Случай метастазирования миеломы в молочную железу с частично доброкачественными УЗ-характеристиками
Метки: Последние публикации, УЗИ молочных желез, дайджест, маммология, новости, онкология
Содержание:
По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за март 2020: A rare imaging case of bilateral plasmacytoma of the breast / Редкий радиологический случай двусторонней плазмоцитомы молочной железы - внешняя ссылка
73-летняя женщина с множественной миеломой в анамнезе была направлена гематологом на обследование молочной железы по поводу новой поверхностной опухоли с сопутствующими кровоподтеками в верхнем наружном квадранте правой молочной железы (ВНК). Дополнительная информация включала историю предшествующих легочных эмболий и, соответственно, длительный прием варфарина.
Клиническое обследование груди выявило подозрительное образование в ВНК с расположенным выше кожным кровоподтеком, а также два других аналогичных образования, пальпируемых в левой наружном части груди.
Пациентке была выполнена маммография. По сравнению с предыдущими маммограммами, сделанными в 2014 году, были идентифицированы множественные новые двусторонние образования с участками с нечетким контуром, требующих дальнейшей оценки. Основываясь на классификации Американского колледжа радиологии BI-RADS, оно было классифицировано как неопределенное M3.
Пациентке было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) правой молочной железы, которое выявило в проекции клинически определяемого образования «псевдокистозное» образование с четким контуром и с низким уровнем внутренних эхо-сигналов, BI-RADS U3. Сонографически дифференциальный диагноз включал эпидермальную кисту, гематому (с учетом кровоподтеков) и жировой некроз. Выполнена чрескожная тонкоигольная аспирация (ТАПБ).
При УЗИ левой молочной железы было выявлено два образования: одно — неспецифическое гипоэхогенное образование, расположенное на глубине 7,5 мм, с окружающей гиперэхогенной полутенью (BI-RADS U4), другое — солидное поверхностно расположенное частично кистозное образование размером 14 мм, напоминающее жировой некроз или паренхиматозную гематому (BI-RADS U3). Была выполнена чрескожная биопсия более мелкого и подозрительного образование.
Обе подмышечные области на УЗИ казались нормальными без каких-либо признаков лимфаденопатии.
Во время осмотра пациентка также обнаружила новую поверхностную шишку в мягких тканях на правом предплечье, а ультразвуковое исследование показало образование, внешне похожее на образование молочной железы.
Двусторонняя картина одиночных или множественных круглых образований с четким контуром может свидетельствовать о доброкачественности, а не о злокачественности, с дифференциальной диагностикой кист или фиброаденом. В этом случае различные ультразвуковые характеристики каждого образования продемонстрировали спектр визуализационных проявлений с дифференциальными диагнозами, включая эпидермальную кисты, жировой некроз, гематому, метастазы и первичное злокачественное новообразование молочной железы. Образование мягких тканей, обнаруженное в пределах правого предплечья, имело вид, сходный с образованиями молочной железы, и это повышало подозрение на метастазы.
Характерные визуальные проявления, связанные с эпителиальной карциномой молочной железы, включают образования с неровным контуром, архитектурные искажения и микрокальцинаты. Ни одно из вышеупомянутых проявлений не было идентифицировано в этом случае. Вторичные изменения, часто наблюдаемые при первичных карциномах молочной железы, такие как стягивание кожи, ретракция сосков и эффект «апельсиновой корочки», отсутствовали.
Травмы груди в анамнезе не было установлено, хотя, учитывая историю применения варфарина, спонтанные гематомы груди, безусловно, рассматривались.
Учитывая историю болезни миеломы; множественные доброкачественные образования на изображениях указывали на сильное подозрение за метастатическое экстрамедуллярное прогрессирование.
ТАПБ образования правой молочной железы подтвердила наличие сгруппированных и одиночных злокачественных клеток с повышенным ядерно-цитоплазматическим отношением, заметными ядрышками и слипшимся хроматином (C5-злокачественный). Последующая пункционная биопсия показала сильную инфильтрацию неопластическими плазмоцитоидными клетками, формирующими пласты умеренно плеоморфных клеток с увеличенными округлыми эксцентрично расположенными ядрами, подозрительными на миелому (В5-злокачественная). Положительное окрашивание плазмацитоидных клеток маркером плазматических клеток CD138 подтвердило диагноз миеломы плазматических клеток. Кроме того, наблюдалось отрицательное окрашивание плазмоцитоидных клеток маркером эпителиальных клеток AE1/3.
