Красота требует жертв или о риске рака молочной железы по причине грудных имплантов
Метки: Последние публикации, УЗИ молочной железы, грудные импланты, дайджест, маммология, новости, онкология, рак
Содержание:
По данным публикации в журнале Жизнь(Life) за ноябрь 2024: Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma: A Case Report About a Patient with Cytology Negative for Malignancy / Анапластическая крупноклеточная лимфома, связанная с грудным имплантатом: описание случая пациентки с отрицательным результатом цитологии на злокачественность - внешняя ссылка
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантатами (BIA-ALCL), является редким типом Т-клеточной неходжкинской лимфомы, в первую очередь связанным с текстурированными грудными имплантатами. Впервые описана в 1997 году Кичем и Кричем (Keech & Creech), на сегодняшний день во всем мире выявлено более 1570 случаев. Этиология BIA-ALCL остается неопределенной, при этом текущая гипотеза рассматривает сочетание хронического воспаления и генетических факторов (например, мутаций зародышевой линии TP53 и BRCA 1/2). У пациентов обычно наблюдается спонтанный перипротезный выпот, увеличение груди, отек и боль. Реже это может проявляться в виде капсульной контрактуры, опухолевой массы, подмышечной лимфаденопатии, кожной сыпи или в виде системных симптомов. В случаях подозрения на BIA-ALCL первым шагом диагностики должно быть ультразвуковое исследование (УЗИ). Если УЗИ обнаруживает перипротезную жидкость, рекомендуется тонкоигольная аспирация (FNA) под контролем УЗИ и патоморфологическое исследование. В случаях подозрения на разрыв имплантата следует провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) для дальнейшей оценки. Диагноз BIA-ALCL подтверждается его характерной морфологией и иммунофенотипом, которые являются положительными по CD30 и отрицательными по анапластической лимфома-киназе (ALK). Первичное лечение включает хирургическое вмешательство, включая удаление имплантата, en-bloc капсулэктомию и иссечение любых опухолевых масс, при их наличии. В зависимости от степени заболевания пациенты получают адъювантную химиотерапию, иммунотерапию и/или лучевую терапию. Последующие обследования включают контрастную компьютерную томографию (КТ) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ).
Пациентка в возрасте 41 года обратилась с жалобами на спонтанное одностороннее опухание груди, боль и зуд в левой груди в течение 6 недель. Шесть лет назад в Венгрии ей сделали двустороннее увеличение груди с использованием текстурированных круглых высокопрофильных гелевых грудных имплантатов объемом 535 см3. Она сообщила, что выкуривает по три сигареты в день. У пациентки есть положительный семейный анамнез рака груди по материнской линии. Размер ее чашечки составлял 80G, а ее ИМТ — 27,3. При физическом осмотре было отмечено, что ее левая грудь была опухшей по сравнению с правой.
Пациентке первоначально была сделана 3D маммография (томосинтез). Обследование не выявило никаких признаков злокачественных изменений и выявило плотные имплантаты. Последующее УЗИ выявило жидкость, окружающую имплантат с левой стороны. Была проведена МРТ молочной железы, чтобы исключить разрыв имплантата, которая выявила периимплантный выпот с левой стороны, без признаков разрыва импланта. Было отмечено утолщение фиброзной капсулы и лимфаденопатия в левой подмышечной области. Пациентке была проведена операция по причине постоянной боли и периимплантного выпота с левой стороны.
Был сделан надрез кожи под молочной железой, вначале серома(*выпот) была дренирована с левой стороны и отправлена на цитологическое исследование. Анализ показал пенистые клетки и реакцию на инородное тело без признаков злокачественности. Импланты были удалены, по результатам их осмотра они были неповрежденными. Фиброзная ткань, прилипшая к поверхности импланта, была отправлена на культивирование(посев), которое оказалось стерильным. Было обнаружено несколько подозрительных образований, которые были вырезаны из капсулы с левой стороны. Затем эти образования были использованы для приготовления интраоперационных замороженных срезов, но результаты оказались неубедительными. Впоследствии была проведена полная капсулэктомия, поскольку у врача сохранялось подозрение на злокачественность. Удаленная интраоперационно ткань была отправлена на гистологическое исследование вместе с рубцовой тканью прошлой операции по увеличению груди. Правая сторона была без особенностей и опухолей. Обе грудные полости были промыты и закрыты с дренажом без установки новых имплантатов. Послеоперационное УЗИ выявило патологически подозрительные лимфатические узлы в левой подмышечной впадине.
