Глава 1.03. Интервенционное УЗИ
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, ТАПБ, биопсия, дайджест, интервенционное УЗИ, обучение, пункция, рекомендации, руководство, хирургия
Содержание:
- Определения
- Тонкие иглы: диаметр < 1 мм
- Толстые иглы: диаметр > 1 мм
- Процедуры под ультразвуковым контролем: общие клинические правила
- Диагностические процедуры
- Технические примечания
- Иглы
- Подход
- Биопсия аспирационной иглой
- Биопсия режущей иглой (*core-биопсия)
- Контроль после биопсии
- Показания
- Печень
- Злокачественные опухоли
- Доброкачественные опухоли
- Простые кисты и эхинококковая киста
- Пиогенный абсцесс и амебный абсцесс
- Хронические заболевания печени (цирроз, хронический гепатит)
- Желчный пузырь
- Поджелудочная железа
- Опухоли поджелудочной железы
- Селезенка
- Почки
- Опухоли желудочно-кишечного тракта
- Легкие
- Кости
- Диагностические или лечебные процедуры
- Перикардиоцентез
- Плевроцентез
- Парацентез
- Лечебные процедуры
- Технические примечания
- Методы введения катетера
- Метод троакара
- Метод Сельдингера
- Обслуживание катетера
- Показания
- Печень
- Пиогенный абсцесс
- Амебный абсцесс
- Эхинококковая киста
- Поджелудочная железа
- Псевдокиста поджелудочной железы
- Чрескожное лечение злокачественных опухолей печени
- Осложнения интервенционного УЗИ
- Диагностические процедуры
- Лечебные процедуры
- Чрескожная инъекция этанола
- Радиочастотная абляция
- Лечение эхинококковой кисты
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 1 2011 - внешняя ссылка
Интервенционное ультразвуковое исследование определяется как любая диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая под ультразвуковым контролем в любой ткани или органе, которые визуализируются с помощью УЗИ.
Диагностические процедуры: аспирация жидкости или кисты под контролем УЗИ для биохимических или цитологических и культуральных исследований, а также для цитологического или тканевого забора тонкой (внешний диаметр < 1 мм) или толстой иглой для микроскопического исследования. Калибр иглы обычно выражается в калибрах(gauges).
| Размеры игл: мм | калибр |
| 0,5 | 23 |
| 0,6 | 22 |
| 0,7 | 21 |
| 0,8 | 20 |
| 0,9 | 19 |
| Размеры игл: мм | калибр |
| 1.0 | 18 |
| 1.1 | 17 |
| 1.3 | 16 |
| 1.4 | 15 |
| 1.6 | 14 |
| 1.8 | 13 |
| 2.0 | 12 |
Терапевтические процедуры: дренирование скоплений жидкости (например, абсцессов, паразитарных кист) с помощью иглы или катетера; введение в опухоль или эхинококковую кисту некротизирующих веществ (например, этанола) и размещение радиочастотных игольчатых электродов для получения термического поражения.
За последние 10 лет, благодаря усовершенствованию методов визуализации, показания к диагностическим процедурам постепенно уменьшались, и они были заменены визуальными и/или лабораторными данными, когда они считались достаточными для постановки диагноза.
Показания к терапевтическим процедурам увеличиваются, так что в настоящее время, например, существует консенсус в отношении того, что чрескожное дренирование абсцесса является методом выбора при абсцессах брюшной полости.
Процедуры под ультразвуковым контролем: общие клинические правила
Диагностические процедуры под ультразвуковым контролем следует проводить только в том случае, если диагноз нельзя поставить с помощью других менее или неинвазивных методов (например, диагностической визуализации).
Подтверждение диагноза данными патоморфологического исследования должно подразумевать определенную пользу для пациента.
Терапевтические процедуры должны быть такими же или более эффективными, чем более традиционные инвазивные методы (например, хирургия).
Перед проведением любой процедуры под ультразвуковым контролем обязательна проверка параметров коагуляции: активность протромбина должна быть 50% или выше, международное нормализованное отношение менее 1,5 и количество тромбоцитов 50 000 на мл или более.
Перед проведением любой процедуры под контролем УЗИ необходимо получить информированное согласие пациента.
