Глава 2.2.3. Акушерство. Задержка внутриутробного развития

Содержание:

• Причины задержки внутриутробного развития
• Причины задержки внутриутробного развития (таблица)
• Диагностика и определение
• Ультразвуковая биометрия
• Гемодинамические изменения
• Тактика ведения и планирование родов
• Перинатальные и отдаленные последствия
• Будущие направления и профилактика

    По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

    Рост плода зависит от генетических, плацентарных и материнских факторов. Каждый плод имеет врожденный потенциал роста, который в нормальных условиях дает здорового новорожденного соответствующего размера. Материнско-плацентарно-плодовая единица действует в гармонии, чтобы обеспечить потребности плода, поддерживая физиологические изменения матери. При нормальной беременности плод и плацента растут с разной скоростью.

    Плацента рано расширяется и превращается в большую третичную ворсинчатую структуру с максимальной площадью поверхности и, следовательно, функциональной обменной активностью, достигающей пика примерно на 37-й неделе беременности; в это время она весит около 500 г. С этих пор и до родов площадь её поверхности немного уменьшается по мере возникновения микроинфарктов. Плацента частично регулирует рост плода. Плод растет на протяжении всей беременности, но скорость прибавки веса за неделю начинает замедляться с 36-й недели беременности.

    Для своего роста плоду требуется три вида субстрата. Глюкоза свободно проникает через плацентарный барьер путем облегченной диффузии, а материнские аминокислоты активно транспортируются к плоду, поэтому их концентрация в крови плода выше, чем в материнской. Кислород поступает в кровоток плода путем простой диффузии.

    Глюкоза сжигается кислородом для производства энергии и превращения аминокислот в структурные белки: в результате получается нормально растущий плод. Регуляция скорости роста плода зависит не только от наличия субстратов при плацентарном переносе, но и от активности фетальных гормонов, таких как инсулин и инсулиноподобные факторы роста.

Причины задержки внутриутробного развития

    Причины задержки внутриутробного развития можно разделить на три категории в зависимости от доступности и потребления субстрата:

    - Доступность материнского субстрата: питание матери до и во время беременности имеет решающее значение для нормального развития плода. Аномалии могут возникнуть, если у матери есть хронические заболевания, которые снижают доступность субстрата, например, хроническое заболевание легких связанное со снабжением кислородом или синдромы мальабсорбции.

    - Группа плаценты: у женщин может быть плохой маточный кровоток или небольшая поверхностно-активная площадь плаценты. Даже курение сигарет может повлиять на эту область, потому что оно вызывает повреждение эндотелия и высвобождает вазоспастические модуляторы, которые уменьшают маточный и плацентарный кровоток. Наиболее распространенным клиническим симптомом суженных сосудов матки является артериальная гипертензия у матери, и это также наиболее распространенный материнский фактор, связанный с задержкой внутриутробного развития.

    - Группа плода: у некоторых плодов потребление субстрата нарушено из-за генетического нарушения, крупных врожденных аномалий, нарушений обмена веществ или ускоренного метаболизма и нарушения роста, вызванных врожденной внутриутробной инфекцией.

Диагностика и определение

    Ограничение внутриутробного развития относится к состояниям, при которых плод не может реализовать присущий ему потенциал роста. Это функциональное определение применимо к плодам, подверженным риску различных неблагоприятных исходов. Он преднамеренно исключает плоды, которые малы для гестационного возраста, т.е. на уровне или ниже 10-го процентиля веса нормальных плодов того же гестационного возраста, но не патологически маленьких. Определенное количество плодов на уровне 10-го процентиля или ниже может быть конституционно маленькими. В этих случаях материнские или отцовские особенности, способность новорожденного поддерживать собственную скорость роста даже при низком процентиле и отсутствие других признаков маточно-плацентарной недостаточности (например, олигогидрамниона (маловодия), аномальных результатов допплерографии) могут быть обнадеживающими. Тем не менее, некоторые плоды с патологической задержкой роста могут превышать 10-й процентиль расчетного веса плода. Таким образом, предполагаемый вес плода на уровне 10-го процентиля или ниже используется только для выявления плодов, подверженных риску.

    Частота задержки внутриутробного развития в общей акушерской популяции оценивается примерно в 5%. Выявление этого состояния имеет решающее значение, поскольку правильная оценка и лечение могут привести к благоприятному исходу. Определенные беременности подвержены высокому риску задержки роста, хотя значительный процент случаев приходится на общую акушерскую популяцию. Точная датировка на ранних сроках беременности необходима для постановки диагноза; ультразвуковая биометрия при серийной продольной оценке является золотым стандартом для определения размера плода и количества амниотической жидкости, в то время как допплеровская оценка кровообращения плода может иметь значение для определения состояния плода и оценки его самочувствия.

