Глава 2.3.2. Гинекология. Патология матки
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ женских половых органов, УЗИ малого таза, УЗИ органов малого таза, аденомиоз, гинекология, дайджест, миома, обучение, онкология, рак шейки матки, рекомендации, руководство, удвоение матки, эндометриоз
Содержание:
- Врожденные аномалии
- Доброкачественные заболевания эндометрия
- Эндометрит
- Гиперплазия эндометрия
- Полипы эндометрия
- Тамоксифен, скопление внутриматочной жидкости и спайки
- Доброкачественное заболевание миометрия
- Миома
- Аденомиоз
- Новообразования
- Рак эндометрия
- Рак шейки матки
- Саркома и хорионкарцинома
- Рецидивирующее заболевание
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
Врожденные аномалии матки, обусловленные дефектами развития мюллеровых протоков, имеют клиническое значение, поскольку связаны с более высокой частотой самопроизвольных абортов, преждевременных родов и аномального положения плода при родах. Оценки их частоты сильно различаются, но общие данные указывают на распространенность около 1% в общей популяции и >3% у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Поскольку мочевая и половая системы возникают из общих эмбриональных структур, аномальная дифференцировка маточно-влагалищного канала часто связана с аномалиями почек (например, односторонняя агенезия почки и перекрестная эктопия почки). Яичники развиваются отдельно и поэтому обычно не вовлекаются в процесс.
Наиболее широко принятая классификация (Американское общество фертильности, 1988) разделяет аномалии мюллеровых протоков на классы со схожими клиническими особенностями, но могут также встречаться сложные и связанные с ними обструктивные аномалии. Неполное или отсутствующее слияние и резорбция мюллеровых протоков приводят к образованию удвоенной, двурогой или матки с перегородкой. Матка с перегородкой является самой распространенной аномалией мюллерова протока (около 55%) и связана с самым высоким уровнем повторных самопроизвольных абортов. На УЗИ внешняя конфигурация матки почти нормальная, но полоска эндометрия вблизи дна частично расщеплена на два симметричных комплекса эндометрия изоэхогенной миометрию перегородкой; продольное расширение и степень васкуляризации перегородки можно оценить с помощью УЗИ. В двурогой матке наблюдается неполное сращение на уровне дна с промежуточной расщелиной дна различной длины; два расходящихся рога матки слиты каудально, с двумя полостями эндометрия, сообщающимися снизу, или двумя отдельными полостями эндометрия и цервикальными каналами. В удвоенной матке можно увидеть две отдельные расходящиеся матки, каждая со своей полостью эндометрия и шейкой матки. Имеется лишь частичное сращение на уровне шейки матки и нет сообщения между двумя полостями эндометрия.
Аномальное развитие мюллеровых протоков до слияния приводит к агенезии или гипоплазии матки и влагалища, например, при синдроме Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (агенезия влагалища, связанная с агенезией матки, или непроходимостью или рудиментарной маткой). Однорогая матка возникает, когда нормально развивается только один мюллеров проток (приблизительно 20%).
Особенности различных аномалий мюллерова протока могут дополнительно осложняться обструкцией из-за агенезии влагалища или поперечных вагинальных перегородок. Если присутствует функциональная ткань эндометрия, это состояние можно заподозрить во время менархе по циклической боли в области малого таза и образованию новообразования в области таза из-за прогрессирующего накопления менструальной крови (*гематометра) с первичной аменореей или без нее, в зависимости от наличия сопутствующих двойных аномалий.
На УЗИ влагалище и полость матки наполнены жидкостью и обычно выглядят как кистозное образование; содержимое может быть гипоэхогенным, причем гипоэхогенность обусловлена задержкой менструальной крови (гематокольпос или гематометрокольпос), или анэхогенным из-за слизистых выделений у новорожденных (гидрокольпос или гидрометрокольпос)(*Также не стоит забывать о других аномалиях мочеполовой системы в частности урогенитальном (мочеполовом) синусе (слияние влагалища с уретрой в общий канал) или урогенитальном (пузырновагинальном) свище, при которых в полости влагалища будет скапливаться моча - УЗИ с контрастом, как аль... 2 случая гидрокольпоса ди... Образование в малом тазу,... ).