Противопоказания: несогласие пациента; тяжелое нарушение свертываемости крови (пациентов необходимо спросить о приеме ими антикоагулянтов или антиагрегантов).
Диагностические процедуры под ультразвуковым контролем включают в себя цитологическое исследование или взятие образцов тканей, а также аспирацию жидкости с помощью иглы.
Тонкие иглы подразделяются на аспирационные иглы для цитологического забора и режущие иглы для забора тканей.
Аспирационные иглы имеют внутренний съемный стилет. Прототипом аспирационных игл послужила спинальная игла. Клеточный материал собирают путем аспирации, которую получают путем подсоединения иглы к 10-мл шприцу (который также можно подсоединить к аспирационной рукоятке).
Основными типами режущих игл являются Менгини (иглы для обрезки концов) и Tru-Cut (иглы для бокового резания). Игла Менгини имеет внутренний убирающийся стилет, прикрепленный к поршню шприца, чтобы избежать аспирации сердцевины ткани при аспирации. Игла Tru-Cut имеет наружную (режущую) и внутреннюю канюли с 20-мм насечкой, в которую собирается биоптат. Выемка расположена непосредственно перед наконечником.
Аспирация жидкости может выполняться и тонкой, и толстой аспирационными иглами, в зависимости от характеристик жидкости (например, вязкости, наличия густой взвеси).
Доступ зависит от органа-мишени и места очагового поражения и может быть подреберным или межреберным, с учетом глубины цели.
Кожу больного дезинфицируют йодом, который также служит стерильной контактной средой. Тонкую иглу направляют к мишени либо методом свободной руки, либо с помощью направляющей биопсийной насадки, прикрепленной к датчику, либо непосредственно вводимого через биопсийный канал ультразвукового датчика(*при наличии, в настоящий момент существуют даже ультразвуковые датчики толщиной с иглу, с помощью которых можно делать "микроскопическое" УЗИ).
Тонкие иглы можно вводить непосредственно в кожу и подкожную клетчатку, а затем направлять на цель. Кончик иглы должен быть виден на экране УЗИ во время биопсии. Области поражения, которые обычно некротизированы (гипоэхогенные, центральные), следует избегать во время отбора проб, чтобы улучшить качество и количество собранного материала. Когда кончик иглы находится в правильном положении, внутренний стилет удаляют и иглу присоединяют к шприцу. Производится аспирация, и игла перемещается назад и вперед пять-десять раз. Поршень шприца освобождается до извлечения иглы, чтобы избежать загрязнения материалом из разных слоев ткани.
Иглу для биопсии отсоединяют, а шприц наполняют воздухом и снова подсоединяют к игле для биопсии. Материал внутри иглы распыляется на предметные стекла и размазывается.
Адекватность собранного материала предпочтительно проверять немедленным окрашиванием; если это невозможно, биопсию следует повторить два или три раза, чтобы убедиться, что получен адекватный образец ткани.
Биопсия режущей иглой (*core-биопсия)
Режущие иглы, даже калибра < 1 мм, имеют более тупой кончик, чем иглы для аспирации.
Поэтому местный анестетик (например, 2–3 мл лидокаина) вводится подкожно в мышечный слой после дезинфекции кожи. Это особенно необходимо, когда используются иглы большего калибра (< 18 G). Затем кожу прокалывают небольшим ланцетом, чтобы облегчить введение иглы. Биопсия проводится в зависимости от типа иглы. Иглу Менгини вводят в верхний край мишени, оттягивают поршень шприца, быстро продвигают иглу на 2–3 см, затем иглу вынимают. Игла Tru-Cut также располагается на проксимальной границе мишени, внутренняя канюля продвигается вперед, ткань фиксируется и затем отрезается внешней канюлей.
В течение 2 ч после вмешательства следует наблюдать за жизненно важными параметрами пациента, особенно если биопсия проводилась толстой иглой или если коагуляционный статус пациента не соответствует норме, хотя и находится в предлагаемых пределах. После этого, при отсутствии каких-либо тревожных признаков или симптомов, пациент может быть выписан с рекомендацией обратиться за консультацией по любой медицинской жалобе в течение следующих 7 дней.
Отрицательный результат биопсии не исключает малигнизации или, наоборот, необходимости подтверждения доброкачественного характера биопсийного образования.