    В 1977 году Кэмпбелл и Томс представили концепцию симметричного и асимметричного ограничения роста. Симметричное ограничение роста приводит к тому, что все тело плода пропорционально маленькое, часто из-за состояния, возникающего в первом триместре, такого как врожденная аномалия, генетическое заболевание или врожденная инфекция. Асимметричное ограничение роста приводит к тому, что плод недоедает и направляет большую часть своей энергии на поддержание роста жизненно важных органов, таких как мозг и сердце, за счет других структур, таких как мышцы, жир и брюшная полость, а также печень. Этот тип ограничения роста обычно является результатом плацентарной недостаточности.

    Эта дифференциация подвергается сомнению, потому что задержка внутриутробного развития из-за плацентарных причин, которая присутствовала в течение длительного времени, может проявляться как симметричное нарушение роста, поскольку даже развитие мозга может быть неблагоприятно затронуто. У гипоксических плодов с задержкой роста перераспределение насыщенной кислородом крови к жизненно важным органам, таким как мозг, сердце и надпочечники, является компенсаторным механизмом для предотвращения повреждения плода. Когда резервная способность перераспределения кровообращения достигает своего предела, ухудшение состояния плода может произойти быстро. В настоящее время наиболее широко используемым определением задержки внутриутробного развития плода является плод, расчетный вес которого ниже 10-го процентиля для гестационного возраста и окружность живота которого ниже второго процентиля.

    Точная датировка на ранних сроках беременности имеет важное значение для диагностики задержки внутриутробного развития. Наиболее достоверным методом датирования является ультразвуковое исследование, проводимое в первом триместре и не позднее 20 недель беременности. Срок беременности может быть пересмотрен на основании УЗИ, если разница между менструальным возрастом и показателями УЗИ составляет 7 дней и более в первом триместре или 2 недели и более во втором триместре. Следует избегать повторного пересмотра срока беременности во втором триместре, если доступны данные УЗИ первого триместра. Дата родов у женщины никогда не должна изменяться на основании данных УЗИ в третьем триместре.

Ультразвуковая биометрия

    Ультразвуковая биометрия плода по измерению бипариетального размера, окружности головы, окружности живота и длины бедра в настоящее время является золотым стандартом для оценки развития плода (*см. Срок беременности по УЗИ ... ). Для каждого из этих параметров установлены процентили, и можно рассчитать вес плода(*см. Расчетный вес плода :: Ка... ).

    При нормальных размерах головы и бедренной кости размер окружности живота менее чем на 2 СКО ниже среднего значения считается разумным пределом для того, чтобы считать плод асимметричным. Наиболее чувствительным показателем симметричной и асимметричной задержки внутриутробного развития является окружность живота, которая имеет чувствительность более 98%, если размер ниже 2,5-го процентиля, и имеет самую низкую положительную прогностическую ценность (36,3%). Также может быть полезно рассчитать отношение окружности головы к окружности живота.

    Между 20 и 36 неделями беременности это соотношение обычно падает почти линейно с 1,2 до 1,0. Оно нормально у плода с симметричной задержкой роста и повышено при асимметричной задержке роста.

    Доказательства враждебной внутриматочной среды могут быть получены путем изучения объема амниотической жидкости. Уменьшенный объем тесно связан с задержкой внутриутробного развития. Значительная заболеваемость была обнаружена при беременности с индексом амниотической жидкости менее 5 см, также снижение индекса может быть ранним маркером снижения плацентарной функции. Сочетание маловодия и задержки внутриутробного развития плода предвещает менее благоприятный исход, и следует рассмотреть возможность досрочного родоразрешения. Как правило, если срок беременности составляет 36 недель или более, высокий риск внутриутробной потери может потребовать родоразрешения.

Гемодинамические изменения

    За последние несколько лет технологические достижения в области УЗИ позволили изучить гемодинамические изменения как при физиологической, так и при патологической беременности. Как артериальная, так и венозная допплерография использовались для выявления плодов с задержкой внутриутробного развития, а также для получения дополнительной информации для планирования родов плодов, находящихся в группе риска.

    Плацентарная недостаточность может быть определена количественно на основании снижения конечно-диастолической скорости кровотока при допплеровском исследовании. Сопротивление пупочной артерии постоянно снижается при нормальной беременности, но не у плодов с маточно-плацентарной недостаточностью. Наиболее распространенным показателем сопротивления артерии пуповины в зависимости от возраста гестации является систоло-диастолический поток, который увеличивается по сравнению с исходным уровнем при ухудшении заболевания. По мере прогрессирования недостаточности конечно-диастолическая скорость снижается и, наконец, меняется на противоположную.

