Последствия водного ДТП

    По данным публикации в Международном журнале Хирургических случаев (International Journal of Surgery Case Reports) за май 2019 - Rare constellation of abdominal vascular injuries in blunt trauma: Left gastric artery pseudoaneurysms and dissection / Редкое сочетание заболеваний при тупой травме брюшной полости: псевдоаневризмы левой желудочной артерии с диссекцией - внешняя ссылка

    79-летний мужчина, с фибрилляцией предсердий в анамнезе и заболеванием коронарной артерии с предшествующим шунтированием коронарной артерии, а также с имплантированным двухфункциональным кардиостимулятором / дефибриллятором кардиовертером (ИКС), сплавлялся на моторной лодке в отдаленном месте. Лодка пациента прошла сквозь другую лодку большего размера, проходившую мимо. Во время столкновения он подскочил вверх и приземлился на копчик. После этого у него появились жалобы на боль в пояснице и диффузную боль в животе, тем не менее он не стал обращаться за неотложной медицинской помощью.

    Через два дня после инцидента он стал сильно бледнеть и потеть; кроме того, его ИКС произвел три разряда в течение 30-минутного периода. После этого он поступил через службу скорой помощи в областную общественную больницу с геморрагическим шоком с кровяным давлением 63/22 и частотой сердечных сокращений 118 ударов в минуту. Первичное обследование было положительно в отношении гемодинамической нестабильности и диффузной болезненности живота и нижней части грудного отдела позвоночника.

    Он был реанимирован с помощью 1 л физиологического раствора, что привело к улучшению его давления до 106/88. Первоначальные лабораторные исследования включали гемоглобин 95 г/л, лактат 6,1 ммоль/л, креатинин 129 и супратерапевтическую МНО 8,8. Первоначальная неконтрастная КТ брюшной полости и малого таза выявила умеренный гемоперитонеум со сторожевым сгустком в левом верхнем квадранте и левом латеральном канале, а также в области прилегающей к задней стенке желудка. Также в дополнение к этому был выявлен взрывной перелом тела позвонка T10(*10 грудного) с сильным раздроблением и минимальным смещением. На основании клинической тяжести пациент был переведен в травматологическую службу травматологического центра(ТЦ) 1 уровня.

    При поступлении в ТЦ дыхание пациента свободное, пациент гемодинамически стабилен, при артериальном давлении 100/60 и частоте сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Его живот продолжал быть слегка увеличенным и чувствительным без перитонеальных признаков, однако пациент сообщил, что ему стало лучше с момента его первоначального поступления в областную больницу. Повторные лабораторные исследования выявили стабильный гемоглобин 94 г / л и коррекцию его МНО до 1,2. Учитывая его стабильное состояние ему была проведена КТ RIPIT (Rapid Imaging Protocol in Trauma - Быстрый протокол визуализации при травме *Чаще всего врачи УЗИ слышат про другой протокол - FAST от Focused Assessment with Sonography for Trauma - Быстрый протокол УЗИ при травме, а это КТ-протокол) и КТ ангиограмма (КТА) брюшной полости и малого таза. Которые выявили псевдоаневризму левой желудочной артерии размером до 6 мм с еще одной округленной областью повышенного ослабления вдоль малой кривизны желудка размером до 9 мм. Никакой экстравазации не было видно. Было принято решение внимательно следить за пациентом с помощью серийных исследований брюшной полости и повторить визуализацию через 72 часа или раньше, если у пациента появятся какие-либо признаки ухудшения состояния.