Биопсия под ультразвуковым контролем очень точна для диагностики злокачественных опухолей печени. Метастазы можно типировать при исследовании цитологического образца, полученного с помощью аспирационной иглы (тонкоигольной биопсии (ТАПБ)); чувствительность очень высока – 92,7%, а специфичность – 100%. Цитологическое типирование гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) может представлять некоторые трудности, поскольку при хорошо дифференцированных формах опухолевые гепатоциты очень похожи на нормальные гепатоциты, тогда как при низкодифференцированных формах гистотип печени может быть неверно истолкован и поставлен ошибочный диагноз метастазирования. В таких случаях целесообразно выполнение двойной биопсии: одной для цитологического исследования (тонкоигольная биопсия аспирационной иглой) и одной для гистологического исследования (тонкоигольная биопсия режущей иглой). Таким образом, чувствительность повышается до 97,5%, а специфичность составляет 100%. В соответствии с текущей диагностической политикой биопсия не должна выполняться при узловых поражениях со значением альфа-фетопротеина выше 400 нг/мл или если два метода визуализации подтверждают диагноз ГЦК.
Гемангиома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени, и обычно ультразвуковое исследование является диагностическим. Однако в некоторых случаях её проявления могут быть очень нетипичными, и рекомендуется пункция. К сожалению, диагностическая точность тонкоигольной биопсии неудовлетворительна, так как полученный материал наполнен кровью, а эндотелиальные клетки присутствуют в небольшом количестве. Кроме того, сообщалось о серьезных осложнениях (кровотечении) или даже смерти после биопсии гемангиомы печени.
Две другие доброкачественные опухоли печени, встречающиеся гораздо реже, чем ангиома, представляют собой аденому и фокальную узловую гиперплазию, которая на самом деле является псевдоопухолью. Визуализации с комбинацией как минимум двух совпадающих методов обычно достаточно, чтобы охарактеризовать фокальную узловую гиперплазию, в то время как диагностика аденомы более сложна. Комбинированную биопсию (цитологию и гистологию) следует выполнять с осторожностью, поскольку и очаговая узловая гиперплазия, и аденома имеют богатую васкуляризацию. Гистологический забор лучше проводить толстыми иглами с сечением 1,2–1,4 мм.
Простые кисты и эхинококковая киста
Как правило, рекомендуется ультразвуковая диагностика простых кист. Однако в онкологическом контексте может потребоваться патоморфологический диагноз. Жидкость из кисты можно легко аспирировать и провести цитологическое исследование.
Гидатидные кисты обычно диагностируются с помощью комбинации серологии и визуализации. В некоторых случаях может быть полезным исследование аспирированной жидкости. Опыт показал, что пункция эхинококковой кисты лишь в редких случаях осложняется анафилактическим шоком.
Пиогенный абсцесс и амебный абсцесс
Материал, полученный при аспирации пиогенного абсцесса под контролем УЗИ, имеет кремово-желтый цвет, зловонный запах. Множественные посевы культур повышают диагностическую ценность культур крови.
Аспирация амебного абсцесса под ультразвуковым контролем должна выполняться, когда диагноз неясен. Аспирированная жидкость вязкая, желтого или темно-коричневого цвета («анчоусный соус»). В обеих этих формах аспирацию следует выполнять иглами 19–20 калибра из-за вязкости материала.
Хронические заболевания печени (цирроз, хронический гепатит)
Когда клинические, лабораторные и визуализационные данные требуют гистологического подтверждения, биопсия может быть выполнена с подреберным или межреберным доступом. Можно использовать режущую иглу (14–18 калибра).
Желчный пузырь может быть пунктирован под ультразвуковым контролем с использованием чреспеченочного доступа для диагностики новообразований желчного пузыря.
Патоморфологический диагноз опухоли поджелудочной железы обеспечивает правильное ведение пациентов. Если опухоль операбельна, можно провести операцию, чтобы избежать потерю времени и осложнений, связанных с интраоперационной биопсией. У пациентов с нерезектабельными опухолями может быть запланировано соответствующее паллиативное лечение. Более того, тонкоигольная биопсия позволяет диагностировать злокачественные опухоли, отличные от аденокарциномы, такие как нейроэндокринные опухоли, лимфома или метастазы, которые требуют другого лечения. В одном исследовании включившем 510 пациентов с новообразованиями поджелудочной железы, как доброкачественными, так и злокачественными, диагностическая эффективность тонкоигольной биопсии оказалась очень высокой, за исключением нейроэндокринных опухолей.