Для оценки врожденных аномалий ультразвуковое исследование следует проводить в секреторную фазу менструального цикла, поскольку в это время легче распознается эхогенный эндометрий. Целью ультразвукового исследования должна быть оценка морфологии не только полости матки, но и наружного контура дна (выпуклого, плоского, с углублением или расщелиной).
Эта информация имеет решающее значение, поскольку методы лечения широко варьируются в зависимости от основной аномалии. Трехмерное УЗИ, позволяющее провести коронарную реконструкцию (*коронарный срез) и лучше определить внешний контур и объем матки, является наиболее эффективным для демонстрации таких аномалий, обладая более высокой чувствительностью и специфичностью, чем обычное УЗИ. Однако при сложных аномалиях ультразвуковое исследование может не позволить провести адекватный анализ анатомии матки и влагалища. Магнитно-резонансная томография (МРТ), хотя и более дорогая, чем УЗИ, считается наиболее точным методом оценки аномалий мюллерова протока. При выявлении аномалий матки ультразвуковое исследование следует распространить на почки из-за частой ассоциации с почечными аномалиями (сообщается до 31% случаев).
Доброкачественные заболевания эндометрия
При диагностическом обследовании заболеваний эндометрия врач должен помнить, что внешний вид эндометрия определяется многими факторами (возраст женщины, фаза менструального цикла, заместительная гормональная терапия или терапия тамоксифеном), все из которых необходимо учитывать вместе с историей болезни и результатами физикального обследования. Основным ультразвуковым признаком заболевания является увеличение толщины эндометрия, не соответствующее возрасту и фазе менструации. Однако увеличение толщины является неспецифическим признаком, который можно наблюдать при некоторых доброкачественных и злокачественных состояниях. Поэтому для постановки правильного диагноза ультразвуковая оценка должна включать в себя другие характеристики, такие как эхотекстура, граница между эндометрием и миометрием и степень васкуляризации. Ультразвуковая гистерография, при которой полость эндометрия заполняется физиологическим раствором, надежно отличает очаговые от диффузных аномалий и позволяет охарактеризовать большинство заболеваний эндометрия.
Эндометрит часто является ранней стадией воспалительного заболевания органов малого таза (когда инфекция из нижних отделов половых путей распространяется вверх на маточные трубы и брюшную полость) или может являться послеродовым или послеабортным осложнением или последствием травмы, вызванной инструментами или внутриматочными противозачаточными средствами. В легких случаях эндометрий может выглядеть почти нормальным, диффузно гипоэхогенным или утолщенным и неоднородным.
В миометрии могут быть видны выраженные сосуды вследствие гиперемии. Скудное внутриполостное скопление жидкости может симулировать аборт или псевдоплодное яйцо; более крупные скопления эхогенной жидкости являются признаком более тяжелого заболевания (пиометра, абсцесс). Внутриутробные воздушные карманы (вызванные газообразующими бактериями) являются более специфическим, но редким признаком инфекции. При генитальном туберкулезе эндометрий поражается в 60–90% случаев, а матка может увеличиваться в размерах за счет заполнения и расширения полости эндометрия казеозным материалом.
Диффузная пролиферация стромы и желез эндометрия определяется как гиперплазия.
Она преобладает у женщин в период менопаузы и в условиях несбалансированной эстрогенной стимуляции. Из-за увеличения железистого компонента гиперплазия чаще всего проявляется как диффузное гладкое утолщение всего эндометрия, подобное тому, которое наблюдается во время секреторной фазы. Таким образом, толщину эндометрия всегда следует сравнивать с нормальными значениями и эхокартиной, ожидаемым для менструальной фазы или возраста женщины. Иногда наблюдаются меньшие по размеру анэхогенные участки в утолщенном эндометрии или очаговое утолщение, хотя и реже.
