Глава 2.5.11 УЗИ в педиатрии. Особенности проведения УЗИ брюшной полости при некоторых состояниях

Содержание:

• Боль в животе
• Острая боль в животе
• Хроническая боль в животе
• Неонатальная кишечная непроходимость
• Дуоденальная непроходимость
• Внутренняя обструкция: атрезия, стеноз, дуоденальная диафрагма
• Обструктивные осложнения мальротации
• Тонкокишечная непроходимость
• Атрезия тонкой кишки
• Мекониевый илеус
• Синдром мегацистис-микроколон-кишечной гипоперистальтики
• Осложнения непроходимости кишечника

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

Боль в животе

    Боль в животе является частым симптомом у детей, и в 80% случаев диагноз не ставится. Однако следует провести минимальное обследование, чтобы исключить органическое заболевание.

    Прежде чем приступить к визуализации, необходимо тщательно записать историю болезни ребенка. Основными аспектами, которые следует учитывать, являются острая или хроническая, генерализованная или локализованная боль, лихорадка, пальпируемое образование и возраст ребенка.

    УЗИ является подходящим инструментом визуализации в таких ситуациях, поскольку оно безвредно и универсально. В некоторых ситуациях в дополнение к УЗИ необходимы другие методы, такие как рентгенография грудной клетки.

Острая боль в животе

    При острой боли в животе УЗИ применяют для выявления или исключения следующих механических и воспалительных нарушений:

    - Живот: асцит, новообразования, абсцессы, паховая грыжа;

    - Печень и желчевыводящие пути: очаговые поражения, расширение желчных протоков, холецистит;

    - Поджелудочная железа: панкреатит;

    - Селезенка: увеличение, очаговые поражения;

    - Пищеварительный тракт: аппендицит, регионарный лимфаденит, гастроэнтерит, колит, инвагинация подвздошной кишки, заворот подвздошной кишки (мальротация кишечника), ревматоидная пурпура с гематомой стенки кишечника, гастродуоденальная язва;

    - Мочевыводящие пути: расширение почечных лоханок и мочеточников;

    - Грудная клетка: плевральный выпот, пневмония.

    При хронической боли, помимо перечисленных выше нарушений, следует учитывать следующее:

    - Живот: опухоли, увеличенные (мезентериальные) лимфатические узлы, кишечные паразитозы, эхинококковые кисты, грыжи;

    - Желчный пузырь: аномалии (кисты холедоха), камни;

    - Пищеварительный тракт: опухоли, увеличение брыжеечных лимфатических узлов, инородные тела (безоары), мальротация кишечника;

    - Мочевыводящие пути: обструктивные синдромы, конкременты, пиелонефрит, опухоли;

    - Гениталии: образования в области малого таза или мошонки, кисты яичников, гематокольпос, гидрометрокольпос, беременность у девочек старшего возраста;

    - Вне брюшной полости: пневмония, аномалии позвоночника, туберкулез, абсцесс поясничной мышцы.

Неонатальная кишечная непроходимость

Дуоденальная непроходимость

Внутренняя обструкция: атрезия, стеноз, дуоденальная диафрагма

    Обычный диагностический подход к неонатальной патологии пищеварения изменился за последние несколько лет. Пороки развития пищеварительной системы стали более распространенными, а ультразвуковое исследование или МРТ пищеварительной системы, если таковые имеются, позволяют точно оценить пороки развития и определить их этиологическую направленность. Неонатальная кишечная непроходимость имеет множество причин.

    Дуоденальную непроходимость легко распознать и она всегда требует радикального хирургического вмешательства.

    Терапевтические решения могут быть приняты только после точного дифференциального диагноза.

    После установления наличия препятствия необходимо определить его причину.

    Обычные рентгеновские снимки брюшной полости обычно необходимы для локализации непроходимости, но не всегда могут выявить перфорацию кишечника. Таким образом, ультразвуковое исследование является важным дополнением к обзорным рентгенограммам брюшной полости, что приводит к все более точной категориальной диагностике органической окклюзии, постоянной визуализации толстой кишки и точной локализации непроходимости, с использование контрастной клизмы при низкой тонкокишечной непроходимости.

    Существует множество причин дуоденальной непроходимости, включая облитерацию просвета двенадцатиперстной кишки из-за атрезии двенадцатиперстной кишки, стеноза или дуоденальной диафрагмы (*мембраны/ перегородки), обструктивные осложнения мальротации с обструкцией полосами Ледда и заворот средней кишки.

    Редко это происходит из-за обструктивного удвоения двенадцатиперстной кишки. Обструктивная роль предуоденальной воротной вены или кольцевидной поджелудочной железы не ясна.