    Для плодов с задержкой внутриутробного развития вследствие маточно-плацентарной недостаточности характерны избирательные изменения периферического сосудистого сопротивления, так называемый мозгосберегающий эффект, с усилением кровоснабжения головного мозга, сердца и надпочечников и снижением перфузии почек, желудочно-кишечного тракта и нижних конечност. Этот механизм обеспечивает преимущественную доставку питательных веществ и кислорода к жизненно важным органам, тем самым компенсируя уменьшение ресурсов плаценты. Однако компенсация за счет церебральной вазодилатации ограничена, и максимальная адаптация сосудов к гипоксемии предшествует критическому нарушению оксигенации плода. В серии плодов с задержкой внутриутробного развития, обследованных в продольном направлении, была описана криволинейная зависимость между импедансом сосудов головного мозга и состоянием оксигенации плода; прогрессирующее падение импеданса достигло надира(*низшего значения) за 2 недели до начала позднего замедления сердечного ритма плода.

    Вторичными по отношению к сохранению головного мозга являются избирательные изменения постнагрузки на сердце со снижением постнагрузки левого желудочка из-за церебральной вазодилатации и увеличением постнагрузки правого желудочка из-за системной и легочной вазоконстрикции. На первых стадиях заболевания собственная функция миокарда принимает участие в компенсации задержки внутриутробного развития после установления мозгосберегающего эффекта, так как обеспеченность субстратами и кислородом может поддерживаться на уровне, близком к нормальному, несмотря на абсолютное снижение плацентарной функции.

    Следующей фазой заболевания является аномальное изменение скорости кровотока сначала в нижней полой вене, а затем в венозном протоке, увеличение отношения пиковой систолической скорости к конечно-диастолической скорости, в основном за счет снижения предсердного компонента в спектре кровотока.

    Высокое венозное давление вызывает снижение скорости в конце диастолы в пупочной вене, вызывая типичные конечно-диастолические пульсации. Развитие этих пульсаций происходит близко к началу аномалий сердечного ритма плода и часто связано с ацидемией и эндокринными изменениями плода. На этой стадии в легочных венах также может наблюдаться сниженная или обратная конечно-диастолическая скорость, и можно увидеть, что коронарный кровоток быстрее, чем у нормальных плодов в третьем триместре. Если плод не родится, внутриутробная смерть может наступить в среднем через 3,5 дня.

Тактика ведения и планирование родов

    После выявления плода с малым весом для гестационным возрастом следует предпринять интенсивные усилия для определения наличия задержки внутриутробного развития и, если при её наличиии, причины и степени тяжести, сначала путем исключения структурных или хромосомных аномалий и, возможно, врожденных инфекций.

    Надлежащее клиническое ведение задержки внутриутробного развития требует госпитализации матери и строгого наблюдения за плодом, включая нестрессовый тест (в зависимости от гестационного возраста) и серийные допплеровские измерения спектра кровотока. Для плодов с тяжелой задержкой роста, отстающих от срока беременности, сроки родов зависят от оценки риска, связанного с пребыванием в утробе матери, по сравнению с очень преждевременными родами. Поскольку эффективного лечения задержки внутриутробного развития не существует, целью ведения плода является родоразрешение наиболее зрелого плода в наилучшем возможном физиологическом состоянии при минимизации риска для матери. Это требует антенатального тестирования для выявления задержки внутриутробного развития до ацидоза.

    Было предложено множество протоколов для антенатального мониторинга таких плодов, включая нестрессовый тест, определение объема амниотической жидкости, биофизические профили, венозную и артериальную допплерометрию и частоту сердечных сокращений плода.

    Харман и Башат предложили стратегию мониторинга задержки внутриутробного развития, которая включает в себя тестирование плода со степенями тяжести от 1 до 5:

    1 степень

    - Результаты: окружность живота менее пятого процентиля, низкая скорость роста окружности живота, высокое отношение окружности головы к окружности живота; оценка биофизического профиля >= 8 и нормальный объем амниотической жидкости; аномальный кровоток в пупочной артерии или плацентарное соотношение; нормальный кровоток в средней мозговой артерии;

    - Интерпретация: задержка внутриутробного развития плода, крайне редко асфиксия, повышенный риск интранатального дистресса;

    - Рекомендуемое лечение: вмешательство только по акушерским или материнским факторам, еженедельная оценка биофизического профиля, многососудистая допплерография каждые 2 недели.

    2 степень

    - Результаты: соответствие критериям задержки внутриутробного развития плода, оценка биофизического профиля >= 8, нормальный объем амниотической жидкости, пупочная артерия с отсутствием или реверсивной конечно-диастолической скоростью, уменьшение кровотока в средней мозговой артерии;

    - Интерпретация: задержка внутриутробного развития с сохранением головного мозга, возможна гипоксемия, редко асфиксия, риск интранатального дистресса;

    - Рекомендуемое лечение: вмешательство только по акушерским или материнским факторам; оценка биофизического профиля три раза в неделю; еженедельная допплерография пупочной и средней мозговой артерии, а также вен.

