28.10.2019

Дифференциальный диагноз при эхокартине образования по жировому типу в паховой области

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, УЗИ мягких тканей, андрология, дайджест, новости, урология, хирургия

Содержание:

По данным публикации в журнале Ультрасонографии (Journal of Ultrasonography) за сентябрь 2019 - Differential diagnosis of fat-containing lesions in the inguinal canal using ultrasound / Дифференциальная диагностика жиросодержащих образований в паховом канале с помощью УЗИ - внешняя ссылка

Брюшные грыжи обычно располагаются в паховых каналах. При дифференциальной диагностике грыж следует учитывать другие патологии, которые также встречаются в этой анатомической области. Цель данной обзорной статьи - рассмотреть случаи жиросодержащих образований, расположенных в паховом канале, на основе собственного опыта и литературы. У мужчин паховый канал значительно шире, что обусловлено наличием семенного канатика и его компонентов. Женский паховый канал содержит только узкую круглую связку матки. Во второй части статьи обсуждается неправильное использование термина «липома» для забрюшинного жира, проникшего в просвет персистирующего влагалищного отростка брюшины. Эти образования часто сосуществуют с косой паховой грыжей и должны быть удалены во время операции, поскольку они могут вызывать паховые боли. ИЗ других жиросодержащих паховых патологий, в статье обсуждается липоматоз семенного канатика, липосаркома и большой сальник. Дифференциальный диагноз этих образований учитывает их эхогенность, эхоструктуру и васкуляризацию. Кроме того, в статье уделяется внимание жировой ткани, окружающей нижние эпигастральные сосуды, которая может быть неправильно расположена в паховом канале. Также подчеркивается важность правильной методологии диагностики и знания анатомии паховой области для постановки правильного диагноза при УЗИ.

Эмбриогенез и различия в структуре и содержании мужского и женского паховых каналов

Паховый канал образуется в третьем триместре беременности или, в некоторых случаях, на первом году жизни. Развитие этого тканевого туннеля сопровождается опусканием гонад в таз, в частности яичек, которые проникают через переднюю брюшную стенку в мошонку, вытягивая за фасцию, поперечные и внутренние косые мышечные волокна и париетальную брюшину. В более ранний период (около 7 недель беременности) появляется направляющая связка яичка (*gubernaculum testis, Гунтерова связка, ligamentum Hunteri, от нижнего полюса яичка к мошонке), состоящая в основном из соединительной ткани, чья роль заключается в том, чтобы проложить путь и поддержать опущение яичка. Перитонеальный влагалищный отросток развивается в течение этого периода, который первоначально принимает форму перитонеального углубления, чтобы позже закрыться и соединиться с семенным канатиком, и, наконец, закрыть паховый канал. Когда этот процесс нарушен, забрюшинный жир или, реже, органы брюшной полости или жидкость могут проникнуть в открытый влагалищный отросток, который клинически проявится в виде (потенциально болезненной) выпуклости(*бугорка) тканей в этом месте. Паховый канал в основном состоит из фасции, апоневроза и мышечных волокон. Глубокое паховое кольцо является входом в канал, тогда как поверхностное паховое кольцо является внешним отверстием канала. У мужчин просвет пахового канала длиной 3–4 см плотно заполнен семенным канатиком вместе с его сосудами и нервами. Женский канал уже и короче, и содержит только круглую связку матки, которая доходит до большой половой губы. Женский канал в английской литературе называют «каналом Нука»(Nuck *Нукка или Нуккиевым каналом. См. также случай кисты этого канала или Нуккиевой кисты - Нуккиева киста - УЗИ мягк... ).

Следует отметить, что нижняя часть пахового канала прилегает к паховой связке, которая проходит между верхним передним подвздошным отделом позвоночника и лобковым бугорком. Кроме того, нижние эпигастральные сосуды, которые расположены позади пахового канала и медиальнее внутреннего пахового кольца, являются важным диагностическим маркером. При сканировании канала по длинной оси датчик(с частотой не менее 7 МГц) должен располагаться параллельно чуть выше паховой связки, тогда как поперечное сканирование должно использоваться для визуализации его ширины.

Использование допплеровской опции для визуализации сосудистой сети семенного канатика может помочь обеспечить правильную визуализацию сайта. Конвексный датчик (3–5 МГц) может оказаться полезным у пациентов с ожирением. Функциональные тесты, такие как кашлевой тест и проба Вальсальвы, а также компрессия датчиком и сканирование в положении стоя, являются важными элементами ультразвуковой оценки.

Липоматоз семенного канатика

У мужчин, страдающих ожирением, семенной канатик имееи равномерное утолщение, повышенную эхогенность и большой диаметр. Во время маневра Вальсальвы может наблюдаться незначительное скольжение, которое не должно быть неверно истолковано как паховая грыжа(*Весь вопрос в том, как скольжение липоматоза СК дифференировать со скольжением того же большого сальника?! А это напоминает разговор из серии - не делай " small" ! Как? Если штаны изначально " small" ...).