    В течение следующих 72 часов показатели жизнедеятельности пациента и обследования брюшной полости улучшились, а его гематологический профиль оставался стабильным. Учитывая, что у пациента балл по шкале CHADS(*шкала риска инсульта при фибрилляции предсердий - внешняя ссылка ) был равен 2, было решено проводить терапевтическую антикоагуляцию до тех пор, пока у пациента не снизится риск кровотечения, также была начата профилактика тромбоза глубоких вен. Повторная КТА была выполнена, чтобы проследить эволюцию двух псевдоаневризм. Визуальное исследование выявило неизмененные псевдоаневризмы, но отметило, что дистальный аспект левой желудочной артерии был ослаблен в соответствии с очаговым расслоением(диссекцией) и интрамуральным тромбом. После выявления диссекции пациенту был назначен прием 81 мг аспирина в день. В течение следующих нескольких дней пациент продолжал клинически улучшаться, и его выписали домой. Пациент был не местный, поэтому были приняты дополнительные меры для тщательного наблюдения.

    Псевдоаневризмы левой желудочной артерии встречаются редко, а в контексте ассоциированной артериальной диссекции, еще реже. Кроме того, случаи травматических псевдоаневризм висцеральных артерий чаще наблюдаются при проникающей травме, поэтому данный случай является уникальным.

    Распознавание висцеральных повреждений брюшной полости может быть выполнено с использованием различных методов визуализации. УЗИ - метод визуализации без радиационного воздействия, а также является недорогим и неинвазивным. Тем не менее, он наиболее полезен для более крупных сосудов и ограничен опытом исследователя и распространенностью газов в кишечнике, которые ограничивают визуализацию брыжеечных и забрюшинных сосудов. Многофазная КТ с несколькими детекторами является наиболее часто используемым методом, особенно при травмах, поскольку она обеспечивает дальнейшую характеристику сосудистой патологии и иллюстрирует подходы к эндоваскулярному лечению.

    С учетом редкой встречаемости, нет четких рекомендаций относительно рекомендаций по лечению данного состояния. Лечение в данном случае было основано на мнении экспертов и опубликованных отчетах о случаях, где эндоваскулярное стентирование и спиральная эмболизация являются основой лечения. Тем не менее, лечение должно быть индивидуализировано для конкретного случая и клинической картины.

    Развитие эндоваскулярных методов привело к тому, что многие хирурги решили использовать стентирование в качестве начального подхода для пациентов с постоянными болями в животе, перитонеальными признаками, аневризмой более 2,0 см или наличием ишемии кишечника. Открытое хирургическое вмешательство прошиванием сосуда или первичным восстановлением остается опцией для окончательного лечения, но обычно предназначается для пациентов, у которых неудалось эндоваскулярное лечение или терапевтическая антитромботическая терапия, так как у них более высокий риск заболеваемости. Следовательно, эндоваскулярные и открытые хирургические подходы рекомендуются пациентам, которые гемодинамически нестабильны, имеют признаки некроза органов, вторичных к расслоению, или при наличии разрыва сосуда.

    В последнее время систематические обзоры показывают, что консервативное лечение с тщательным мониторингом, антиагреганты или терапевтическая антикоагуляция безопасны и не оказывают негативного влияния на исход пациента. Антиагреганты или терапевтические антикоагулянты используются для стабилизации повреждения сосудистой стенки и предотвращения тромботической окклюзии. Медикаментозная терапия требует тщательного контроля за развитием ишемии и признаков прогрессирования сосудистого повреждения или разрыва. Кроме того, они требуют эффективного лечения сопутствующих заболеваний, особенно гипертонии. Для этого пациента, учитывая отсроченное поступление и отсутствие четкого источника гемоперитонеума и отсутствие активной экстравазации при первичной КТА, было принято решение повторить КТА и контролировать псевдоаневризмы.

    Таким образом, тупая травма, вызвавшая две псевдоаневризмы левой желудочной артерии с мультифокальной диссекцией, может управляться консервативно при введении аспирина. Визуализация высокой точности играет важную роль в ведении стабильного пациента с тупыми травматическими повреждениями висцерального отдела брюшной полости. Однако следует учитывать нестабильность или ухудшение симптомов для немедленного эндоваскулярного лечения или хирургического лигирования.

    *Также в публикации присутствуют снимки КТ.

    *комментарии редактора