К вопросу о сложности интерпретации RAC-симптома при эхокардиографии

    По данным публикации в журнале Американского колледжа кардиологии: Сердечно-сосудистая визуализация (JACC - Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging) за апрель 2018: The RAC Sign: Retroaortic Anomalous Coronary Artery Visualization by Transthoracic Echocardiography / RAC-симптом: Визуализация ретроаортальной аномальной коронарной артерии с помощью трансторакальной эхокардиографии - внешняя ссылка

    Редкая находка была отмечена на трансторакальной эхокардиограмме (ТТЭ) в апикальной 4-камерной проекции у нескольких пациентов. Эхокартина представляла собой гиперэхогенную тубулярную структуру, расположенную немного на предсердной стороне атриовентрикулярной борозды. И не была воспринята, как артефакт, потому что эта структура также была видна и в других проекциях. И хотя структура была трубчатой и напоминала сосудистую структуру, она не коррелировала с типичным расположением нормальных сосудов.

    К счастью, один из первых пациентов с этой находкой ранее был обследован с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки с ЭКГ синхронизацией и контрастным усилением. В этом исследовании была выявлена аномальная левая главная коронарная артерия, отходящая от правого синуса Вальсальвы и проходящая кзади от корня аорты. Сравнение коронарной артерии на КТ с результатами ТТЭ показало, что эхогенная трубчатая структура представляет собой указанную аномальную коронарную артерию, идущую кзади.

    И хотя этот симптом ТТЭ, далее именуемый RAC (ретроаортальная аномальная коронарная артерия), по-видимому, представляет ретроаортальную аномальную коронарную артерию, для подтверждения результатов и оценки полезности ТТЭ у других пациентов требовалась более строгая корреляция с коронарной КТ у других пациентов с выявленной на ТТЭ аномалией. Впоследствии авторы статьи провели ретроспективный анализ методом «случай-контроль» без участия исследователей, который был одобрен экспертным советом клиники Мэйо. Были включены взрослые пациенты с аномалией ретроаортальной коронарной артерии на КТ, полученной с 2005 по 2015 год, что подтверждено кардиологом (T.A.F.). Пациенты с врожденными аномалиями магистральных артерий или аортального клапана или хирургическим вмешательством на корне аорты были исключены. Аналогичным образом группа пациентов без аномалии коронарной артерии на КТ была сопоставлена с группой случаев 1 к 1 по возрасту, полу и дате ТТЭ.

    Группы наблюдения и контроля, по 49 пациентов в каждой, были рандомизированы в единую исследуемую популяцию. Два исследователя (C.M.W. и L.A.E.), не зная о предполагаемой аномалии коронарных артерий, независимо рассмотрели изображения TTE, чтобы определить, присутствует ли признак RAC, с разногласиями, рассмотренными третьим исследователем (DAF).

    Признак RAC наблюдался у 31 пациента (63,3%) с подтвержденными коронарными аномалиями и у 3 (6,1%) с нормальной коронарной анатомией. Чувствительность признака RAC составила 63,3%, а специфичность — 93,9%. Точный критерий Фишера продемонстрировал значительную связь между признаком RAC и наличием ретроаортальной аномальной коронарной артерии (p < 0,001).

    В этом ретроспективном исследовании авторы статьи были ограничены изображениями, полученными в ходе клинической практики. Операторы получавшие изображения, подозревая наличие артефакта, могли намеренно попытаться не сохранять изображения с "артефактами", снизив чувствительность признака RAC в нашем исследовании. Кроме того, авторам статьи приходилось выносить суждение в сомнительных случаях, что могло привести к ложным срабатываниям. В клинической практике можно использовать дополнительную сфокусированную визуализацию, чтобы отличить истинный RAC-симптом от имитации, такой как кальцифицированные клапаны, нормальные коронарные артерии или кальцификация митрального кольца. Наконец, хотя рецензенты TTE и были "слепы", у них было понимание того, что у половины пациентов была коронарная аномалия, что могло создать предвзятость.

    Несмотря на эти ограничения, RAC-симптом был сильно связан с обнаружением ретроаортальной коронарной аномалии на КТ, подтверждая идентичность этой структуры на TTE. RAC-симптом также имеет высокую специфичность, а это означает, что его присутствие может быть задокументировано как явное свидетельство аномальной коронарной артерии в протоколах эхокардиографии. Этот вывод, насколько известно авторам статьи, ранее не освещался в медицинской литературе. Однако, поскольку коронарные аномалии встречаются у 1,3% взрослых, теперь они могут довольно часто распознаваться радиологическими специалистами, осознающими их значение.

    Клинические последствия RAC-симптома неясны. Хотя аномальные ретроаортальные коронарные артерии считаются в основном доброкачественными, были сообщения о заболеваемости и смертности, а также повреждениях во время операций на клапанах. Авторы статьи также видели, что RAC-симптом был ошибочно диагностирован при кальцификации коронарной артерии. Поэтому важно понимать, чем он обусловлен, чтобы его не игнорировать, не отбрасывать как артефакт или не ставить неверный диагноз.