Разделение эндометрия и миометрия присутствует всегда. Эндометрий с неоднородной текстурой, вероятно, обусловлен другими аномалиями (большие полипы, подслизистая миома, рак) и лучше всего оценивается с помощью ультразвуковой гистерографии или биопсии, если есть клиническое подозрение на злокачественное новообразование.
Полипы эндометрия являются частой причиной аномальных вагинальных кровотечений, хотя они могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Они чаще всего наблюдаются у женщин в перименопаузе или у женщин, получающих тамоксифен в качестве дополнительной терапии рака молочной железы. Большинство полипов эхогенны и поэтому лучше всего выявляются во время эстрогенной фазы менструального цикла и проявляются как небольшие, гомогенные образования с четким контуром, окруженные гипоэхогенным пролиферативным эндометрием. Полипы также могут быть изоэхогенными и сливаться с окружающим эндометрием, что приводит к неспецифическому утолщению эндометрия с сохранением границы раздела эндометрий-миометрий. Более крупные или сложные полипы (в результате кровотечения, инфаркта или воспаления) могут быть более неоднородными или иметь крошечные кистозные пространства.
Цветная допплерография обычно позволяет визуализировать питающие сосуды в ножке полипа, что помогает отличить полипы от гиперплазии.
Ультразвуковая гистерография позволяет легко и надежно диагностировать полипы, поскольку они имеют гладкий или неровный контур, широкое основание или ножку, хорошо оконтуриваемые при наполнении полости матки физиологическим раствором.
Тамоксифен, скопление внутриматочной жидкости и спайки
Тамоксифен, широко применявшийся в прежние годы в качестве вспомогательной терапии у больных раком молочной железы, оказывает слабое эстрогенное действие на эндометрий, увеличивая распространенность гиперплазии эндометрия, полипов и карциномы. У женщин, получающих терапию тамоксифеном, эндометрий может выглядеть утолщенным с неровным контуром, а также иметь множественные кистозные пространства (так называемая кистозная атрофия) в субэндометриальной локализации, что хорошо видно при ультразвуковой гистерографии.
Во время менструальной фазы и у женщин в постменопаузе обнаружение скудной жидкости в полости матки не редкость и может считаться нормой. Большие скопления жидкости являются ненормальными, поскольку они часто связаны со злокачественными новообразованиями матки.
Врожденные обструктивные пороки развития матки и влагалища (такие как атрезия шейки матки, вагинальные перегородки и неперфорированная девственная плева) у детей препубертатного возраста и даже у новорожденных могут приводить к накоплению больших объемов жидкости в полости матки или во влагалище (гидро- или гематометрокольпос). Жидкость, скопившаяся в полости матки, может быть анэхогенной (муцин) или гипо- или гиперэхогенной (сыворотка или кровь).
Спайки эндометрия, или синехии, могут развиваться в результате повреждения эндометрия (из-за дилатации и выскабливания, кесарева сечения, эвакуации пузырного заноса или туберкулеза органов малого таза) и могут быть связаны с бесплодием, привычным невынашиванием беременности или аменореей. В таких случаях требуется ультразвуковая гистерография с введением физраствора в полость матки, которая может выявить спайки в виде эхогенных полос, пересекающих полость матки; они могут быть подвижными и тонкими, толстыми и широкими, а иногда и полностью облитерирующими полость эндометрия.
Доброкачественное заболевание миометрия
Лейомиомы матки (также называемые миомами или фибромами) представляют собой распространенные доброкачественные опухоли мягких тканей, часто множественные, состоящие из гладких мышц и соединительной ткани, встречаются почти у четверти женщин репродуктивного возраста. В зависимости от размера и расположения симптомы включают аномальное маточное кровотечение, дисменорею, масс-эффект (сдавление мочевого пузыря и прямой кишки), а также боли в области малого таза и спины.
