27.08.2019

Руководство по фолликулометрии

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, УЗИ малого таза, гинекология, дайджест, новости, руководство

Содержание:

По данным публикации в журнале Ультразвук в Акушерстве и Гинекологии(Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) за октябрь 2017 - Counting ovarian antral follicles by ultrasound: a practical guide / Подсчет антральных фолликулов яичников с помощью ультразвука: практическое руководство - внешняя ссылка

Это консенсусное заключение суммирует основные аспекты нескольких методов подсчета антральных фолликулов яичников (AFC), предлагает стандартизированный отчет и дает рекомендации для будущих исследований. AFC следует выполнять с использованием трансвагинального ультразвукового (УЗИ) датчика с частотой > = 7 МГц. Для обучения требуется минимум 20–40 УЗИ под контролем преподавателя. Оператор должен иметь возможность регулировать настройки машины, чтобы добиться наилучшего контраста между фолликулярной жидкостью и стромой яичника. AFC может оцениваться с использованием двухмерного (2D) УЗИ в реальном времени, сохраненной двухмерной кинопетли УЗИ и трехмерного (3D) УЗИ. Преимущество 2D-УЗИ в реальном времени заключается в том, что оно позволяет проводить дополнительные маневры, чтобы определить, является ли анэхогенная структура фолликулом, но может потребовать больше времени сканирования, особенно при наличии большого количества фолликулов, что приводит к большему дискомфорту для пациентки. Кинопетли 2D-УЗИ обладают преимуществами, заключающимися в сокращении времени сканирования и возможности для других операторов выполнять подсчет. Технология 3D-УЗИ требует сканера с поддержкой 3D-технологии и оператора получившего дополнительное обучение, имеет те же преимущества, что и кинопетля, а также позволяют применять различные методы визуализации, такие как объемно-контрастная визуализация, режим инверсии и полуавтоматические методы, такие как автоматическое вычисление объема на основе сонографии. В этом консенсусном заключении даются рекомендации на основе имеющихся данных. Тем не менее, нет убедительных доказательств того, что какой-либо один метод лучше другого; Оператор должен выбрать лучший метод подсчета фолликулов яичника, исходя из имеющихся ресурсов, своих предпочтений и навыков. Следует поощрять дополнительные исследования, оценивающие то, как повысить надежность AFC.

Антральные фолликулы яичника могут быть идентифицированы и подсчитаны с использованием трансвагинального УЗИ (ТВУЗИ). Поскольку нет никакого теста, позволяющего оценить истинный резерв яичника, количество антральных фолликулов яичника (AFC) считается хорошим суррогатным маркером. AFC часто оценивается у женщин репродуктивного возраста по разным причинам: он полезен при разработке методов лечения бесплодия и вспомогательной репродукции, в прогнозировании риска менопаузы, для повышения подозрения на овуляторную дисфункцию, вторичную по отношению к ановуляции на фоне гиперандрогенизма, и в некоторых других конкретных клинических ситуациях. Это неинвазивный, легко выполняемый метод, который можно использовать в качестве суррогатного маркера для резерва каждого яичника в отдельности. Однако использование трансвагинального УЗИ для подсчета фолликулов яичников не является полностью стандартизированным и, следовательно, могут наблюдаться различия между операторами и в результате использования разного оборудования.

Антимюллеров гормон (АМГ), гликопротеин, секретируемый гранулезными клетками первичных фолликулов, также используется в качестве суррогатного маркера резерва яичника, поскольку этот гормон вырабатывается главным образом антральными фолликулами яичника. АМГ и AFC, очевидно, имеют одинаковую точность в предоставлении информации о резерве яичников и в прогнозировании реакции на их стимуляцию. Ограничениями оценки концентрации АМГ являются отсутствие международной стандартизации и более высокие затраты; стандартизация в сочетании со стабильным автоматическим анализом, вероятно, повысит его эффективность в прогнозировании реакции яичников.

Наибольшее преимущество AFC перед АМГ заключается в том, что при оценке функционального резерва яичника с помощью AFC оператор может оценить многие другие важные аспекты яичников, такие как их положение и наличие эндометриомы или других образований яичников, а также получение важной информации о фаллопиевых трубах (например, наличие гидросальпинкса) и матке (например, наличие полипов эндометрия или подслизистых лейомиом). Добавление АМГ к AFC улучшает только прогноз избыточного ответа на стимуляцию яичников, но не прогноз плохого ответа яичников. В тех случаях, когда существуют технические трудности при проведении AFC (например, плохая визуализация яичников, ограниченная подвижность яичников или наличие образований яичников) или проблемы, связанные с ограниченным опытом оператора или УЗ-оборудованием, оценка АМГ может помочь предсказать ответ яичника.

