Варикоцеле в практике детского врача УЗД
Метки: УЗИ мошонки, андрология, видео-лекции, лекция, образование, обучение, урология, хирургия
Содержание:
- Текст со слайдов
- 1 слайд
- 2 слайд
- 3 слайд
- 4 слайд
- 5 слайд
- 6 слайд
- 7 слайд
- 8 слайд
- 9 слайд
- 10 слайд
- 11 слайд
- Справочный материал
- Тесты по УЗИ мошонки
Варикоцеле — это расширение вен гроздевидного сплетения (plexus pampiniformis), которое отводит кровь от яичка и придатка яичка, и в дальнейшем из него формируется яичковая вена.
Варикоцеле встречается у 14-20% здоровых мужчин, а при бесплодии чаще - у 35-40% мужчин.
Варикоцеле редко встречается у детей младше 10 лет.
Варикоцеле встречается чаще с левой стороны.
И может быть бессимптомным или может проявляться увеличением или образованием мошонки, болью в мошонке.
Варикоцеле может быть первичным или вторичным.
В большинстве случаев оно носит первичный характер на фоне врожденного отсутствия клапанов в яичковой вене.
Но может быть и вторичным на фоне тромбоза, стеноза, сдавления левой почечной или тестикулярной вен.
Этиологией бесплодия при варикоцеле считается перегрев яичка сетью варикозно расширенных венозных сосудов, который негативно влияет на сперматогенез.
Варикоцеле не всегда требует лечения.
Вариантами лечения варикоцеле являются: варикоцелэктомия и эмболизация варикозно расширенных вен гроздевидного сплетения.
Варикоцеле прекрасно выявляется при физикальном осмотре, обычно хирургом или урологом, но бывают и так называемые субклинические формы варикоцеле, т.е. те что не диагностируются при физикальном осмотре, а также сомнительные случаи, например, когда варикоцеле сочетается с водянкой, что затрудняет физикальную оценку.
Или когда другие заболевания имитируют варикоцеле, например синдром Циннера, при котором расширенный семявыносящий проток имитирует вены гроздевидного сплетения.
Именно в таких сомнительных случаях клиницисты прибегают к инструментальной диагностике, которая может включать:
УЗИ, ангиографию/венографию, КТ, МРТ, сцинтиграфию, термографию.
И, конечно, самый популярный метод - это УЗИ.
Критериями варикоцеле по УЗИ является визуализация вен в мошонке диаметром более 2 мм (в положении стоя и при пробе Вальсальвы обычно диаметр вен становится 3 мм и более), а также регистрация венозного рефлюкса в этих венах в спектральном допплеровском режиме, с определением его продолжительности.
Варикоцеле с рефлюксом продолжительностью более 1 сек считается значимым, повышающим риск развития бесплодия.
Что согласуется с методикой F.Cornud и соавт. 1999г.
Методика F.Cornud и соавт. 1999 г. в частности упоминается в руководстве по УЗД В.В. Митькова 2006 г.:
"по мнению F.Cornud et al., короткий рефлюкс (который определяется ими как физиологический) длится не более 1 с. Промежуточный рефлюкс (характеризующийся постепенным снижением скорости кровотока и заканчивающийся до окончания пробы Вальсальвы) продолжается менее 2с. И наконец, постоянный (продолжительный) рефлюкс (характеризующийся формой кривой в виде плато и соответственно неизменной скоростью кровотока и продолжающийся в течение всей фазы напряжения брюшной стенки) длится более 2с."
Я не выставляю степени варикоцеле по УЗИ и придерживаюсь того мнения, что степени варикоцеле — это клинический диагноз, выставляемый урологом.
В том числе в связи с этим мне бы хотелось привести ещё одну цитату из руководства по УЗД В.В. Митькова 2006 г.:
"Существует множество отечественных и зарубежных классификаций заболевания, основанных на выраженности расширения вен гроздевидного сплетения и нарушения трофики яичка. Понятие стадийности на сегодняшний день имеет, скорее, исторический характер, так как соответствие между степенью расширения венозных сосудов и нарушением оплодотворяющей способности спермы не выявлено. Впрочем с этим согласны далеко не все урологи..."