    Патофизиология атрезии или стеноза двенадцатиперстной кишки до конца не изучена, но наиболее вероятным объяснением является отсутствие реканализации просвета пищеварительного тракта между 8-й и 10-й неделями. Таким образом, она представляет собой раннее нарушение органогенеза с региональными билиопанкреатическими аномалиями и многими другими пороками развития, включая атрезию пищевода, почечные аномалии, пороки развития позвонков и врожденные пороки сердца.

    Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки также часто связаны с трисомией 21.

    Внутренняя врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается относительно редко и встречается у 1/10 000–1/40 000 рождений. В настоящее время её часто диагностируют пренатально: в 50% случаев возникает многоводие. Она располагается исключительно во втором отделе двенадцатиперстной кишки, причем в 80% случаев непроходимость возникает ниже фатеровой ампулы.

    Типичным проявлением является плоский живот и ранняя желчная рвота. При обзорной рентгенографии выявляется симптом двойного пузыря, обозначающий наличие воздуха в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, контрастирующий с отсутствием газа в кишечнике, дистальном по отношению к двенадцатиперстной кишке. Большинство клиницистов считают этот рентгенологический симптом достаточным для постановки диагноза и направления новорожденного к детскому хирургу; однако хирургу следует предоставить более точную оценку с помощью УЗИ, основанную как на двойном пузырьке жидкости, так и на кольцевой поджелудочной железе. Раннее УЗИ также позволяет отличить дуоденальную диафрагму от атрезии. Отсутствие мальротации необходимо подтвердить, изучая положение брыжеечных сосудов с помощью УЗИ. Необходимо ультразвуковое исследование толстой и прямой кишки: если атрезия одиночная, диаметр толстой кишки нормальный; если имеются множественные атрезии, имеется микроколон. Сопутствующие пороки развития сердца, почек и желчных протоков также следует искать с помощью УЗИ.

    Если расширение двенадцатиперстной кишки сильное и нет газа дистальнее обструкции, следует заподозрить атрезию или дуоденальную диафрагму; однако нельзя исключать полную обструкцию из-за мальротации. Когда расширение двенадцатиперстной кишки меньше и особенно когда газ виден дистальнее дуоденальной обструкции, точный диагноз не может быть поставлен, поскольку это может быть связано с атрезией двенадцатиперстной кишки с раздвоением желчных протоков, дуоденальной диафрагмой, мальротацией двенадцатиперстной кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки полосами Ледда или мальротацией с заворотом средней кишки, что является наиболее важным дифференциальным диагнозом.

Обструктивные осложнения мальротации

    Мальротация у новорожденных, которая редко протекает бессимптомно, обычно проявляется обструктивными осложнениями, такими как обструкция полосами Ледда или мальротацией с заворотом средней кишки, что требует срочного хирургического вмешательства из-за риска ишемии пищеварительного тракта.

    Аномалии ротации представляют собой не отдельную единицу, а континуум пороков развития, отражающий эмбриологическую атаку в любой момент развития примитивной кишечной кишки. Прерывание вращения кишечника на 90° (отсутствие ротации) не представляет серьезного риска заворота кишечника, поскольку корень брыжейки достаточно длинный; однако, если вращение прекращается на 180°, тощая кишка следует за двенадцатиперстной кишкой и занимает правый нижний квадрант, а дуоденоеюнальный изгиб отсутствует. Илеоцекальное соединение аномально соединяется с подпеченочной областью через брюшинные дуоденоколические полосы, а полосы Ледда предварительно пересекают двенадцатиперстную кишку, часто вызывая большую или меньшую внешнюю компрессию.

    Первая петля тощей кишки и последняя петля подвздошной кишки расположены близко друг к другу, а корень брыжейки чрезвычайно короткий, что приводит к высокому риску заворота. Поэтому наличие зеленой рвоты у новорожденного следует рассматривать как признак мальротации с заворотом средней кишки, пока не будет доказана другая причина.

    Типичная обзорная рентгенологическая картина брюшной полости представляет собой неполную дуоденальную непроходимость с небольшим количеством дистального кишечного газа. Когда обструкция полная, заворот невозможно отличить от атрезии двенадцатиперстной кишки, и обзорная рентгенограмма может выглядеть нормальной, что опасно, если на этом диагностика прекращается. Поэтому всегда следует проводить рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы выявить аномальное положение двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и заворота. Даже в этом случае, если непроходимость полная и заворот тугой, заворот не будет виден. Осевые рентгеновские снимки и ультразвуковое исследование показывают положение брыжеечных сосудов. Ультразвуковое обнаружение инверсии мезентериальных сосудов при мальротации иногда должно быть подтверждено исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тогда как заворот можно диагностировать только с помощью УЗИ. В этом неотложном контексте следует использовать ультразвуковую диагностику для подтверждения мальротации и локализации заворота, а заворот следует визуализировать с помощью цветного допплера.