Биопсия селезенки выполняется нечасто из-за риска послеоперационного кровотечения. Более того, показания к биопсии селезенки, которые включают стадирование или повторную стадию лимфомы, уменьшаются. Однако биопсия селезенки может быть высокоэффективным диагностическим инструментом в отдельных случаях очаговых поражений, органомегалии или лихорадки неизвестного происхождения. Кроме того, она имеет приемлемый уровень осложнений.
Методы визуализации не всегда могут отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. В таких случаях легко выполнить тонкоигольную биопсию с удовлетворительной диагностической точностью. Режущие иглы (18 калибра) под контролем ультразвука можно легко использовать для получения ткани почки для характеристики диффузной нефропатии.
Опухоли желудочно-кишечного тракта
Происхождение желудочно-кишечных образований различно, они возникают либо в желудочно-кишечном тракте, либо независимо от него. Кишечный газ, который ухудшает ультразвуковое изображение, можно вытеснить, сдавливая кишечник датчиком. Отбор проб предпочтительно выполнять с помощью тонкой аспирационной иглы (цитологическое исследование). Жидкое содержимое можно легко аспирировать тонкой иглой. Возможны многие потенциальные патологические состояния: гематомы, очень большие кисты почек или кисты яичников, мезентериальные кисты, лимфангиомы, атипичное расположение псевдокист поджелудочной железы, некротические опухоли и эхинококковые кисты. Аспирированный материал следует использовать для посева, цитологических исследований и лабораторных тестов, в частности на амилазу и онкомаркеры. Другие забрюшинные или абдоминальные образования (лимфаденопатия) также могут быть аспирированы под ультразвуковым контролем.
УЗИ является полезной альтернативой другим методам визуализации (например, рентгеноскопии и компьютерной томографии (КТ)) для проведения биопсии субплевральных поражений легких. Техника проста и быстра, ее можно проводить у постели больного.
Хотя УЗИ нельзя использовать для изучения поражений костей, ультразвуковые изображения достаточно четкие, чтобы выполнить биопсию под ультразвуковым контролем у некоторых пациентов с литическими поражениями, характеризующимися нарушением кортикальной структуры. В таких случаях точность диагностики очень хорошая.
Диагностические или лечебные процедуры
Перикардиоцентез, плевроцентез и парацентез являются процедурами с диагностической или терапевтической целью.
Ультразвуковой контроль снижает риск повреждения легких или сердца, а процедура намного безопаснее и проще, чем использовавшаяся ранее техника слепой пункции. Цитологическое и культуральное исследования позволяют установить диагноз во многих случаях. Как правило, процедура имеет одновременно и терапевтическое значение, когда количество перикардиальной жидкости может мешать сердечным сокращениям. Иногда может потребоваться постоянный катетер, который можно установить по методике Сельдингера (см. раздел о методах введения катетера в этой главе).
Процедура по-прежнему выполняется слепым методом, при котором собирается значительное количество жидкости. Ультразвуковой контроль облегчает правильное введение и позиционирование иглы, особенно при наличии небольшого количества жидкости или осумкованных скоплений.
Ультразвуковой контроль обеспечивает правильное позиционирование иглы, когда образец, который нужно собрать, мал или осумкован.
Дренирование абдоминального абсцесса является первой линией лечения инфицированного или симптоматического скопления жидкости. Почти все абсцессы поддаются чрескожному дренированию. Когда сопутствующая проблема, такая как кишечная непроходимость, требует хирургического вмешательства, дренирование дает хирургу полезную информацию. Процедуры введения катетера включает методы троакара и Сельдингера. УЗИ, КТ и рентгеноскопия являются наиболее часто используемыми методами визуализации. Предпочтительно, процедура выполняется путем установки большого катетера под ультразвуковым контролем. Катетер оставляют на месте до прекращения дренирования.