Забрюшинный жир

Во многих публикациях термин «липома семенного канатика» или «липома круглой связки» используется для обозначения забрюшинного жира, несмотря на тот факт, что авторы, использующие этот термин, знают о его неточности. Эта форма жировой ткани встречается во время операции в 2,3–72,3% случаев. Как уже упоминалось, перитонеальный влагалищный отросток может не закрываться в процессе эмбриогенеза, образуя открытое пространство вдоль длинной оси канала. Это пространство обычно заполнено различными комбинациями: кишечника, большого сальника и брюшной жидкости. Забрюшинный жир поступает в паховый канал обычно при переросшем влагалищном отростке. Неопубликованные авторами данной публикации случаи паховой грыжи (n = 575) показывают, что в подавляющем большинстве случаев (n = 486; 84,5%) клиническая картина паховой грыжи обусловлена исключительно наличием забрюшинного жира в паховом канале. Накопленный жир представлен в виде структур, различающихся по размеру, обычно продолговатой формы, с четким контуром, однородной, слегка гипоэхогенной структуры, пластичных и с различной степенью податливости при компрессии датчиком. Более тщательный анализ их эхоструктуры выявил деликатные гиперэхогенные полосы, соответствующие перегородкам соединительной ткани(*по описанию очень похоже на случай из моей практики - Никто не знает что это - ... ). В случае дальнейших сомнений их внешний вид можно сравнить с тем, что наблюдается в поясничном забрюшинном жире. Цветовой допплер не показывает васкуляризации.

Большой сальник

Большой сальник представляет собой структуру, морфологически сходную с предбрюшинным жиром. Это пластичная, не васкуляризированная на ЦДК, ткань с мозаичной эхоструктурой и с несколько более высокой эхогенностью по сравнению с забрюшинным жиром. Она связана с образованием подобного вида, расположенной под передней брюшной стенкой, а не с жиром в поясничной области. Ультрасонография позволяет провести различие между большим сальником и псевдолипомой; однако авторы данной публикации не нашли литературных данных, подтверждающих это.

Липома (истинная)

Липома представляет собой доброкачественную инкапсулированную опухоль, иногда с отчетливой долевой структурой, обычно в форме веретена и демонстрирующую более высокую эхогенность по сравнению с подкожным жиром.

Липомы с низким содержанием стромы могут демонстрировать более низкую эхогенность. Отсутствие связи с брюшным жиром и обычно отсутствие васкуляризации при цветном допплере является важными особенностями этой опухоли. Предполагается, что липома развивается из остатка жира Гунтеровой связки.

Гибернома, то есть липома, происходящая из коричневой жировой ткани, является редкой находкой. Показывает термоэнергетические свойства. Опухоль имеет смешанную эхогенность в случае представленном Сан Мигелем(San Miguel) и соавт. (1998г.)

Липосаркома

Только 5% всех сарком, которые подразделяются на 50 типов, локализуется в мочеполовом тракте. Липосаркома (37%) и лейомиосаркома (24%) чаще всего обнаруживаются в паховом канале. Злокачественная гистиоцитарная фиброма занимает третье место (10%), а фибросаркома - четвертое (5%).

Липосаркомы обычно крупные, быстро растущие, солидные и обычно неоднородные. Они показывают хаотический сосудистый рисунок при ультразвуковом допплерографии. Хотя опухоль демонстрирует локально агрессивный характер роста, поражение лимфатических узлов и метастазирование с током крови(*гематогенный путь) встречаются редко.

Радикальная орхиэктомия и высокая резекция семенного канатика в сочетании с лучевой терапией в некоторых случаях являются оптимальным лечением этой патологии. В сомнительных случаях следует выполнять компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые позволяют более точно оценить патологические процессы в паху. В некоторых случаях может потребоваться биопсия под контролем УЗИ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз вышеупомянутых образований должен включать множество патологий, которые могут их имитировать.

Прежде всего, следует упомянуть жировую ткань, окружающую эпигастральные сосуды. По внешнему виду она идентична забрюшинному жиру, заполняющему грыжевой мешок.

Истинная липома может также имитироваться лимфатическим узлом, пораженным липоматозом; однако он расположен вне пахового канала. Также следует упомянуть неопущение яичка в паховом канале, которое обычно выглядит, как слегка гипоэхогенное образование.

Поэтому следует подчеркнуть важность комплексной ультразвуковой оценки у мужчин, включая пах и мошонку. Точно так же яичник может быть найден в женском паховом канале(* см. - Паренхиматозное образован... ). Точная оценка обычно позволяет идентифицировать фолликулы Граафа(Graafian *проще говоря фолликулы, но не всё так просто!).

УЗИ ОМТ в таких случаях рекомендуется для проверки наличия соответствующего яичника в типичном месте. Эхогенная опухоль может иногда имитироваться кишечником в грыжевом мешке. В таких случаях сомнения могут быть разрешены повторным УЗИ после приема пациентом 500 мл воды. Ущемленный сальник дает похожую ультразвуковую картину.

Условия визуализации в этом регионе значительно ухудшаются послеоперационными рубцами, швами и сетками(* и не только в этом регионе, а в любом).

Дифференциальный диагноз должен включать локальные первичные и вторичные пролиферативные образования, для чего необходимо верификация диагноза с помощью КТ или МРТ.

*Авторы не добавили в свой диф. ряд - лейомиому, рабдомиосаркому и шванному - внешняя ссылка

*Также в публикации много эхограмм.

*комментарии редактора