    Брыжеечный заворот выглядит как превертебральное образование диаметром 15–20 мм, расположенное впереди оси аорты, с четкими ультразвуковыми характеристиками: верхняя брыжеечная артерия окружена завитком, образованным верхней брыжеечной веной, которая обычно набухает, а также брыжейкой и кишечными петлями. Цветной допплер показывает направление заворота по часовой стрелке, а иногда и количество витков.

    Этот диагноз всегда должен сопровождаться ультразвуковой оценкой прогноза, особенно если имеются клинические признаки ишемии кишечника, такие как шок, кровавый понос или вздутие живота. Обследование должно включать поиск утолщения или истончения кишечной стенки, неподвижных петель, перитонеальной жидкости, гемодинамических аномалий верхней брыжеечной артерии и отсутствия кровотока при цветной допплерографии в завороте.

Тонкокишечная непроходимость

    Постнатальная тонкокишечная непроходимость обычно может быть подтверждена на основании клинических и рентгенологических исследований. Причину определить труднее, и это настоящая диагностическая задача детского радиолога. Механизм этих обструктивных поражений варьируется от тоще-подвздошной атрезии до множественных атрезий; аномальная консистенция мекония, как при мекониевой непроходимости при муковисцидозе; или аномальная перистальтика тонкой кишки, как при синдроме мегацистис-микроколон-кишечной гипоперистальтики.

    Чтобы выявить механизм, метод визуализации должен показать перистальтику кишечника, позволить измерить петли по обе стороны от места непроходимости и показать внутрипросветное содержимое проксимальных и дистальных петель.

    Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости показывает растяжение проксимальной части кишки, тогда как контрастная клизма показывает последствия кишечной непроходимости в дистальном отделе кишечника и его содержимое.

    УЗИ показывает перистальтику пищеварительного тракта, проксимальную дилатацию петель и дистальный коллапс пищеварительного тракта, а также позволяет получить подробную информацию о жидкостном или мекониальном содержимом по обе стороны от места обструкции. Поскольку загазованность кишечника иногда представляет проблему, УЗИ следует провести сразу после рождения.

Атрезия тонкой кишки

    Атрезия и стеноз тонкой кишки составляют 40% органических непроходимостей. Атрезия является причиной 95% неонатального обструктивного синдрома, и скрининг с помощью УЗИ и МРТ часто проводится на стадии плода. Атрезия тонкой кишки является результатом механической ишемической катастрофы, возникшей после 12 недели беременности в области верхней брыжеечной артерии. Ишемический некроз различной степени тяжести приводит к резорбции пищеварительного сегмента в асептических среде и рубцеванию или исчезновению фиброза. Это может быть следствием первичного сосудистого поражения вблизи верхней брыжеечной артерии или вторичного заворота, внутренней грыжи, инвагинации кишечника или париетального сужения (лапарошизиса).

    Клинические проявления еюноилеальной атрезии характерны и проявляются в первые часы жизни. Желчная рвота постоянная и чем проксимальнее препятствие, тем раньше и обильнее возникает рвота; чем дистальнее область атрезии, тем сильнее вздутие живота. Обычно наблюдается невозможность выделения мекония.

    Диагноз основывается на сочетании обзорных рентгеновских снимков брюшной полости и ультразвукового исследования.

    При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение петель кишечника воздухом и жидкостью, особенно при расположении атрезии в нижних отделах кишечника. Газ в дистальных отделах кишечника отсутствует, толстая кишка не видна, газ в прямой кишке отсутствует. Рентгенологическая оценка неонатального обструктивного синдрома может быть затруднена. При дистальной непроходимости не всегда легко отличить тонкую кишку от толстой, а место непроходимости трудно оценить из-за дистального к нему жидкостного содержимого. Поэтому радиологические данные должны быть дополнены данными неонатального УЗИ для диагностики тонкокишечной непроходимости. На УЗИ определяется расширение жидкости вплоть до места непроходимости, в петлях тонкостенной тонкой кишки отмечается появление гиперперистальтики. Переходная зона четко видна по наличию спавшихся, не содержащих газ дистальных петель тонкой кишки, если место обструкции находится в тощей кишке или средней части тонкой кишки, или микроколоне, если атрезия расположена в дистальном отделе тонкой кишки. Часто наблюдается перитонеальный выпот.

