Случай застревания дисковой батарейки в пищеводе 2х летнего ребенка
Метки: Последние публикации, гастроэнтерология, дайджест, инородное тело, новости, хирургия
Содержание:
По данным публикации в журнале Педиатрия БиоМед Централ (BMC Pediatrics) за февраль 2022: A novel approach to button battery removal in a two-and-half year-old patient’s esophagus after ingestion: a case report / Новый подход к удалению батарейки-таблетки из пищевода двух с половиной лет после приема пищи: клинический случай - внешняя ссылка
2,5-летнего мальчика доставили в отделение неотложной помощи детской больницы Тайваня. Его опекун утверждал, что в последние сутки у ребенка началась лихорадка, его рвало непереваренной пищей, и он отказывался от еды. Также у ребенка был кашель и ринорея в течение более одной недели, и он прошел курс азитромицина. Охриплости и слюнотечения при вокализации у больного не было. При осмотре он был в сознании, неврологическое обследование было нормальным. При аускультации грудной клетки у него были нормальные тоны сердца и двусторонние хрипы, без признаков дыхательной недостаточности. Живот был мягким при пальпации, но при этом слегка вздут. Были получены обзорные рентгенограммы брюшной полости, на которых было обнаружено некоторое количество фекалий в толстой кишке. Поскольку это не могло адекватно объяснить тяжелые желудочно-кишечные симптомы у ребенка, была сделана рентгенограмма грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки показала усиление перихилярной инфильтрации в левом и правом нижнем отделе легкого, а также круглое инородное тело размером 21 мм с двойным кольцевым ореолом в верхней части пищевода. Был заподозрено инородное тело пищевода, возможно, из-за проглатывания дисковой батарейки.
Спустя 2 часа после поступления в отделение неотложной помощи ребенок был взят в операционную, где ему было выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (GIF XQ-240, Olympus Corp., Токио, Япония) и извлечение инородного тела. При прямом эндоскопическом осмотре было обнаружено круглое инородное тело, покрытое смесью проглоченной пищи и участок некротизированной ткани пищевода. Несколько попыток извлечения инородного тела эндоскопическими щипцами типа «крокодил» оказались безуспешными. После чего был использован ретривер Roth Net (STERIS, Mentor, OH, USA), но и эта попытка также не увенчалась успехом. Затем через полость носа, в область дистальнее инородного тела был установлен катетер Фолея 8 Fr. После установки в баллон катетера Фолея было введено 2 мл дистиллированной воды. Для этой процедуры потребовалось два оператора. Один из них манипулировал эндоскопом, а другой - щипцами типа «крокодил» и катетером Фолея. После серии подобных манипуляций под контролем эндоскопа удалось добиться нужного положения инструментов, после чего катетер Фолея был убран и одновременно с этим удалось зажать дисковую батарейку щипцами типа «крокодил», после чего она была извлечена.
Эндоскопическое исследование области расположения дисковой батерейки в области верхнего отдела пищевода показало изъязвление с эритематозным изменением более чем на 50% окружности. Ребенку был установлен назогастральный зонд, после чего его перевели в стационар, где ему не разрешали ничего принимать внутрь. Он получал профилактические антибиотики, блокатор H-2 и стероиды в течение девяти дней. На следующий день после операции контрольная рентгенограмма грудной клетки пациента показала отсутствие свободного воздуха в средостении. Через два дня после процедуры он перешел на прием жидкой пищи. Рвоты или дисфагии не наблюдалось, после чего его перевели на мягкую пищу. После пяти дней госпитализации он был выписан со стабильными жизненными показателями и без проблем с пероральным приемом пищи. Через месяц контрольное эндоскопическое исследование показало зажившие язвы и отсутствие образования стриктур.
Повреждение пищевода при проглатывании дисковых батереек происходит по трем причинам. Во-первых, внешний электрический ток гидролизует жидкость, находящуюся в прилегающих тканях, с образованием гидроксид-ионов. Во-вторых, происходит утечка щелочных соединений. Наконец, происходит прямая компрессия прилегающих тканей. При этом образование гидроксид-ионов является основной причиной повреждения пищевода. Повреждение тканей начинается уже через 15 мин после проглатывания батарейки. Тяжелые ожоги с осложнениями могут возникнуть в течение двух часов. К сожалению, повреждение тканей может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель даже после извлечения батарейки. Среди осложнений данного состояния выделяют паралич голосовых связок, перфорацию пищевода, трахео-пищеводный свищ, образование свищей крупных сосудов и даже летальный исход.
Нет никаких уникальных симптомов или признаков, связанных с закупоркой пищевода батарейкой. Наиболее распространенными симптомами или признаками являются кашель, дисфагия и рвота, которые являются общими для многих других заболеваний. Из-за прогрессирующего характера повреждения тканей невозможно предсказать тяжесть исхода по имеющимся симптомам и признакам. В 2015 году Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и пищевой эндоскопии рекомендовало, чтобы при диагностировании или подозрении на закупорку пищевода дисковой батарейкой необходимо немедленное её извлечение.
Поскольку время проглатывания часто неизвестно, при подтверждении закупорки пищевода дисковой батарейкой необходимо эндоскопическое исследование для оценки степени повреждения пищевода. Учитывая, что проглатывание инородного тела часто остается незамеченным, следует иметь в виду закупорку батарейкой как возможный диагноз, если у ранее здоровых детей внезапно возникает рвота непереваренной пищей или массивная кровавая рвота. В данном случае у пациента была лихорадка, рвота непереваренной пищей и отказ от еды. Поэтому поиски этиологии заболевания в первую очередь были сосредоточены на желудочно-кишечном тракте. В таких случаях следует немедленно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости или УЗИ брюшной полости. И если результаты не коррелируют с симптомами, следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить закупорку пищевода инородным телом.
Среди методов извлечения рото-желудочная трубка с магнитным наконечником под контролем рентгеноскопии и эндоскопия пищевода имеют самые высокие показатели успеха, но каждый метод имеет свои риски, которые следует учитывать. Эндоскопия пищевода может немного увеличить частоту перфораций, хотя у детей это осложнение встречалось редко. Сеточный ретривер отлично подходит для извлечения гладких предметов, таких как батарейки-таблетки. Однако в небольшом пространстве, таком как просвет пищевода, его эффективность снижается. Щипцы типа «крокодил» подходят для извлечения объектов с шероховатой поверхностью, но с ними трудно работать с объектами с гладкой поверхностью, такими как батарейки-таблетки. Кроме того, прилипание объектов к мягким тканям может еще больше снизить эффективность этих инструментов. Баллонная экстракция с помощью рентгеноскопии менее успешна, чем другие методы, возможно, из-за низкой эффективности экстракции. Низкая мощность экстракции означает недостаточное надувание баллона, в результате чего сам баллон скользит между зазором между батареей и стенкой пищевода. При чрезмерном надувании может возникнуть усиление трения, что может привести к разрыву пищевода. Однако комбинация использования эндоскопической баллонной экстракции и извлечения щипцами привела к синергетическому эффекту «тяни-толкай». Это успешно предотвратило повторное прилипание батарейки в другом месте во время операции. Благодаря обзору, обеспечиваемому эндоскопом, удалось избежать соскальзывание или смещение батарейки. Что касается стоимости, катетер Фолея дешев и широко доступен. Независимо от того, какие методы выбраны, настоятельно рекомендуется эндоскопическое обследование после извлечения инородного тела для определения необходимости последующего лечения.
Если у ранее здоровых детей наблюдается перемежающаяся рвота, в большинстве случаев подозревают нижнежелудочную этиологию. Тем не менее, проблемы с пищеводом, такие как проглатывание инородного тела, следует учитывать, особенно у младенцев, детей ясельного возраста или детей с задержкой развития, и исключать их после тщательного клинического обследования. В данном случае рентгенография грудной клетки была показана после рассмотрения этиологии нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При затрудненном извлечении инородного тела пищевода можно рассмотреть новый метод извлечения, описанный в данной статье. Эта новая методика оказалась очень эффективной при удалении инородного тела пищевода. Т.к. дисковая батарейка слишком сильно застряла в пищеводе, чтобы ее можно было извлечь традиционными методами извлечения, было предложено использовать указанную методику. Если и эта методика окажется неэффективной или возникнет перфорация пищевода (ятрогенная или спонтанная), детские хирурги смогут немедленно перейти к хирургической операции.
*Также в публикации присутствует ренгеновский и эндоскопические снимки, а также схема методики.
*комментарии редактора