Доступны катетеры различной длины и калибра. Для большинства из них конечная часть имеет форму «косичного хвоста» (или J-образной формы), что может предотвратить непреднамеренное извлечение катетера.
В основном существует два метода введения катетера в абсцесс: метод троакара и метод Сельдингера.
Катетер, закрепленный на троакаре, вводится непосредственно в место сбора. Глубина цели должна быть точно измерена, а траектория движения троакара тщательно прослеживается на экране УЗИ. Когда диаметр катетера большой (> 8 калибра), точное размещение может быть выполнено с помощью направляющей иглы, предварительно введенной в абсцесс. После этого делается небольшой разрез кожи рядом с иглой, и троакар продвигается параллельно направляющей игле. Когда катетер находится в нужном положении, внутренний стилет троакара отводят назад, несколько миллилитров гноя аспирируют, а затем троакар удаляют.
В место сбора вводят иглу 18–20 калибра и через иглу проводят проводник. После введения иглы и аспирации нескольких миллилитров жидкости вводят проводник и извлекают иглу. Катетер направляется по направляющей и устанавливается на место сбора. Первый этап процедуры осуществляется под ультразвуковым контролем. Может оказаться необходимым использовать расширители большего калибра, чтобы получить адекватный путь для введения катетера.
Преимуществом троакарной техники является ее относительная простота, тогда как методика Сельдингера позволяет более точно установить катетер.
Основным механизмом удержания внутреннего катетера является конфигурация катетера.
Так называемый катетер в форме косички или J-образный, который широко используется, предотвращает непреднамеренное извлечение катетера. Катетер следует фиксировать снаружи, пришивая его к коже пациента. Большинство катетеров имеют приспособления для внешней фиксации.
После декомпрессии абсцесса катетер следует промывать каждые 8–12 ч 10–15 мл физиологического раствора, чтобы очистить его и устранить пробки, которые могут вызвать обструкцию. Процедуру следует выполнять осторожно, чтобы избежать смещения катетера. Выделения из катетера, характеристики дренируемого материала и любые изменения этих характеристик должны быть тщательно зарегистрированы. Снижение выделений при неполном дренировании абсцесса может свидетельствовать о наличии закупорки трубки, и в этом случае катетер следует заменить. Подозрение на свищ с прилежащими органами или другими структурами должно быть подтверждено введением контрастной жидкости в абсцесс через катетер. Наличие сепсиса должно отсрочить эту рентгенологическую проверку.
Гной имеет характерную кремообразную консистенцию и неприятный запах. Игольная аспирация (даже тонкой иглой) рекомендуется в качестве первой диагностической процедуры, так как позволяет оценить толщину гнойного содержимого и, таким образом, облегчает выбор катетера. Должен быть выполнен посев культуры. Если абсцесс большой, использование катетера, как правило, обязательно. Его оставляют на несколько дней после прекращения выделений (с открытым катетером).
Гной желтый или темно-коричневый («анчоусный соус») и, как правило, без запаха. Лечение аналогично описанному при пиогенном абсцессе. Результаты чрескожного дренирования удовлетворительны для обоих видов абсцесса.
Гидатидную кисту можно лечить с помощью пункции под контролем УЗИ по методике PAIR (пункция, аспирация содержимого, введение раствора сколицида и реаспирация вводимой жидкости), которая представляет собой альтернативу хирургическому и медикаментозному лечению.
Предварительно производят аспирацию жидкости (10–20 мл) для паразитологического и биологического исследования. Жидкость обычно такая же прозрачная, как чистая вода. Терапевтическая процедура обычно выполняется иглой 14–18 калибра, предпочтительно чреспеченочным доступом. Катетеризация полезна лишь иногда, но обязательна при больших кистах и плотном материале. После аспирации жидкости вводят 95% этанол или 30% гипертонический солевой раствор в количестве, эквивалентном примерно одной трети аспирированной жидкости, чтобы обеспечить эффективную концентрацию сколицида в кисте. Через 10 мин этанол или физиологический раствор вливают повторно. Вариант включает повторение инъекции этанола (около 100 мл) каждые 3 дня. Целесообразно лечение конкретным препаратом. Процедура эффективна и безопасна: длительное наблюдение не показало подтекания гидатидной жидкости или попадания этанола или физиологического раствора в желчевыводящую систему. Однако оператор должен помнить о риске химического холангита; поэтому перед инъекцией сколицида следует провести экспресс-тест жидкости из кисты на билирубин.