Основной целью этого консенсусного заключения было обобщение наиболее важных аспектов нескольких методов подсчета фолликулов яичников с целью помочь менее опытным операторам выбрать лучшую методику и определить минимальные стандарты с целью максимизации надежности AFC при минимизации времени сканирования и дискомфорта пациентки. Авторы консенсуса также стремились предложить стандартизированный отчет, чтобы описать оценку антрального фолликула и получить перспективу для направления будущих исследований сонографической оценки фолликулов яичника.

Методика

Элементы метода Глейзера(Glaser 1980г.) и техники номинальной группы(Fink et al. 1984г.) были использованы при разработке этого консенсуса. Группа состояла из клиницистов и сонологов, специализирующихся на применении УЗИ в гинекологии, репродуктивной медицине, гинекологической эндокринологии и гинекологической хирургии, а также надежности и точности УЗ-инструментов. Первоначальная рукопись была написана тремя авторами (M.A.C.N., A.L., W.P.M.) после обзора литературы и предоставлена другим авторам с просьбой о комментариях и исправлениях. Наиболее важные комментарии были включены, и вторая версия была разослана всем авторам вместе с вопросами, касающимися более спорных моментов. Третий вариант рукописи, включающий их ответы, был разослан всем авторам с просьбой представить дополнительные предложения; любые изменения на этом этапе были выполнены, только если они были одобрены большинством авторов. Четвертый и последний вариант рукописи был распространен среди всех авторов для их утверждения до завершения.

Консенсус

Термины и определения

Фолликулы яичников содержат ооциты и покрыты гранулезными клетками. Яичники включают четыре различных типа фолликулов на разных стадиях развития: примордиальные, первичные, вторичные и третичные (или антральные). Количество примордиальных фолликулов, которое являются истинным резервом яичника, определяется у плода и снижается в течение всей жизни. Тем не менее, примордиальные фолликулы не могут быть обнаружены на УЗИ, так как они слишком малы (< 0,05 мм в диаметре). Примордиальные фолликулы состоят из спящего одиночного слоя гранулезных клеток, покрывающих ооцит. Они находятся в состоянии покоя, но начинают расти в зависимости от чувствительного баланса между факторами, которые способствуют пролиферации и апоптозу. При переходе к первичным фолликулам гранулезные клетки начинают дублироваться и становятся кубоидальными. Вокруг ооцита образуется гликопротеиновая полимерная капсула, zona pellucida, отделяющая его от гранулезных клеток. Становясь вторичными фолликулами, строма-подобные тека-клетки, которые окружают внешний слой фолликула, подвергаются цитодифференцировке, превращаясь в theca externa и theca interna, которые разделены сетью капиллярных сосудов. Формирование заполненной жидкостью полости, прилегающей к ооциту, антральному отделу, определяет третичный, или антральный, фолликул. Однако первоначально антральные фолликулы также не видны на УЗИ, так как они имеют диаметр <1,0 мм. Антральные фолликулы становятся видны на УЗИ(*тут имеется в виду именно ТВУЗИ!), когда они достигают 2 мм в диаметре, что совпадает с более высокой чувствительностью к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ). Антральные фолликулы размером от 2 до 10 мм являются «рядовыми», тогда как антральные фолликулы > 10 мм обычно называют «доминантными» фолликулами.

AFC обычно включает фолликулы со средним диаметром от 2 до 10 мм. Хотя некоторые антральные фолликулы диаметром < 2 мм могут быть идентифицированы во время трансвагинального УЗИ, спорным является вопрос о том, должны ли они быть включены в подсчет, поскольку это может увеличить риск подсчета в качестве фолликулов некоторых других небольших анэхогенных структур, таких как сосуды или артефакты. Более того, такие фолликулы менее чувствительны к ФСГ. Некоторые полагают, что число фолликулов размером до 5–6 мм более точно представляет лучшую когорту рядовых(рекрутируемых) фолликулов и лучше коррелирует с истинным резервом яичников; тем не менее, различие фолликулов размером 5–6 мм и 7–9 мм может увеличить время, необходимое для их подсчета, без доказательств клинической пользы. Следовательно, в клинической практике подсчет всех идентифицируемых фолликулов диаметром 2–10 мм обеспечивает наиболее практичный метод для AFC без необходимости измерения некоторых фолликулов.