Из-за своей чувствительности к эстрогену миомы имеют тенденцию увеличиваться в размерах и количестве с возрастом вплоть до менопаузы, иногда с периодами ускорения роста (например, на ранних сроках беременности) или, наоборот, инволюции (в менопаузе или послеродовом периоде) и поэтому могут подвергаться некрозу и дегенеративным изменениям (кровоизлияние, инфаркт, кальциноз, жировая дистрофия). Они обычно выглядят как округлые, гипоэхогенные, солидные образования, но могут быть гетерогенными или гиперэхогенными, а также иметь акустическую тень (из-за кальцификатов) или кистозные участки. Трансвагинальное исследование может выявить очаги с множественными дискретными тенями, исходящими изнутри образования (рекуррентные тени), и эта типичная картина может быть полезна в случаях диагностической неопределенности. Цветная допплерография может показать периферическое кровоснабжение миомы, сосуды в основном проходят вокруг миомы со скудным центральным кровотоком. При крупных миомах с некротическими или дегенеративными изменениями повышенный кровоток и неоднородная текстура могут даже имитировать саркомы матки как в серой шкале, так и при цветной допплерографии.
В зависимости от локализации миомы называют интрамуральными, если они расположены внутри миометрия, субсерозными, когда они расположены снаружи и искажают контур матки, подслизистыми, когда они деформируются или распространяются в полость эндометрия или имеют ножку в серозном или подслизистом слое. Экзофитные миомы на ножке могут быть приводить к ошибочным диагнозам, поскольку они могут имитировать заболевания придатков и другие заболевания органов малого таза. Подслизистая миома может деформировать полость матки или быть почти полностью внутрипросветной. Степень выпячивания миомы в полость эндометрия является важной информацией для хирургического лечения и лучше всего определяется с помощью ультразвуковой гистерографии.
Хотя миомы обычно легко выявляются и диагностируются с помощью УЗИ, технические ограничения могут затруднить проведение обследования. МРТ может быть полезной, поскольку позволяет точно оценить общее количество и расположение миом, а также наличие сопутствующего аденомиоза или других заболеваний матки или яичников.
Аденомиоз матки определяется как наличие эндометриальных желез и стромы в миометрии за пределами границы эндометрий-миометрий с сопутствующей гиперплазией гладких мышц. При диффузном поражении матка увеличена в размерах, с утолщением и асимметрией стенок, псевдорасширением эндометрия, нечеткой границей или лохматой эхокартиной границы эндометрий-миометрий и небольшими кистоподобными участками жидкости (обычно < 5 мм) внутри миометрия. При очаговом поражении миометрий утолщен и неоднороден, с эхогенными линейными полосами, плохо выраженными эхогенными узлами или ограниченными гипоэхогенными узлами, напоминающими миому, но с нечеткими краями и минимальным масс-эффектом. В отличие от миомы узлы аденомиоза имеют внутренний кровоток (симптом дождевых капель).
Несмотря на эти многочисленные признаки, выявление аденомиоза на УЗИ и особенно дифференциальная диагностика с миомой матки может быть затруднены, поэтому это состояние часто упускается из виду, особенно при сосуществовании миомы матки. Поскольку варианты лечения различаются, сомнительные результаты УЗИ (миома или аденомиоз) можно проверить с помощью МРТ, чтобы с большей точностью оценить как аденомиоз, так и эндометриоз органов малого таза.