    Мекониевый илеус – это обструкция конечного отдела подвздошной кишки, возникающая из-за внутрипросветного препятствия, состоящего из мекония аномальной консистенции. Такое состояние встречается у 10–20% новорожденных с муковисцидозом – аномалией секреции экзокринных желез. Таким образом, состав мекония аномальный, с низким содержанием воды и высоким содержанием альбумина, и он прилипает к слизистой оболочке пищеварительного тракта. Гранулы высушенного мекония обнаруживаются в дистальном отделе подвздошной кишки ниже скопления вязкого мекония в расширенных петлях. Мекониевая непроходимость приводит к вздутию живота, желчной рвоте и задержке выделения мекония.

    Наводящими на размышления рентгенологическими данными являются отсутствие уровня жидкости и воздуха, асимметричное расширение петель кишки и зернистый рисунок в правой подвздошной области, но это наблюдаются редко. Как правило, мекониевый илеус проявляется как неспецифическая непроходимость низкой степени тяжести, и ее трудно отличить от низкой атрезии тонкой кишки по клиническим и рентгенологическим признакам. Однако этот дифференциальный диагноз важен, поскольку неосложненную мекониевую непроходимость можно эффективно лечить с помощью гиперосмолярной контрастной клизмы.

    Контрастная клизма обычно позволяет провести дифференциальный диагноз. При дистальной атрезии тонкой кишки микроколон быстро заполняется контрастом и наблюдается выраженный обратный поток в дистальные петли тонкой кишки. При мекониевой непроходимости толстая кишка наполняется медленно и с трудом обнаруживается попадание гранул мекония в дистальный отдел подвздошной кишки. Контрастная клизма не всегда диагностична, так как контрастирование дистальных отделов петель тонкой кишки из-за перфорации может отсутствовать.

    УЗИ полезно при диагностике мекониевой непроходимости. Для подтверждения органической непроходимости необходимо выявить расширение всех петель тонкой кишки и выраженный микроколон. Внешний вид содержимого петель кишечника является диагностическим: расширенные петли с эхогенным содержимым (в отличие от анэхогенных, заполненных жидкостью петель при атрезии тонкой кишки), псевдоутолщенный слой (*кишечной стенки), вторичный по отношению к концентрическим слоям уплотненного мекония контактирующего со слизистой оболочкой, эхографически гранулярный рисунок кишечного газа заключенного в эхогенный меконий и эхогенные гранулы в дистальном отделе подвздошной кишки.

Синдром мегацистис-микроколон-кишечной гипоперистальтики

    Этот синдром представляет собой кишечную непроходимость, связанную с необструктивным мегацистисом, вероятно, миопатического происхождения. На пищеварительном уровне наблюдается короткая тонкая кишка, микроколон, отсутствие или неэффективность перистальтики и нередко мальротация. Без эффективного лечения прогноз плохой, смерть наступает в течение 6 месяцев.

    Патофизиология этого синдрома плохо изучена. Гипоперистальтику объясняют различными факторами, такими как ганглиозная незрелость кишечного тракта, аксональная дистрофия, дегенеративное заболевание гладких мышц или разрушение гладких мышц и нейрогенной среды с фиброзом пищеварительной стенки.

    Клинически у новорожденного наблюдается сильное вздутие живота вследствие мегацистиса и нарушение отхождения мекония. На УЗИ у ребенка обнаруживается большой мочевой пузырь, часто с расширением мочеточников и чашечно-лоханочной системы. Аномалиями пищеварения, подтверждающими диагноз, являются умеренное расширение аперистальтичных петель, микроколон и мальротация.

Осложнения непроходимости кишечника

    Мекониевый перитонит является частым осложнением мекониевой непроходимости (30%) и атрезии тонкой кишки (45%). Это происходит в результате антенатальной перфорации пищеварительного тракта, обычно выше препятствия (атрезия или заворот). Он развивается в сторону стерильной пластической организованной жидкости и появления перитонеальных кальцинатов. Диагноз ставят антенатально при УЗИ по наличию перитонеальных, а иногда и мошоночных кальцинатов неправильной формы.

    Мекониевый перитонит может проявляться в виде мекониевой (псевдо)кисты. Меконий прорывается в брюшную полость и инициирует интенсивную фибробластическую реакцию. Затем меконий постепенно покрывается фиброзными наложениями, контактирующими с прилежащими петлями. Капсула формируется за счет волокнистых грануляций, которые затем кальцифицируются и окружают жидкость. Диагноз можно поставить во время УЗИ плода и подтвердить с помощью МРТ плода, на которой выявляется киста с гиперсигналом (меконием), микроколон и проксимальное расширение тонкой кишки. Мекониевые кисты иногда обнаруживаются постнатально как обструктивный синдром или образование в брюшной полости. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и УЗИ необходимы и достаточны, чтобы выявить кисты, периферические кальцификаты, микроколон и расширенные петли тонкой кишки. Следует заподозрить муковисцидоз.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и рентгеновские снимки.

    *комментарии редактора