внизу сливается с задней почечной фасцией. Передняя и задняя почечные фасции не всегда сливаются внизу. Это потенциальный путь распространения заболевания из заднего околопочечного пространства и почек в поясничный отдел. Подвздошно-подвздошный отдел сзади связан с квадратной мышцей поясницы, грудным и поясничным отделами позвоночника.

    Подвздошно-поясничный отдел обильно васкуляризирован и расположен близко к забрюшинным лимфатическим сосудам, что способствует его восприимчивости к гематогенному и лимфатическому распространению инфекции. Его близость к забрюшинным структурам, позвонкам, подвздошным костям и тазобедренным суставам объясняет возможность распространения инфекции в эти структуры и из них.

    Являясь забрюшинной мышцей, которая начинается от латеральных краев 12-го грудного до пятого поясничного позвонков и заканчивается сухожилием, прикрепляющимся к малому вертелу, поясничная мышца представляет собой забрюшинную мышцу, которая берет начало от латеральных краев 12-го грудного до пятого поясничного позвонка и заканчивается сухожилием, прикрепляющимся к малому вертелу.

    Вторичная инфекция или абсцесс подвздошно-поясничной мышцы чаще всего возникают в результате прямого распространения из близлежащего органа. Менее частый первичный абсцесс подвздошно-поясничной мышцы является результатом либо гематогенного, либо лимфатического распространения, обычно из скрытого септического или туберкулезного очага. Спондилодисцит, дивертикулит, пиелонефрит и паранефральный абсцесс представляют собой вероятные местные причины вторичного варианта. Наиболее распространенными возбудителями являются золотистый стафилококк (около 88%), стрептококки (около 5%) и грамотрицательные палочки (около 3%).

    Первичный туберкулезный абсцесс подвздошно-поясничного отдела со скрытой причиной редко встречается в клинической практике и обычно носит идиопатический характер.

    Наличие большего количества пациентов с ослабленным иммунитетом, вторичным по отношению к ВИЧ-инфекции, раку, лечению рака, пациентам после трансплантации органов, получающим иммунодепрессанты, и длительно существующему диабету увеличивает заболеваемость мышечно-скелетным ТБ.

    Туберкулез подвздошно-поясничного отдела имеет вялотекущий характер, обычно долгое время остается клинически бессимптомным. Клинически он проявляется различными неспецифическими симптомами, такими как лихорадка, озноб, легкая утомляемость, потеря веса, боль в пояснице и ограничение движения бедра.

    Туберкулезный остеомиелит представляет собой гранулематозное поражение с казеозом и некрозом кости. Вовлечение сустава через трансфизарное распространение нижнечелюстного сустава. Может наблюдаться многоочаговое синхронное поражение опорно-двигательного аппарата (кости, мышцы, сухожилия и суставы) из-за гематогенного распространения с высеванием бацилл в разное время и в разных местах. Подавленный иммунный ответ хозяина предрасполагает к мультифокальной картине заболевания.

    Вероятные рентгенологические признаки туберкулёза подвздошно-поясничного компартмента включают затемнённый или деформированный край подвздошно-поясничной области, просветление подвздошно-поясничного газа, кальцификации мягких тканей, эрозии костей позвонков и тазобедренных костей и сколиоз. В данном случае были выявлены остеолитические области дистальной правой подвздошной кости с четко выраженным склеротическим ободком, эрозировавшим верхнюю вертлужную впадину до правого тазобедренного сустава. Не было грубой кальцификации подвздошно-поясничного отдела или бедра.

    Обычная рентгенография грудной клетки может выявить признаки перенесенной туберкулезной инфекции. Отрицательный результат рентгенографии грудной клетки не исключает внелегочный мышечно-скелетный туберкулез.

    На традиционной рентгенографии туберкулезный остеомиелит проявляется остеолитическими участками, костными эрозиями и периартикулярным остеопорозом. Склероз выявляется редко. По сравнению с пиогенным остеомиелитом секвестрация встречается нечасто и менее обширна при туберкулезном остеомиелите. КТ превосходит обычную рентгенографию для оценки образования секвестра. Выявленные поражения костей четко очерчены и гиподенсивны, без окружающего реактивного склероза.

    Ультразвуковое исследование не имеет существенного значения в оценке туберкулезного остеомиелита, если нет ассоциированного туберкулезного миозита или артрита.

    МРТ предпочтительнее других методов визуализации при туберкулезном остеомиелите. Изменения костного мозга демонстрируются в виде областей с низкой и высокой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях соответственно. Образования демонстрируют незначительное усиление после введения хелатов гадолиния внутривенно. Области некроза кажутся гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях и не имеют усиления на Т1-взвешенных изображениях.