Влияние сроков, гормонов и кист яичников на AFC

Хотя было рекомендовано подсчитывать количество фолликулов преимущественно на ранней фолликулярной фазе менструального цикла, для предотвращения эффекта внутрицикловой флуктуации оценку резерва яичника по количеству фолликулов можно проводить в любой точке менструального цикла. Хотя вариация AFC во время менструального цикла может достигать 30%, эта разница не влияет на выбор протокола стимуляции для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Кроме того, подсчет фолликулов в любой точке менструального цикла не только уменьшает неудобство пациентки из-за дискомфорта при обследовании во время менструального периода, но также снимает материально-техническое бремя для центров ЭКО. Рекомендация этого консенсуса заключается в том, что AFC может выполняться в любой точке менструального цикла. Тем не менее, следует иметь в виду, что подсчет фолликулов в ранней фолликулярной фазе часто проще, поскольку это снижает вероятность наличия кисты яичника или желтого тела, которые могут маскировать некоторые антральные фолликулы.

Что касается влияния на количество фолликулов при использовании гормонов, необходимо учитывать несколько моментов. Во-первых, количество фолликулов, оцениваемое с помощью УЗИ, может быть снижено у женщин, использующих гормоны, которые влияют на менструальный цикл (например, гормональные контрацептивы или агонисты рилизинг-фактора гонадотропина), степень снижения будет значительно различаться в зависимости от типа гормонов и индивидуальной восприимчивости. Во-вторых, количество фолликулов у женщин, использующих гормоны, особенно когда количество нормальное или высокое, все еще может быть полезным в клинической практике. В-третьих, обращение к женщине с просьбой прекратить использование противозачаточных средств исключительно для повышения точности AFC снизит вероятность принятия теста и может подвергнуть ее риску нежелательной беременности. Авторы консенсуса рекомендуют, чтобы подсчет фолликулов проводился преимущественно во время естественного менструального цикла; тем не менее, фолликулы все еще можно посчитать у женщин, использующих гормональные контрацептивы. В этом случае женщины должны быть проинформированы перед сканированием, что использование гормонов может уменьшить количество фолликулов, идентифицированных на УЗИ, и что небольшое количество при таких обстоятельствах должно быть подтверждено другим сканированием, выполненным через 2-3 месяца без использования гормонов, перед принятием клинического решения.

Кроме того, операторы и клиницисты должны соблюдать осторожность при подсчете и при интерпретации количества фолликулов яичника при наличии кист, особенно эндометриом, и когда женщина перенесла операцию на тазовой области. Эндометриомы, местное воспаление, фиброз и спайки, вероятно, увеличат расстояние между тканью яичника и датчиком УЗИ, что приведет к ослаблению и ухудшению визуализации фолликулов, особенно маленьких.

Общее количество фолликулов, наблюдаемых в обоих яичниках, «общий AFC», часто используется в центрах вспомогательной репродукции; однако число фолликулов в яичнике с большим количеством фолликулов, «число фолликулов в яичнике» (FNPO), часто более полезно в гинекологической клинической практике.

Зачем считать фолликулы яичников?

AFC считается одним из лучших маркеров для оценки функционального резерва яичника для прогнозирования ответа на стимуляцию гонадотропином и для оценки вероятности беременности после ЭКО. AFC может предсказать как слабый(плохой) ответ яичника, так и сильный(избыточный) и, следовательно, полезен для индивидуализации оптимальной дозы гонадотропина. AFC < 5–7 связан с небольшим количеством извлеченных ооцитов и снижением частоты беременности. Общий AFC > = 20 связан с сильным ответом яичников и более высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников.

Показания к подсчету фолликулов яичников включают возраст > 35 лет у женщины, пытающейся забеременеть в течение более 6 месяцев, и риск уменьшения резерва яичника, т.е. рак, леченный гонадотоксическими препаратами в анамнезе и / или облучение или операции на яичнике при эндометриомах. AFC может быть полезным для улучшения прогноза риска анеуплоидии плода. Кроме того, число антральных фолликулов может помочь в прогнозировании возраста менопаузы, а AFC < = 4 связан с повышенным риском менопаузы в течение 7 лет (35%) по сравнению с женщинами с AFC > 4 (13%).