Атипичные вагинальные кровотечения (т. е. между менструальными циклами или в период постменопаузы) вызывают серьезную озабоченность, поскольку являются частым признаком рака эндометрия и шейки матки. Хотя причины кровотечений обычно доброкачественные (постменопаузальная атрофия, полипы и гиперплазия эндометрия, подслизистая миома), около 10% всех кровотечений в постменопаузе обусловлены карциномой эндометрия. У женщин в постменопаузе выявление на УЗИ эндометрия размером <= 5 мм (толщина двухслойного слоя), гладкого и однородного, без каких-либо очаговых утолщений, соответствует атрофии и исключает любое серьезное заболевание, такое как рак эндометрия. Критерии могут варьировать, если женщина получает заместительную гормональную терапию, поскольку ожидаемая толщина эндометрия будет увеличена. При наличии кровотечения в постменопаузе любое аномальное увеличение толщины или очаговые структурные изменения эндометрия должны быть дополнительно исследованы, возможно, с помощью ультразвуковой гистерографии или гистероскопии, поскольку слепой отбор эндометрия может дать ложноотрицательные результаты, если аномалия является очаговой и не попадет в образец полученной ткани.
Рак эндометрия является самым частым злокачественным гинекологическим заболеванием (около 6% всех случаев рака у женщин). Аномальное или постменопаузальное кровотечение является самым ранним и наиболее частым симптомом. Основным ультразвуковым признаком является неспецифическое утолщение эндометрия, обычно диффузное, но в ранних случаях может быть полиповидным.
Опухоли эндометрия обычно более гетерогенны, чем гиперплазия или полипы, и проявляются в виде заметного неравномерного или массивного утолщения различной эхогенности, и их часто трудно отличить от миометрия из-за неравномерности или очагового сглаживания границы эндометрий-миометрий. В полости матки может накапливаться жидкость вследствие стеноза шейки матки.
Опухолевая ткань может демонстрировать аномальные сигналы кровотока при цветной и энергетической допплерографии, что указывает на высокоскоростной артериальный кровоток с низким сопротивлением.
Лечение и прогноз основаны главным образом на распространенности опухоли (глубина инвазии миометрия, поражение шейки матки и узлов), а также индивидуальных и гистологических факторах. Нечеткая или нарушенная граница эндометрия и миометрия является признаком инвазии миометрия. Глубина инвазии (самая глубокая точка, достигаемая опухолью внутри стенки миометрия) оценивается как поверхностная, если вовлекается только внутренняя половина миометрия, или глубокая, если она затрагивает наружную половину миометрия или выходит за его пределы, а также в зависимости от того, больше или меньше 1 см остаточная часть стенки матки. Технические ограничения (акустическая тень от миомы, аденомиоза, размер матки, истончение стенок матки из-за растяжения сгустком, жидкости или полиповидной опухоли) могут снизить точность УЗИ.
МРТ с контрастным усилением в настоящее время рассматривается как наиболее надежный метод оценки инвазии миометрия, обладающий значительно лучшими характеристиками, чем МРТ без контраста, ультразвуковое исследование и КТ. Инвазию шейки матки трудно оценить с помощью УЗИ или компьютерной томографии, тогда как ее точно отображает МРТ. Парааортальные и тазовые лимфаденопатии часто не выявляются при УЗИ и более достоверно выявляются при МРТ и КТ.
Ультразвуковые признаки рака эндометрия трудно отличить от гиперплазии и полипов эндометрия. Толщина эндометрия часто одинакова при доброкачественных и злокачественных состояниях. Злокачественное новообразование следует заподозрить при наличии очень толстой или неправильной формы полосы эндометрия или при нарушении границы эндометрий-миометрий. МРТ с контрастированием считается наиболее надежным методом оценки инвазии миометрия.
Рак шейки матки — наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование у женщин в пременопаузе, распространяющееся путем прямой локальной инвазии или через лимфатическую систему. Наиболее значимыми прогностическими факторами являются размер опухоли и состояние парааортальных лимфатических узлов; стадии включают распространение во влагалище, параметрий или стенки малого таза, инвазию в мочевой пузырь или прямую кишку и распространение на отдаленные органы. На ранних стадиях диагноз ставится клинически, а не с помощью методов визуализации, которые необходимы для правильного определения более поздних стадий опухолей.
При трансабдоминальном УЗИ шейка матки может быть диффузно увеличена с визуализацией гипо-изоэхогенного образования, а полость матки может быть расширена и содержать жидкость и взвесь (гематометра).