Псевдокиста поджелудочной железы
Это скопления панкреатического сока, инкапсулированные соединительно-тканной стенкой различной толщины без эпителиальной выстилки. Они происходят из поджелудочной железы и во многих случаях сообщаются с протоками поджелудочной железы. Они обычно находятся внутри или рядом с поджелудочной железой в малом брюшном сальнике. Иногда псевдокисты рассекают брыжейку и могут быть обнаружены в любом месте брюшной полости. Два патогенетических механизма ответственны за развитие псевдокисты. В первом случае наблюдается эпизод острого панкреатита с воспалением железы, экссудатом и, в конечном итоге, нарушением протоковой системы. Второй механизм связан с течением хронического панкреатита. Большинство псевдокист разрешается при консервативном лечении. Когда предполагаемая продолжительность накопления панкреатического сока составляет менее 6 недель, следует избегать лечения, чтобы обеспечить созревание стенки псевдокисты. Чрескожное дренирование псевдокист требует использования катетеров большого диаметра, так как собираемая жидкость богата фибриновыми пробками и крупным некротическим осадком. Время, необходимое для лечения псевдокист с помощью чрескожного дренирования, обычно очень велико и иногда занимает месяцы. Абсцессы поджелудочной железы и другие брюшные скопления также можно дренировать под контролем УЗИ.
Чрескожное лечение злокачественных опухолей печени
Метастазы ГЦК и колоректального рака являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями печени, единственной возможностью излечения которых является хирургическая резекция. Трансплантация печени является методом выбора только в отдельных случаях ГЦК. Количество больных, которым может быть выполнена резекция печени, резко ограничено многими факторами: многоочаговыми опухолями, нерезектабельной локализацией, запущенным циррозом печени и сопутствующими заболеваниями. Таким образом, были предложены методы локальной абляции опухоли, и некоторые процедуры под ультразвуковым контролем получили распространение.
ГЦК можно лечить с помощью процедур под ультразвуковым контролем, таких как чрескожная инъекция этанола, или путем создания термического поражения с помощью радиочастотного электрода (радиочастотная абляция). Общепризнано, что одиночные опухоли диаметром менее 5 см или множественные опухоли (диаметром <3 см) поддаются лечению. Полученные результаты аналогичны таковым при хирургической резекции. Чрескожная инъекция этанола является более простой процедурой, но требует много сеансов. Она выполняется без анестезии путем введения под ультразвуковым контролем тонкой иглы (22 калибра) в различные участки опухоли. Доступ межреберный или субреберный, при каждом сеансе вводят 2–5 мл 95% этанола. Инъекция обычно болезненна, хотя редко считается невыносимой. Общее количество вводимого этанола можно рассчитать по формуле Шиины, в которой в расчет объема сферы вводится поправочный коэффициент: 4/3 пи (r + 0,5)3, где r — радиус опухоли, 0,5 — поправочный коэффициент. При радиочастотной абляции пациент подключается к радиочастотному генератору с помощью активного электрода и дисперсионного электрода. Вводят мягкое седативное средство, а затем прокалывают кожу небольшим ланцетом под местной анестезией.
Доступ межреберный или субреберный. Включается радиочастотный генератор, вокруг кончика электрода достигается температура около 100 °С, которую поддерживают в течение 10–20 мин. Недавние подходы к более широкому термическому некрозу были сосредоточены на модификации игольчатых электродов: расширяемые электроды увеличивают поверхность активного электрода с помощью расширяемых крючков (расширяемая система); а внутреннее охлаждение игольчатого электрода предотвращает высыхание прилегающих тканей и, следовательно, обеспечивает более высокую потребляемую мощность (охлаждаемая система).