Core-биопсия образования левой молочной железы показала идентичные признаки.
Пациентке было проведено обследование скелета для оценки потенциальной степени миеломы. Литические включения были обнаружены в лучевой и локтевой кости с сопутствующим патологическим переломом. В своде черепа также были отмечены множественные включения, демонстрирующие признаки «капли дождя» или «горшочка с перцем», рентгенологически классические признаки миеломы.
МРТ в настоящее время является золотым стандартом визуализации скелета для оценки экстрамедуллярной прогрессии, и в этом случае очень красноречиво показала отложения в костном мозге и мягких тканях.
После дополнительной визуализации, демонстрирующей прогрессирование заболевания, был проведен гематологический обзор и внесены соответствующие изменения в химиотерапевтическое лечение.
Множественная миелома представляет собой моноклональное пролиферативное заболевание плазматических клеток костного мозга. В 2016 году во всем мире было зарегистрировано 138 509 случаев. В Великобритании 2% зарегистрированных раковых заболеваний приходится на миелому, что соответствует примерно 15 новым случаям каждый день. Это 19-й наиболее распространенный вид рака. С начала 1990-х годов в Великобритании заболеваемость увеличилась почти на треть. Успешное лечение зависит от распространенности заболевания на момент постановки диагноза, и, хотя варианты лечения считаются неизлечимыми, они могут увеличить продолжительность жизни. Таким образом, ранняя диагностика имеют решающее значение для результатов лечения пациентов.
Спектр заболевания включает солитарную костную плазмоцитому, экстрамедуллярную плазмоцитому без инфильтрации костного мозга, множественную миелому с экстрамедуллярными проявлениями и плазмоклеточный лейкоз.
Плазмоцитома представляет собой локализованную форму миеломы, характеризующуюся скоплением злокачественных моноклональных плазматических клеток, которые часто связаны с литическими включениями в костях, однако могут быть экстрамедуллярными, и ранние литературные данные предполагают, что 3% случаев могут поражать мягкие ткани. Экстрамедуллярное заболевание определяется как наличие злокачественных плазматических клеток вне костного мозга у пациентов с диагнозом миелома. Это связано с плохим прогнозом и считается вторичным по отношению к гематологическому распространению. Высоковаскуляризированные плазмоцитарные образования мягких тканей чаще возникают в коже, печени, молочной железе или почках, однако могут возникать в любом органе.
Плазмоцитома молочной железы встречается очень редко, и в литературе описано очень мало случаев. В период с 1928 по 2009 год было зарегистрировано только 63 случая плазмоцитомы молочной железы, что соответствует примерно 15 случаям в год, большинство из которых односторонние. Маммографические и сонографические признаки значительно различаются, при этом в 2% случаев маммография полностью неинформативна. Как правило, образования чаще имеют четкий контур, иногда неровный или нечеткий контур без спикул или микрокальцификации.
На УЗИ образования выглядят солидными или «псевдокистозными» с гипоэхогенной, гиперэхогенной или смешанной эхогенностью и часто имеют четкие или неровные края. Образования в этом случае располагались поверхностно в подкожной клетчатке и в глубине стромы. Варьирование дистального акустического эффекта может сопровождаться усилением или затемнением и, следовательно, может быть бесполезным при анализе. Доплеровское исследование может помочь в выявлении повышенной васкуляризации образования, а эластография сдвиговой волной может показать жесткость. Это все неспецифические признаки.
Особенности визуализации в этом случае очень неспецифичны: маммография показала множественные образования с преимущественно четким контуром, а ультразвуковое исследование различные проявления от «псевдокистозных» образований с четким контуром до гетерогенных солидных с воспалительной полутенью и частично солидных, частично кистозных, которые соответствуют широкому спектру патологии, включая эпидермальные кисты, жировой некроз, гематомы, фиброаденомы, метастазы и первичный рак молочной железы высокой степени злокачественности. Однако отсутствие сопутствующей микрокальцификации являлось ценным признаком, помогающим дифференцировать от первичного рака молочной железы.