Гистологическое исследование выявило капсулу с множественными узелковыми включениями. Внутри этих узелков редко расположенные бластные клетки организованы в агрегаты, характеризующиеся овальными, почковидными ядрами. Фон включал небольшие, хроматин-плотные лимфоциты, отдельные плазматические клетки, гистиоциты и эозинофильные гранулоциты. В некоторых областях инфильтрация распространялась на доли миллиметра от мышцы. Клетки однородно отрицательны для ALK и CD3, но положительны для CD4 и CD30. На основании этих результатов был подтвержден диагноз BIA-ALCL.
Иммунохимиотерапия была начата через три недели после постановки диагноза. Пациентка получала брентуксимаб ведотин в сочетании с циклофосфамидом, гидроксидаунорубицином и преднизолоном (CHP) по 21-дневному циклу в течение шести циклов. Для оценки эффективности терапии было проведено сканирование FDG-ПЭТ-КТ. Также было проведено последующее многопрофильное наблюдение.
Это сообщение о пациентке, случай который отличается от типичной диагностической картины BIA-ALCL. В литературе рекомендуются предоперационная ТАПБ (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, FNA) и тщательное цитологическое исследование сером, связанных с имплантами, которые часто являются патогномоничными для BIA-ALCL. В этом случае открытая операция была проведена немедленно из-за боли и периимплантного выпота с левой стороны. Интраоперационный цитологический анализ взятых образцов тканей, не показал признаков злокачественности. Только гистологическое исследование интраоперационно удаленного материала позволило диагностировать BIA-ALCL. Этот случай подчеркивает ограничения ТАПБ в определенных случаях, предполагая, что отрицательный цитологический результат сам по себе не исключает BIA-ALCL. При наличии выпота следует провести ТАПБ, убедившись, что для цитологического анализа собрано не менее 50 мл жидкости. Однако даже если результаты цитологического исследования отрицательные, следует провести дополнительную диагностическую оценку, включая хирургическое вмешательство и гистопатологическое исследование, если клиническое подозрение на BIA-ALCL остается высоким.
Следует принять во внимание, что у данной пациентки был положительный семейный анамнез рака молочной железы. У пациенток с генетической предрасположенностью к раку молочной железы, особенно с мутациями зародышевой линии TP53 и BRCA1/2, распространенность BIA-ALCL, по-видимому, выше, а время до начала заболевания, по-видимому, короче по сравнению с общей популяцией. У данной пациентки заболевание развилось через 6 лет после установки имплантата. Это раньше, чем среднее начало BIA-ALCL, происходящее через 8–10 лет после имплантации. Это более раннее начало может быть связано с положительным семейным анамнезом пациентки.
Частота возникновения BIA-ALCL среди женщин с грудными протезами оценивается от 1 на 355 до 1 на 559 пациентов. Учитывая такую низкую заболеваемость, важно повышать осведомленность среди медицинских работников и пациентов. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2020 году выпустило руководство по маркировке с предупреждением: Все женщины, с установленными грудными имплантами, будь то гладкие или текстурированные, должны быть предупреждены о потенциальном риске развития у них BIA-ALCL, причем риск увеличивается пропорционально шероховатости текстуры грудного импланта. Кроме того, эти низкие показатели заболеваемости создают проблему при сборе достаточного количества данных для установления четких корреляций и эффективного выявления заболевания. Для дальнейшего решения этой проблемы авторы статьи предлагают внедрить в Австрии специальный реестр BIA-ALCL. Учитывая успех Американского регистра PROFILE в отслеживании случаев BIA-ALCL, создание аналогичной инициативы в Австрии имеет решающее значение. Это может расширить понимание BIA-ALCL и улучшить управление заболеванием за счет более надежного сбора данных.
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантатами остается диагностической проблемой из-за своей редкости и часто неясной клинической картины. Поэтому её следует рассматривать в дифференциальной диагностике всех случаев выявления сером, связанных с грудными имплантатами. ТАПБ является полезным инструментом для первоначальной оценки и должна использоваться в этих случаях. Однако его ограниченная чувствительность может привести к ложноотрицательным результатам. Поэтому в случаях с постоянно высоким индексом подозрения на BIA-ALCL в таких случаях врачам следует рассмотреть хирургическое вмешательство и комплексное гистологическое исследование. В этом отчете подчеркивается необходимость повышения осведомленности среди поставщиков медицинских услуг, врачей и пациентов для содействия своевременной диагностике и лечению.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, маммограммы, снимки МРТ, пациента, интраоперационных микро- и макропрепаратов.
*комментарии редактора