Результаты, полученные с помощью чрескожной инъекции этанола или радиочастотной абляции, исследуются с помощью таких методов, как КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). В значительной части случаев опухоль оказывается полностью некротизированной в конце лечения. Исследования долгосрочной терапевтической эффективности чрескожных инъекций этанола и радиочастотной абляции при небольших ГЦК показывают аналогичные показатели выживаемости (около 40–50% в течение 5 лет), которые сопоставимы с таковыми после хирургической резекции. Частота рецидивов после этих процедур высока (65–90% в течение 5 лет), при этом безрецидивная выживаемость составляет около 25% в течение 3 лет. Меньшая частота местных рецидивов наблюдается при радиочастотной абляции. Еще одним преимуществом этой процедуры является то, что абляция опухоли может быть достигнута всего за один или два сеанса, в то время как для чрескожного введения этанола требуется большое количество сеансов в течение многих недель.
Чрескожная инъекция этанола неэффективна для лечения метастазов в печень, и от этого применения процедуры отказались. Чрескожный терапевтический вариант предлагается с помощью радиочастотной абляции, которая использовалась для лечения метастазов колоректального рака и связана с почти тем же количеством и типом ограничений, что и при ГЦК.
Осложнения интервенционного УЗИ
Осложнения диагностических и терапевтических процедур изучались во многих многоцентровых исследованиях. Исследования, проводимые в одном учреждении (*одноцентровые), редки, потому что немногие центры проводят достаточно процедур, чтобы иметь возможность проводить такие анализы. Однако многоцентровые исследования, как правило, занижают данные, а данные о терапевтических процедурах в некоторых случаях трудно анализировать. Поскольку некоторые из этих процедур (в частности, дренирование абсцессов брюшной полости и кист поджелудочной железы) выполняются у тяжелобольных пациентов, трудно или невозможно провести различие между осложнениями, связанными с процедурами, и исходом заболевания. При местном лечении опухолей печени (путем чрескожной инъекции этанола или радиочастотной абляции) состояние пациента относительно хорошее, после лечения пациенты находятся под пристальным наблюдением. Таким образом, четко сообщается об осложнениях, связанных с этими двумя процедурами.
Риск, связанный с этими диагностическими процедурами, невелик: летальность по данным многоцентровых исследований находится в диапазоне 0,001–0,031%. В недавнем обзоре 16 648 операций на печени под ультразвуковым контролем в одном центре летальных исходов не наблюдалось. Частота серьезных осложнений оценивается в 0,05%, треть из которых связана с кровотечением. Одной из проблем, которая до сих пор является предметом обсуждения, является метастазирование опухоли по ходу иглы; однако риск кажется низким (три случая на 100 000 биопсий).
Основные предостережения при выполнении диагностических процедур под ультразвуковым контролем заключаются в следующем:
- Риск увеличивается при использовании больших игл.
- Пункция сосудистых образований (гемангиома, ангиосаркома) представляет высокий риск кровотечения.
- Биопсия нормальной поджелудочной железы опасна из-за ложного впечатления о наличии «опухоли».
- После биопсии может возникнуть панкреатит; риск пункции феохромоцитомы высок, и его следует избегать (диагноз на основании визуализации и клиники).
- Пункция карциноидных метастазов в печень может вызвать карциноидный криз (во время пункции должны быть доступны аналоги соматостатина).
- Пункция эхинококковой кисты может вызвать анафилаксию (следует проверять серологию при подозрении на такое образование; во время пункции должны быть доступны реанимационные препараты и оборудование).
- Аневризма может быть неправильно истолкована как образование (перед биопсией проверьте образование с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования).
В многоцентровом исследовании 1066 пациентов с небольшими ГЦК (наибольший диаметр < 5 см), пролеченных в среднем в течение 6,7 сеансов тонкой иглой, произошел один летальный исход (0,09%) и было обнаружено 34 серьезных осложнения (3,2%), которые были геморрагическими.
В двух крупных многоцентровых исследованиях с использованием двух разных методов (охлаждаемая система и расширяемая система) уровень смертности колебался от 0,09% до 0,3%. Частота серьезных осложнений составила 2,2–3,2%. Метастазирование опухоли по ходу иглы наблюдалось в 0,04–0,3% случаев.
У 163 пациентов с эхинококковыми кистами, пролеченных с помощью PAIR, серьезных осложнений выявлено не было. Однако в большой серии пациентов пролеченных инъекциями этанола наблюдалась одна смерть вследствие анафилактического шока.
*Также в публикации присутствуют схемы, фотографии и эхограммы.
*комментарии редактора
