Киста урахуса на УЗИ, нужно ли дообследование?

    По данным публикации в Американском журнале Акушерства и Гинекологии(American Journal of Obstetrics & Gynecology) за октябрь 2014 - An unexpected mass of the urachus: a case report / Неожиданное образование урахуса: клиническое наблюдение - внешняя ссылка

    28-летняя женщина представила запрос на прерывание беременности. На трансвагинальном УЗИ визуализировалась одиночная внутриматочная беременность 8 недель. Кроме того, бюло выявлено сложное эхогенное образование размером 8х7х6 см, предположительно из левого придатка(яичника), которое визуализировалось выше мочевого пузыря. Образование также имело неоднородный внешний вид, толстые перегородки, уровни жидкости, иными словами данные, подозрительные для зрелой кистозной тератомы(ЗКТ). Было запланировано: хирургическое прерывание беременности, установка ВМК и диагностическая лапароскопия. Интраоперационно было обнаружена мультилокулярное кистозное срединное образование, в передней брюшной стенке в непосредственной близости от мочевого пузыря. Была проведена консультация с общим онкологом и онкогинекологом. Интраоперационно, было отмечено, что масса не зависит от мочевого пузыря, мочеточников и окружающей сосудистой системы, и была отделена от брюшины и иссечена с краем по крайней мере в 1 см. Аппендикс выглядел нормально, поражения желудочно-кишечного тракта выявлено не было. Остальная часть малого таза, включая придатки, выглядела нормально. Образоваине было удалено через кольпотомию. Диагноз образования урахуса входил в дифференциальный диагноз. В послеоперационном периоде пациентка хорошо себя чувствовала и была выписана на 1-й день после операции.

    Патоморфология выявила заполненную муцином кисту, выстланную муцинозным эпителием кишечного типа с легкой клеточной атипией и участками пролиферации. Присутствовала значительная экстравазация муцина с очаговыми скоплениями опухолевых клеток в стенке кисты и окружающей фиброадипозной ткани и гладких мышцах. Окончательный патоморфологический диагноз - муцинозное новообразование урахуса с низким злокачественным потенциалом.

    Пациентка была направлена в урологию для дальнейшего лечения. Учитывая редкость опухоли, ее лечили как аденокарциному урахуса, и пациентке была сделана радикальная пупочная эктомия, удаление урахуса, частичная цистэктомия, оментэктомия и двусторонняя лимфаденэктомия малого таза. Не было никаких признаков рака ни в одном из образцов. Пациентка не получала дополнительной терапии и в настоящее время не имеет заболеваний.

    ЗКТ является наиболее распространенной герминогенной опухолью. На её долю приходится 10-20% всех образований яичников и наиболее часто встречается в детородном возрасте. Заболеваемость ЗКТ колеблется от 1,2 до 14,2 случаев на 100 000 в год. ЗКТ демонстрируют широкий спектр внешнего вида при визуализации, начиная от чисто кистозного с густым эхогенным бугорком (узелок Рокитанского) и заканчивая трехслойным клеточным комплексом, клеточных слоев, не являющихся кистозными и состоящих в основном из жира и сальных материалов. Симптом уровней жидкости является характерным и представлен кожным салом, плавающим над эхогенной жидкостью. На компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) аттенуация жира в кисте придатка, с или без кальцификации стенок, является характерной для ЗКТ. Mais et al(1995г.) провели проспективное исследование, в котором УЗИ показало 58% чувствительность и 99% специфичность для ЗКТ, а ТВУЗИ показало 85% чувствительность и 98% специфичность для дифференциации ЗКТ от других образований. Однако КТ и МРТ более чувствительны к жиру. В целом МРТ улучшила чувствительность до 92-100% и имела схожую специфичность (99-100%) при диагностике ЗКТ. В литературных источниках нет данных о том, как часто ЗКТ расположены в средней линии. В данном случае, учитывая частоту выявления ЗКТ на УЗИ, включая предполагаемое левостороннее происхождение, предоперационное подозрение на ЗКТ казалось разумным.

    Опухоли урахуса характеризуются срединной суправезикальной локализацией, прилегающей к передней брюшной стенке в пространстве Ретциуса, и включают опухолевую, доброкачественную и инфекционную этиологию. При предоперационном подозрении на опухоль урахуса лучше всего для уточнения диагноза использовать методы визуализации поперечного сечения(*КТ и МРТ). В то время как УЗИ может выявить и описать опухоль как сложное срединное образование, идущее к мочевому пузырю, многоплоскостная КТ или МРТ может лучше продемонстрировать анатомические связи опухоли с другими органами и структурами. МРТ обеспечивает наилучшую визуализацию урахуса, поскольку его наклонная анатомическая ориентация делает коронарные и сагиттальные срезы МРТ особенно информативными. МРТ также хорошо выявляет местное распространение заболевания или системные метастазы. Карциномы урахуса могут быть солидными, кистозными или кистозно-солидными и часто имеют муцинозное содержимое. Дополнительные характерные признаки включают псаммоматозную кальцификацию, которая встречается в 50-70% случаев рака мочевого пузыря.

    В англоязычной литературе сообщается только о 2 случаях муцинозных новообразований урахуса с низким злокачественным потенциалом. Эти опухоли похожи на более распространенные муцинозные новообразования червеобразного отростка и могут быть связаны с псевдомиксомой брюшины и иметь потенциал для местного рецидива. Таким образом, полное хирургическое удаление имеет первостепенное значение. Если предпринята попытка интраоперационного удаления, следует также учитывать возможность наличия кисты урахуса, непреднамеренная резекция которой может привести к уремии и раздражению брюшины.

    Расположение по средней линии является одной из ключевых особенностей, которые могут отличить образование яичника от образования мочевого пузыря или урахуса. Для предоперационной диагностики пациентов следует использовать МРТ, поскольку она является высокоспецифичным и чувствительным методом при выявления ЗКТ и визуализации топографии урахуса. При интраоперационном обнаружении образования по средней линии следует исключать опухоль урахуса и получать консультацию уролога. Этот случай также показывает возможности минимально инвазивной резекции брюшной стенки.

    *комментарии редактора