Ещё одна цитата из более раннего руководства по УЗД В.В. Митькова 1996 г.:
"Различают три стадии варикозного расширения вен семенного канатика. В первой стадии расширение венозных сосудов определяется при натуживании пациента или при исследовании его в положении стоя. При исследовании в горизонтальном положении просвет расширенных венозных сосудов уменьшается. Во второй стадии расширенные венозные сосуды определеяются на уровне верхнего полюса яичка и несколько ниже. Расширение вен семенного канатика сохраняется при исследовании в положении лежа. В третьей стадии варикозно расширенные вены определяются ниже нижнего полюса яичка, отмечается уменьшение размеров, атрофия яичка."
Классификация L.Sarteschi 1993г.:
1 степень: Рефлюкс в сосудах пахового канала регистрируется только при пробе Вальсальвы. При стандартном УЗИ варикозного расширения вен не визуализируется;
2 степень: Небольшие варикозные вены в области верхнего полюса яичка, кзади от яичка, при пробе Вальсальвы на ЦДК в них визуализируется рефлюкс и вены увеличиваются в размере;
3 степень: Варикозные вены видны у нижнего полюса яичка только в положении стоя, в положении лежа не визуализируются, рефлюкс визуализируется только при пробе Вальсальсы;
4 степень: Варикозные вены видны даже в положении лежа, диаметр вен увеличивается в вертикальном положении и при пробе Вальсальвы, часто на этой стадии появляются признаки гипотрофии яичка;
5 степень: Варикозные вены видны в положении лежа на животе и на спине, рефлюкс наблюдается в покое, и не усиливается при пробе Вальсальвы.
Также в публикации S. Pauroso и соавт. 2011г. упоминается модифицированная / упрощенная классификация L.Sarteschi:
1 степень: Такая же, что и в полном варианте;
2 степень: Небольшие варикозные вены видны только при пробе Вальсальвы;
3 степень: Большие варикозные вены чей размер увеличивается при пробе Вальсальвы;
4 степень: Очевидные варикозные вены с рефлюксом в покое, который не увеличивается при пробе Вальсальвы.
Классификация по L.Dubin и соавт. 1970г.:
0 степень: Умеренный, транзиторный венозный рефлюкс при пробе Вальсальвы(физиологическая находка);
1 степень: Постоянный венозный рефлюкс, заканчивающийся до завершения маневра/пробы Вальсальвы;
2 степень: Постоянный венозный рефлюкс на протяжении всей пробы Вальсальвы;
3 степень: Венозный рефлюкс, который присутствует в покое и не меняется во время маневра Вальсальвы.
Балльная система оценки варикоцеле по R.Chiou и соавт. 1997г.:
- Максимальный диаметр вен:
< 2,5 мм - 0 баллов
2,5-2,9 мм - 1 балл
3,0-3,9 мм - 2 балла
> = 4,0 - 3 балла
- Сплетение/ сумма диаметров вен:
Не визуализируется - 0 баллов
сум. диаметр вен < 3 мм - 1 балл
сум. диаметр вен 3 - 5.9 мм - 2 балла
сум. диаметр вен > = 6 мм - 3 балла
- Изменения скорости венозного потока:
< 2 см/сек или продолжительность < 1 сек - 0 баллов
2-4,9 - 1 балл
5-9,9 - 2 балла
> = 10 - 3 балла
Общий балл 0-9.
Общий балл > =4 считается варикоцеле.
Методика проведения УЗИ мошонки при подозрении на варикоцеле:
Проводится это исследование высокочастотным линейным датчиком с частотой 7-12 МГц;
В качестве дополнения к обычному УЗИ мошонки, обязательно выполнения полипозиционного сканирования, т. е. осмотра пациента в положении стоя!
Т.к. в положении лежа варикоцеле может и не выявляться!
Также проводится проба/маневр Вальсальсы — пациента просят глубоко вдохнуть, задержать дыхание на высоте вдоха не выдыхая и затем напрячь живот.
При пробе Вальсальвы производится регистрация кровотока в венах гроздевидного сплетения:
- сначала с помощью ЦДК, а в случае положительного результата — резкого увеличения диаметра вен и/или окрашивания вен при пробе Вальсальвы — что можно сравнить с включением света в комнате;
- и с помощью спектрального импульсного допплера (PW), с целью определения длительности рефлюкса.