AFC помогает предсказать, существует ли повышенный риск извлечения небольшого количества ооцитов после стимуляции яичников, что приводит к снижению частоты беременности после ЭКО и снижению кумулятивной беременности. Важно отметить, что наличие плохого яичникового резерва не должно быть истолковано как то же самое, что и снижение шансов на спонтанное зачатие.

FNPO использовалось более десяти лет в качестве критерия для диагностики овуляторной дисфункции, вторичной по отношению к гиперандрогенизму или «поликистозу». Однако предложенное отсечение FNPO > = 12 фолликулов, опубликованное в 2004 году, больше не считается действительным. Усовершенствования в технологиях визуализации позволяют визуализировать гораздо большее количество фолликулов: средний FNPO у женщин репродуктивного возраста, о котором сообщалось в последних исследованиях, составляет от 13 до 16. Следовательно, использование FNPO > = 12 в качестве
отсечения(*пороговое/дискриминацион
ное значение) приведет к подозрению на гиперандрогенизм у более половины молодых женщин. Основываясь на более недавних результатах, разумное ограничение для подозрения на гиперандрогению будет FNPO > = 25.

Минимальные требования к опыту и ультразвуковому сканеру

Антральные фолликулы видны как круглые или овальные анэхогенные структуры. Однако они не могут быть идентифицированы одинаково легко у всех женщин. Практические трудности включают определение того, является ли анэхогенная структура фолликулом и, если это так, является ли он одним или двумя соседними фолликулами.

Хотя количество фолликулов часто оценивается с помощью двумерного (2D) УЗИ, также может использоваться трехмерное (3D). 3D-УЗ-визуализация имеет преимущество в виде более короткого времени исследования, поскольку оно позволяет хранить полученные данные для анализа в автономном режиме(*без пациента) и повысить интероператорскую надежность(*воспроизводимость).

Чтобы максимизировать надежность, подсчет фолликулов должен проводить только компетентный оператор; Тем не менее, нет специальной подготовки или сертификации. Кроме того, нет единого мнения относительно того, сколько сканирований должен выполнить человек, прежде чем считаться технически компетентным. Исследование кривых обучения при мониторинге фолликулов во время контролируемой стимуляции яичников показывает, что для хорошего анализа достаточно 20–40 УЗИ; авторы консенсуса считают, что это также должно быть справедливо для подсчета антральных фолликулов.

Хотя влияние воспроизводимости AFC на качество конкретного УЗ-оборудования плохо определено, очевидно, что для достижения точного AFC необходимо соответствующее УЗ-оборудование. Сканирование должно быть трансвагинальным и с минимальной частотой 7 МГц. Трансабдоминальное УЗИ следует использовать, когда оно является единственно возможным способом оценки яичников с помощью УЗИ, например, когда яичник расположен краниально и кпереди в области малого таза/ брюшной полости или когда трансвагинальный доступ не рекомендуется (например, у девственниц) или вызывает боль (вагинизм). Для последних двух ситуаций может быть рассмотрено трансректальное УЗИ(ТРУЗИ), поскольку оно обеспечивает качество изображения, сопоставимое с трансвагинальным УЗИ и превосходящее качество по сравнению с трансабдоминальным УЗИ при визуализации женских половых органов.

Ультразвуковые методы подсчета антральных фолликулов яичников

Для выполнения AFC можно использоваться как 2D, так и 3D УЗИ. Яичниковые фолликулы часто считают на 2D-УЗИ, либо в реальном времени, либо с сохраненных кинопетель. При использовании 3D-УЗИ наиболее распространенным методом является ручной подсчет фолликулов в многоплоскостном(*мультислайс) режиме; однако подсчет также может быть выполнен с использованием режимов рендеринга, в частности, режима инверсии или полуавтоматического режима, с использованием автоматического расчета объема на основе сонографии (SonoAVC). Основные характеристики различных методик подсчета фолликулов яичников на УЗИ приведены ниже.