    3 степень

    - Результаты: задержка внутриутробного развития с низким индексом пульсации средней мозговой артерии; маловодие; оценка биофизического профиля >= 6; нормальный отток нижней полой вены, венозного протока и пупочной вены;

    - Интерпретация: задержка внутриутробного развития со значительным поражением головного мозга, начало внутриутробной декомпенсации плода, обычно имеется гипоксемия, возможна ацидемия или асфиксия;

    - Рекомендуемое лечение: при сроке беременности более 34 недель родоразрешение (путь определяется акушерскими факторами); при сроке беременности менее 34 недель вводят стероиды для достижения зрелости легких и повторяют все тесты через 24 часа.

    4 степень

    - Результаты: задержка внутриутробного развития с сохранением головного мозга, маловодие, оценка биофизического профиля >= 6, повышенные индексы нижней полой вены и венозного протока, кровоток в пупочной вене нормальный;

    - Интерпретация: задержка внутриутробного развития с сохранением головного мозга, доказанная патология плода, распространенная гипоксемия, вероятны ацидемия или асфиксия;

    - Рекомендуемое ведение: при сроке беременности более 34 недель - родоразрешение (путь определяется акушерскими факторами и результатами пробы с окситоцином); если срок беременности менее 34 недель, индивидуальное лечение с госпитализацией, непрерывной кардиотокографией, стероидами, материнским кислородом или амниоинфузией, затем повторные тесты до трех раз в день, в зависимости от состояния.

    5 степень

    - Результаты: задержка внутриутробного развития с ускорением прогрессирования, оценка биофизического профиля <= 6, аномальные индексы нижней полой вены и венозного протока, пульсирующий кровоток в пупочной вене;

    - Интерпретация: задержка внутриутробного развития с декомпенсацией, сердечно-сосудистая нестабильность, гипоксемия, часто ацидемия или асфиксия, высокая перинатальная смертность, неминуемая смерть;

    - Рекомендуемое ведение: если плод считается жизнеспособным по размеру, родоразрешение как можно скорее в третичном центре (путь определяется акушерскими факторами и результатами пробы с окситоцином); плод требует высочайшего уровня неонатальной интенсивной терапии.

    Во всех случаях диагноз задержки внутриутробного развития плода до 32 недель беременности связан с неблагоприятным прогнозом. Терапия должна быть строго индивидуальной.

    Несколько исследований показали, что индекс пульсации венозных протоков и краткосрочные колебания частоты сердечных сокращений плода являются важными индикаторами оптимального срока родоразрешения до 32 недель беременности. Родоразрешение следует рассмотреть, если один из этих параметров постоянно ненормальный, и его следует отложить на 48 часов, чтобы обеспечить максимальную пользу для плода от введения матери глюкокортикоидов. Ухудшение состояния матери из-за беременности необходимо учитывать при решении вопроса о рождении плода с тяжелой задержкой внутриутробного развития.

Перинатальные и отдаленные последствия

    Поскольку вероятность тяжелого дистресса у плода с задержкой внутриутробного развития во время родов значительно возрастает, за ним следует тщательно наблюдать и следует рассмотреть вопрос о кесаревом сечении. Более того, недостаток амниотической жидкости предрасполагает к травмам пуповины и их последствиям. Новорожденные с задержкой внутриутробного развития также подвержены гипотермии и другим метаболическим эффектам, таким как серьезная гипогликемия. Полицитемия и гипервязкость крови (из-за хронической гипоксии внутриутробно) могут иногда вызывать сердечную недостаточность при рождении.

    Большинство младенцев с задержкой внутриутробного развития внутриутробно имеют нормальные темпы роста в младенчестве и детстве, хотя по крайней мере у одной трети из них могут наблюдаться нарушения роста и неврологического развития различной степени. Многие из этих младенцев также рождаются недоношенными, с дополнительной заболеваемостью. Было обнаружено, что у детей с задержкой внутриутробного развития в анамнезе наблюдается дефицит внимания и работоспособности.

    Сведение к минимуму эпизодов гипоксии во время родов и родоразрешения, а также интенсивная неонатальная помощь при рождении обязательны для достижения наилучшего исхода.

Будущие направления и профилактика

    Профилактика задержки внутриутробного развития очень желательна. Исследователи предложили изменить соотношение тромбоксан/простациклин путем назначения аспирина с дипиридамолом или без него матерям плодов с задержкой внутриутробного развития. Несмотря на теоретическую пользу аспирина, его роль в предотвращении задержки внутриутробного развития до сих пор неясна. Крупное рандомизированное контролируемое исследование со стандартизированной популяцией высокого риска и стандартизированным режимом лечения могло бы лучше ответить на этот вопрос.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы и графики.

    *комментарии редактора