    УЗИ является первичным исследованием туберкулезного миозита и бурсита. Оно показывает степень вовлечения мышц и сухожилий.

    УЗИ забрюшинного пространства может быть затруднено газами кишечника. УЗИ может быть использовано вместе с КТ и МРТ для оценки возможного распространения абсцесса подвздошно-поясничного отдела на бедро, а также может использоваться для контроля при аспирации и дренировании абсцесса или внутриполостной инъекции антибиотиков.

    Туберкулезный миозит и тендосиновит проявляются низким Т1-взвешенным сигналом и высоким Т1-взвешенным МР-сигналом. Стенки абсцесса подвздошно-поясничной мышцы проявляются линейным гиперинтенсивным сигналом на Т1 и гиперинтенсивным сигналом на Т2. Такая конфигурация может быть связана со свободными радикалами кислорода и железом внутри макрофагов в стенке абсцесса абсцесса. Также отмечается усиление периферического края стенки абсцесса после введения контрастного вещества гадолиния.

    КТ показывает локализацию и возможное распространение абсцесса поясничного отдела. КТ может идентифицировать предрасполагающую патологию к абсцессу подвздошно-поясничной мышцы как перинефральный абсцесс или воспалительные поражения кишечника. КТ может показать ассоциированное поражение позвонков, костей таза или бедренной кости. Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы проявляется в виде участков гиподенсии и увеличения подвздошно-поясничной мышцы. Дополнительные результаты КТ включают плотность жидкости в подвздошно-поясничной области, плотность газа в мягких тканях, затемнение плоскостей околопоясничной жировой клетчатки и, возможно, эрозии соседних костей.

    Бесконтрастная КТ также может отображать кальцификацию в хронических и пролеченных случаях. КТ с контрастным усилением оптимизирует визуализацию распространения и краев абсцесса.

    МРТ может предпочтительно дифференцировать абсцесс подвздошно-поясничного отдела от гематомы подвздошно-поясничной области, первичных или вторичных опухолей.

    Первичные (липосаркома, фибросаркома, лейомиосаркома и гемангиоперицитома) и вторичные опухоли встречаются редко. Особенности визуализации этих опухолей имеют большое разнообразие, сходное за исключением липосарком, из-за присутствия жирового компонента, отображаемого на МРТ. Абсцесс подвздошно-поясничного отдела имеет преобладающую интенсивность жидкости, которую можно легко отличить от солидных опухолей на Т1- и Т2-взвешенных МРТ-изображениях.

    Гематома подвздошно-поясничного отдела бывает идиопатической или вторичной. Предполагаемые причины вторичной гематомы подвздошно-поясничной кости включают кровоточащую травму, геморрагический диатез или антикоагулянтную терапию. КТ выявляет острую гематому подвздошно-поясничной мышцы в виде увеличенной мышцы по сравнению с ее контралатеральной и плотностью жидкости. КТ не может дифференцировать абсцесс подвздошно-поясничной мышцы от хронической гематомы и некротических опухолей.

    МРТ-проявление подвздошно-поясничного кровоизлияния в первую очередь зависит от возраста гематомы и используемой последовательности МРТ (T1- или T2-взвешенная). По мере старения гематомы гемоглобин проходит через несколько форм: оксигемоглобин в сверхострой фазе, дезоксигемоглобин в острой фазе, внутриклеточный метгемоглобин в ранней подострой фазе, внеклеточный метгемоглобин в поздней подострой фазе и гемосидерин в хронической фазе. Острая гематома показывает изо- или гипоинтенсивный сигнал Т1 к мышце и гипоинтенсивный сигнал Т2 к мышце. Подострая гематома показывает гиперинтенсивный сигнал Т1 и гипоинтенсивный сигнал Т2. По мере старения гематомы Т2 становится гиперинтенсивным. Хроническая гематома показывает гипоинтенсивные Т1 и Т2 сигналы.

    Мультимодальную визуализацию следует использовать для исключения других очагов инфекции или воспаления в легких, позвоночнике, костях малого таза, мочеполовом или желудочно-кишечном тракте.

    Сами по себе данные мультимодальной визуализации редко позволяют определить точную этиологию заболевания подвздошно-поясничного компартмента. Результаты визуализации следует сочетать с соответствующими анамнезом и клиническими данными для повышения диагностической точности. Визуализация надежна для направления биопсии абсцесса подвздошно-поясничной мышцы и дренирования.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки КТ, МРТ и рентгеновские снимки.

    *комментарии редактора