Клинически плазмоцитома молочной железы часто проявляется пальпируемым образованием, иногда с воспалительными изменениями, такими как утолщение кожи, что может свидетельствовать об абсцессе или воспалительной карциноме. В этом случае утолщения кожи не наблюдалось, однако присутствовали кровоподтеки на коже, покрывающей его, вероятно, из-за применения варфарина или сопутствующей тромбоцитопении из-за инфильтрации костного мозга, что привело к нарушениям свертывания крови. Тем не менее, это могло ввести в заблуждение, что изменения груди произошли из-за образования гематомы или жирового некроза.
Экстрамедуллярное заболевание обычно проявляется в легких, желудочно-кишечном тракте или мочевом пузыре, очень редко — в груди. Плазмоцитома молочной железы может быть односторонней или двусторонней и, хотя редко, обычно возникает на фоне запущенной множественной миеломы.
Существует мало рецензируемой литературы, обсуждающей плазмоцитому молочной железы из-за редкой встречаемости. Surov et al (2010) рассмотрели пять случаев в своем учреждении в период с 1997 по 2008 год, а еще 48 пациентов были обнаружены в литературе в период с 1988 по 2010 год. Из 53 случаев у восьми пациентов (15%) была первичная плазмоцитома молочной железы, у остальных 45 случаи (85%) имели экстрамедуллярное представление более распространенной множественной миеломы. Большинство случаев имели солитарную форму (66%), а не множественную (34%), размер образований колебался от 8 до 90 мм.
Как и при всех очаговых поражениях молочной железы, тройная оценка является наилучшей практикой. Было показано, что цитология с ТАПБ демонстрирует плазматические клетки на разных стадиях созревания; поэтому core-биопсия не всегда необходима, однако для дифференциации от первичной карциномы требуется адекватный образец.
Лимфаденопатия, связанная с плазмоцитомой молочной железы, встречается редко; однако сообщалось о случае 78-летнего мужчины с поражением лимфатических узлов и экстракапсулярным распространением опухоли.
Ценность МРТ молочной железы при плазмоцитоме субъективна, поскольку особенности визуализации часто неубедительны. Случай, описанный Kocaoglu et al. в 2003 г., показал, что доброкачественные признаки, связанные с плазмоцитомой, могут вводить в заблуждение, несмотря на усиление контраста на МРТ. Это коррелирует с литературными данными, предполагающими, что МРТ не требуется при маммографии, а УЗИ сочетается с гистопатологией.
Если подозревается экстрамедуллярное вовлечение, рекомендации Международной рабочей группы по миеломе предлагают МРТ или КТ в сочетании с ФДГ-ПЭТ для оценки степени заболевания и контроля лечения. МРТ/КТ может выявить остеолитические поражения, которые, даже если они одноочаговые, следует рассматривать как отвечающие критериям CRAB (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия и поражение костей), независимо от того, видны ли они на обычной рентгенограмме скелета. Таким образом подтверждая диагноз множественной миеломы и изменяя тактику ведения пациента.
Медуллярная миелома обычно идентифицируется радиологически на основании выявления литических включений из-за преобладания активности остеокластов с подавлением образования остеобластов. Разрушение коры может привести к локальной инвазии мягких тканей, однако метастатические отложения в мягких тканях часто являются прогрессирующим проявлением миеломы и определяют экстрамедуллярное заболевание, которое коррелирует с результатами в данном случае.
Внешний вид на изображениях варьируется от поверхностных кистозных до солидных узелков с доброкачественными или нечеткими краями. Вовлечение лимфатических узлов встречается редко, но может присутствовать, и МРТ для оценки груди может вводить в заблуждение. Локализация в груди необычна, но может проявляться двусторонне и в сочетании с доброкачественными чертами не должно быть ложно обнадеживающим. Специалисты по визуализации груди должны помнить об этом при визуализации пациентов с миеломой в анамнезе.
Демонстрация экстрамедуллярного вовлечения мягких тканей может указывать на прогрессирование заболевания и требует дальнейшей томографической визуализации, что потенциально может изменить клиническую химиотерапевтическую тактику.
Клиницисты-гематологи должны быть осведомлены о проявлениях, которые могут проявляться в молочной железе, и включать рутинное обследование молочных желез при последующем клиническом посещении.
Подход с тройной оценкой рекомендуется даже в том случае, если внешний вид изображений выглядит безобидным. Предпочтение отдается core-биопсии, хотя адекватной тонкоигольной аспирационной биопсии может быть достаточно.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки маммографии, МРТ, микропрепаратов и рентгеновские снимки.
*комментарии редактора