2D ультразвук в реальном времени

При выполнении AFC с 2D-УЗИ в реальном времени женщина должна находиться в положении для литотомии(*это медицинский термин, обозначающий общую позицию для некоторых хирургических процедур и медицинских осмотров с участием малого таза и нижней части живота, а также общую позицию для родов в западных странах. Пациентка находится в положении тела на спине с раздвинутыми, согнутыми и поддерживаемыми ногами в поднятых стременах, первоначально данная позиция использовалась для литотомии, а затем и для родов.) с пустым мочевым пузырем. Оператор должен сканировать яичник как в продольной, так и в коронарной плоскостях, чтобы определить, какая из них обеспечивает лучшее изображение. После того, как это решение принято, яичник центрируется на экране, и УЗ-сканер настраивается для оптимизации качества изображения, пытаясь максимизировать контраст между фолликулярной жидкостью и стромой яичника (включая регулировку усиления, глубины, увеличения и, что наиболее важно, использование гармоник; см. ниже). Яичник должен занимать не менее 50% экрана вдоль его наибольшей оси. Все фолликулярные структуры диаметром 2–10 мм, выявленные при сканировании от одного края яичника до другого, должны быть включены в подсчет. При возникновении сомнений в том, находится ли фолликул в диапазоне 2–10 мм, размер фолликула измеряется с использованием внутреннего диаметра анэхогенной области. Для круглых фолликулов требуется только одно измерение; для овальных фолликулов рассчитывается среднее значение двух диаметров (наибольший диаметр и наибольший диаметр, перпендикулярный к наибольшему диаметру). Количество фолликулов размером < 2 мм или > 10 мм вычитается из общего количества идентифицируемых фолликулов. Если оператор не уверен в подсчете, процесс следует повторить в другой плоскости сканирования. Затем проводится подсчет для другого яичника отдельно.

Гармоническая визуализация может улучшить качество изображения за счет уменьшения артефактов. Минимальный шум при использовании гармоник уменьшает артефакты в жидких полостях, которые выглядят как чистые и темные области с лучшим контрастным разрешением по сравнению со стандартными УЗ-изображениями. Однако гармоническая визуализация больше страдает от затухания и может оказаться бесполезной при оценке яичников, которые не находятся вблизи от датчика.

2D-УЗИ в реальном времени обычно достаточно для подсчета фолликулов яичников в клинической практике. Однако, хотя обычно это происходит быстро, требуется присутствие женщины на протяжении всего обследования, поскольку размеры фолликулов определяются по одному. Во время обследования может возникнуть путаница относительно того, является ли конкретная анэхогенная структура одним фолликулом или двумя рядом расположенными фолликулами, или один и тот же фолликул может быть подсчитан дважды. Следовательно, 2D-УЗИ сильно зависит от оператора. С другой стороны, реальное время лучше, чем автономная оценка, для определения того, является ли соседняя анэхогенная структура фолликулом, параовариальной кистой или гидросальпинксом, так как может быть применено давление, чтобы проверить, скользит ли структура относительно яичника. Кроме того, реальное время позволяет использовать цветовой / энергетический допплер, который может помочь в дифференциации фолликулов от сосудистых структур.

2D-УЗИ в режиме кинопетли

Кинопетля или клип - это инструмент, используемый при оценке 2D-УЗИ. Изображения могут быть проанализированы в присутствии пациентки, что позволяет повторный захват(запись) видео-изображения, когда изображения не являются удовлетворительными, и они могут быть сохранены для последующей оценки. Выполняется та же процедура, что и для 2D AFC в реальном времени, за исключением того, что выполняется одна непрерывная развертка каждого яичника и циклы сохраняются, что сокращает продолжительность УЗИ. Это также имеет то преимущество, что в случае сомнений клипы могут быть повторно воспроизведены. Тем не менее, качество полученных клипов зависит от оператора, с некоторыми из тех же ограничений, что и в обычном режиме 2D, и анализ клипа без присутствия пациентки исключает выполнение каких-либо дополнительных маневров, чтобы разрешить сомнения.

3D ручной режим

Используя ручной режим 3D или многоплоскостной, AFC может выполняться при одновременной визуализации трех перпендикулярных плоскостей. Изображения яичников получаются автоматически, а полученные объемы сохраняются и впоследствии анализируются с использованием трех ортогональных плоскостей одновременно. Три плоскости связаны между собой, так что движение одной плоскости соответственно смещает две другие, центральной точкой является точка пересечения всех трех плоскостей. Многоплоскостной режим позволяет перекрестно проверять фолликулы в разных плоскостях, поэтому этот метод может обеспечить более высокую надежность по сравнению с 2D-методами.

Каждый яичник следует сканировать в двух плоскостях, чтобы определить, какая из них обеспечивает лучшее качество изображения для всей ткани (то есть меньше страдает от расположения кишечника); если обе плоскости обеспечивают одинаковое качество изображения, следует выбрать ту, в которой яичник выглядит более вытянутым, поскольку это облегчит получение всей ткани яичника во время развертки: максимальный угол развертки составляет 120 °, а исходный угол обзора составляет почти 180 °. Продольный разрез яичника центрирован в пределах трехмерного сонографического сектора на экране. Используя выбранную плоскость, датчик удерживается в центре яичника. Максимальное качество изображения и максимальный угол захвата (обычно 120 °) выбираются, чтобы обеспечить включение всей ткани яичника во время захвата. Так как исходный максимальный угол обзора в B-режиме больше, чем угол захвата (176 ° против 120 °), если весь яичник не включен в первое обнаружение, оператор должен попытаться удлинить его как можно дальше в B - режиме, оставляя более короткий диаметр для включения в развертку 120 °. После того, как 3D-набор данных получен и сохранен, фолликулы можно считать в автономном режиме, либо на УЗ-сканере, либо на персональном компьютере. Хотя и требуется некоторое обучение, получение 3D-наборов данных яичников происходит быстро, что сокращает время сканирования. Если оператор полагает, что сосуды могут быть спутаны с фолликулами, можно использовать энергетический допплер; однако это замедлит получение 3D-объема, и его потенциальные преимущества будут нивелированы.

Объемно-контрастная визуализация (VCI) - это инструмент 3D-УЗИ, который позволяет использовать режим, имитирующий многоплоскостной обзор, для улучшения контрастности и подавления спеклов, обеспечивая лучшее определение границ между тканями и / или органами и улучшая контраст между жидкостями и окружающими структурами. Хотя принцип технологии VCI и отличается, данная технология улучшает качество изображения 3D-УЗИ, подобно тому, как это достигается с помощью гармоник при 2D-УЗИ.

Режим инверсии, режим рендеринга, инвертирует эхогенность, превращая самые темные точки в самые яркие и наоборот. Комбинируя это с любым режимом рендеринга поверхности (который исключает более темные вокселы(*объемные пиксели) из интересующей области), можно визуализировать трехмерное расположение фолликулов. Этот метод предлагает другой способ подсчета фолликулов, так как все они могут быть видны одновременно. Любая окружающая гипоэхогенная ткань на исходном изображении затруднит идентификацию фолликулов, так как это не возможно устранить в режиме визуализации; в таких случаях можно использовать компьютерный анализ VOCAL, чтобы исключить из интересующей области все ткани, окружающие яичник, облегчая идентификацию яичниковых фолликулов. Одно исследование показало, что AFC, выполненный с использованием режима инверсии, лучше коррелирует с количеством ооцитов, извлеченных после стимуляции яичников, чем AFC с использованием 2D-US или многоплоскостного обзора. Однако использование режима инверсии требует гораздо больше времени и требует специально обученных операторов.

SonoAVC

SonoAVC позволяет подсчитывать и измерять диаметры и объемы анэхогенных структур в интересующей области полученного набора 3D данных. Алгоритм, используемый для расчета объема, основан на сумме всех элементов объема в данной гипоэхогенной области, и считается, что он уменьшает изменчивость между операторами(*интероператорская воспроизводимость, еще есть интраоператорская воспроизводимость - это воспроизводимость получения того или иного показателя у одного оператора/врача УЗД) количества фолликулов.

Чтобы выполнить AFC с использованием SonoAVC, область интереса должна быть скорректирована, чтобы исключить как можно больше экстраовариальной ткани, при этом обеспечивая включение всего яичника. Автоматический анализ занимает около 6 сек, и отдельные фолликулы затем отображаются в режиме цветного рендеринга в 3D, а также количество фолликулов и их размеры. Тем не менее, автоматическая оценка часто несовершенна, хотя и существуют различные варианты для исправления таких проблем вручную. К ним относятся щелчок(*по типу щелчка мыши) по фолликулу, который не был идентифицирован, а также щелчок по нефолликулярным структурам, которые были идентифицированы ошибочно. Иногда также необходимо отделить разные фолликулы, которые были неправильно идентифицированы, как один фолликул, или объединить участки одного и того же фолликула, которые были неправильно определены как различные фолликулы. Кроме того, есть две функции, которые могут помочь с автоматической идентификацией фолликулов: «разделение» и «расширение». Увеличение разделения уменьшит проблему слияния различных фолликулов, в то время как увеличение расширения уменьшит область фолликулярной жидкости, не включенной полностью.