При трансвагинальном или трансректальном УЗИ опухоль визуализируется в пределах увеличенной шейки матки, может быть гипо- или изоэхогенной (по отношению к нормальном миометрию и строме шейки матки), иметь нечеткий контур, быть асимметричной и распространяющейся латерально при инвазии в параметрий, мочевой пузырь и прямую кишку. Трансвагинальное или трансректальное УЗИ может использоваться для оценки размера шейки матки, но не для точного определения размера опухоли из-за плохого различения нормальной стромы шейки матки и опухолевой ткани.
Вовлечение миометрия и влагалища может быть обнаружено, хотя и не всегда, по распространению опухоли шейки матки вверх или по неравномерному утолщению передней или задней стенки влагалища, соответственно, не имеющему четкой границы с опухолью шейки матки. При цветном допплеровском исследовании при более крупных опухолях можно обнаружить повышенный внутриопухолевый кровоток; этот результат, по-видимому, связан с агрессивностью опухоли и вероятностью инвазии.
Ограничения трансректального и, в меньшей степени, трансвагинального УЗИ заключаются в том, что трудно оценить распространение опухоли на стенку малого таза или сканировать большие опухоли, когда передний край опухоли находится за пределами зоны сканирования. Инвазия в мочевой пузырь и прямую кишку точно выявляется при трансвагинальном или трансректальном УЗИ по потере промежуточных жировых слоев, а также по гипоэхогенному утолщению и утрате нормального послойного рисунка стенок мочевого пузыря и прямой кишки. Трансабдоминальное УЗИ может легко обнаружить обструкцию мочевыводящих путей (из-за инвазии в параметрий с обструкцией мочеточника), обширную инвазию в мочевой пузырь и метастазы в печень при запущенном заболевании, но имеет ограничения при выявлении увеличенных тазовых или парааортальных лимфатических узлов, которые более надежно выявляются с помощью КТ и МРТ. МРТ, по-видимому, является единственным наиболее точным методом определения стадии рака шейки матки.
УЗИ может быть полезно для определения стадии рака шейки матки, особенно при использовании трансвагинального или трансректального методов, но имеет ограничения, особенно при оценке поражения лимфатических узлов и распространения на стенки малого таза. Точную стадию распространения лучше всего определять с помощью МРТ, тогда как для оценки внетазовых заболеваний можно использовать как КТ, так и МРТ.
Лейомиосаркома — агрессивная опухоль, часто диагностируемая только гистологически после гистерэктомии или подозреваемая клинически по ее быстрому росту, метроррагиям и болям в области малого таза. Хотя при УЗИ и допплерографии были описаны признаки некроза и заметное увеличение внутриопухолевого кровотока, лейомиосаркому трудно отличить от лейомиомы, если только ее быстрый рост не вызывает клинических подозрений или нет признаков местной инвазии или метастазирования.
При хорионкарциноме (гестационная трофобластическая неоплазия) на серошкальной- и цветной допплерографиях можно увидеть множественные гипоэхогенные очаги, окруженные эхогенными областями с нечетким контуром, а также обильную васкуляризацию внутри миометрия с низким сопротивлением.
Локальные рецидивы гинекологических злокачественных новообразований в культе влагалища или в центральной части малого таза относительно часты у женщин, перенесших радикальную гистерэктомию.
Более крупные рецидивы могут быть обнаружены даже при трансабдоминальном УЗИ как объемные образования, расположенные в центре и продолжающиеся в культю влагалища. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет более детально визуализировать культю влагалища и центральную часть малого таза и, следовательно, полезна для точного обнаружения или исключения рецидива опухоли. Увеличение очага, структурные аномалии или истинные образования, обычно с повышенной васкуляризацией, можно наблюдать в случаях ранних и более поздних рецидивов; Также можно оценить возможную инфильтрацию параметриальных тканей или ректовагинальных или пузырно-влагалищных перегородок.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора
