Случай изолированного туберкулеза придатка яичка

    По данным публикации в журнале Урологической Хирургии(Journal of Urological Surgery) за июнь 2019 - An Unusual Cause of Chronic Scrotal Pain Coexisting with Hydrocele: Isolated Tuberculous Epididymitis / Необычная причина хронической боли в мошонке, сосуществующей с гидроцеле: изолированный туберкулезный эпидидимит - внешняя ссылка

    46-летний пациент мужского пола был направлен в клинику из-за усиления боли, несмотря на то, что его лечили различными антибиотиками, которые в основном включали ципрофлоксацин, аминогликозиды и нестероидные противовоспалительные препараты с диагнозом эпидидимита сопровождающегося гидроцеле после возникновения отека мошонки и боли в правом яичке год назад. При физикальном осмотре в его правом яичке было обнаружено пальпируемое болезненное образование соответствующее гидроцеле, расположеное в области эпидидимиса. Ультразвуковое исследование мошонки с допплером показало гетерогенное гипоэхогенное образование 3,5 х 2,7 см в эпидидимисе и гидроцеле 8х4 см, а также неоднородность паренхимы правого яичка, повышение васкуляризации в эпидидимисе. На рентгенограмме грудной клетки, выполненной до операции и в анализе мочи, патологии выявлено не было, а посев мочи был стерильным. В тестах, проведенных для оценки предоперационного системного воспаления, отклонений не обнаружено. На операции патологии в яичке не обнаружено, однако эпидидимис был изменен и сильно. Присутствовали казеозные и некротические выделения из придатка яичка. Пациент перенес гидроцелэктомию и эпидидимэктомию. Анализ патологического материала выявил гранулемы в интраэпидидимальной ткани, с некрозом в центре, а также некротизирующими мелкими гранулемами и гранулематозным васкулитом, поражающими вены среднего и малого диаметра в нескольких точках, вызывающими некроз стенок сосудов. Среди тестов, проведенных с целью дифференциальной диагностики в свете этого результата, только тест Манту оказался положительным. Следующий тест полимеразной цепной реакции (ПЦР), проведенный с патологическим материалом, оказался положительным для микобактерий туберкулеза. У пациента не было туберкулеза в его истории болезни или семейном анамнезе. Он получал противотуберкулезное лечение в течение 6 месяцев после постановки диагноза изолированного туберкулеза придатка яичка(эпидидимиса, ИТПЯ), после чего его боль в мошонке и отек прошли.

    Туберкулез мошонки составляет 7% от всех случаев туберкулеза во всем мире. В то время как микобактерия туберкулеза может достигать эпидидимиса ретроградно через предстательную железу и семенные пузырьки, также возможно ее распространение лимфатическим или гематогенным путем.

    В ИТПЯ, чаще всего встречается у молодых людей, пациенты обычно имеют образование мошонки без боли или с легкой болью. Согласно одним литературным источникам основной жалобой у пациентов с диагнозом ИТПЯ в 40% случаев является боль. Согласно другим, при туберкулезном эпидидимите можно увидеть и гидроцеле.

    УЗИ с высоким разрешением является наиболее подходящим методом для получения изображения мошонки. Окончательный диагноз ставится путем тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) или патоморфологических исследований после хирургической резекции придатка яичка. Нужно быть избирательным и осторожным при проведении ТАПБ, принимая во внимание возможность наличия злокачественного новообразования(*Как я часто и пытаюсь это объснить некоторым коллегам, что на УЗИ нельзя отличить воспаление от онкологии). Диагностировать туберкулезный эпидидимит довольно сложно, Liu HY et al. (2005г.) сообщили, что предоперационная магнитно-резонансная томография мошонки и ПЦР мочи могут быть полезны при неинвазивной диагностике, особенно у пациентов с туберкулезом легких в анамнезе.

    Туберкулезный эпидидимит можно лечить противотуберкулезными препаратами. Существуют различные схемы лечения. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам, не отвечающим на медикаментозное лечение в течение 2 месяцев или с подозрением на внутримошоночный абсцесс. Минимум 10-летний период наблюдения рекомендуется для контроля за пролеченными пациентами.

    ИТПЯ, который редко наблюдается и обычно выявляется у пациентов с безболезненным мошоночным образованием, должен учитываться при дифференциальной диагностике, особенно при наличии таких факторов риска, как история туберкулеза, иммуносупрессивной терапии, поездок в эндемичные регионы и длительное использование стероидов, при наличии мошоночной боли и гидроцеле. Для постановки диагноза необходима дифференциация от наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований и воспалительных состояний, таких как эпидидимоорхит.

    *комментарии редактора