SonoAVC может сократить время, необходимое для подсчета фолликулов, по сравнению с ручным подсчетом, особенно при наличии нескольких фолликулов. Другие преимущества заключаются в том, что он позволяет использовать объемный диаметр, а не средний из двух или трех диаметров, тем самым уменьшая изменчивость измерений в несферических фолликулах и исключает двойной подсчет одного и того же фолликула. Основным ограничением SonoAVC является то, что первоначальная оценка часто не идеальна, и необходимо дополнительное обучение, чтобы справиться с потенциальными проблемами, а ручная коррекция отнимает много времени. Кроме того, если оператор не знает об этой общей проблеме, сообщаемое количество фолликулов может сильно отличаться от фактического. Недавно GE Medical Systems выпустила «SonoAVC antral», который подсчитывает количество фолликулов, которые лежат в пределах заранее заданных диапазонов размеров (например, 2–5 мм, 6–7 мм и 8–10 мм), окрашивая все фолликулы в пределах определенного диапазона размеров в один цвет. По сравнению с традиционной технологией SonoAVC («SonoAVC follicle») «SonoAVC antral» облегчает визуализацию и интерпретацию нестимулированного яичника, а также подсчет фолликулов определенного размера.

Ультразвуковые методы подсчета фолликулов яичников(таблица)

2D-УЗИ в режиме реального времени:

- Стандартное использование в обычной клинической практике - Относительно быстро - Позволяет оценить, «скользят» ли структуры при приложении давления, и, следовательно, различать внутри- и параовариальные структуры;

- Позволяет применять допплеровское ультразвуковое исследование; полезно в случае сомнений относительно структуры - фолликул или сосуд;

- Относительно долгое время сканирования;

- Не позволяет проводить анализ в автономном режиме, который был бы полезен для обучения, устранения неопределенностей и в целях аудита.

2D-УЗИ в режиме кинопетли:

- Те же характеристики, что и в режиме реального времени;

- Уменьшает время сканирования;

- Позволяет анализ в автономном режиме.

3D ручной режим:

- Лучшая воспроизводимость по сравнению с 2D-методами - Требуются специально обученные сонологи и особые ультразвуковые системы (менее распространенные и более дорогие, чем стандартные аппараты);

- Позволяет использовать режим рендеринга с тонким срезом, что повышает контрастность, облегчая идентификацию фолликулов;

- Инверсионный режим обеспечивает полный обзор всех фолликулов в объеме - Требуются специально обученные сонологи и особые ультразвуковые системы (менее распространенные и более дорогие, чем стандартные аппараты);

SonoAVC(сонография на основе автоматического расчета объема):

- Полуавтоматический метод;

- Подсчитывает и измеряет все фолликулы;

- Часто требует устранения проблем путем ручной постобработки: например, включить фолликулы, которые не были идентифицированы, исключить экстраовариальные структуры или ткани, неправильно идентифицированные как фолликулы, или разделить фолликулы, неправильно идентифицированные как один;

- Требуются специально обученные сонологи и особые ультразвуковые системы (менее распространенные и более дорогие, чем стандартные аппараты).

Предложение для стандартизированного отчета

1) Определите день цикла и выясните, использует ли женщина гормоны (особенно оральные контрацептивы).

2) Укажите количество фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в каждом яичнике, а также сумму фолликулов с учетом обоих яичников.

3) Запишите, какой метод использовался для оценки (2D-УЗИ в режиме реального времени, 2D-УЗИ в режиме кинопетли, 3D-УЗИ, SonoAVC) и укажите максимальную частоту датчика.

4) Обратите внимание на наличие доминантного фолликула, кисты или опухоли.

5) Прокомментируйте доступность каждого яичника для сбора трансвагинальных яйцеклеток (например, некоторые яичники прикреплены к задней поверхности матки или расположены более краниально, чем обычно, что приводит к более сложной / рискованной трансвагинальной пункции).

6) В отчет об исследовании в случае необходимости можно добавить комментарий о том, как интерпретировать AFC, объяснив, что тесты на резерв яичников не предсказывают неспособность забеременеть естественно.