Случай пьезогенной миофасциальной грыжи ноги у десантника
Метки: Последние публикации, УЗИ костно-мышечной системы, УЗИ мягких тканей, дайджест, новости, хирургия
Содержание:
По данным публикации в журнале Пластическая хирургия(Plastic Surgery) за 2013: Muscle hernias of the leg: A case report and comprehensive review of the literature / Мышечные грыжи голени: клинический случай и всесторонний обзор литературы - внешняя ссылка
У 62-летнего мужчины, ветерана войны в отставке, появилось болезненное, медленно увеличивающееся образование в нижней латеральной части левой ноги, которое развилось в течение последнего года. Его основной жалобой было онемение левой голени и стопы, а также боль в голени, которая усиливалась при стоянии и активности, без жалоб на слабость. Он оценил свою боль на 8 из 10 при ходьбе, что ограничивало его передвижение, в том числе езду на лошади, езду на велосипеде, плавание и работу во дворе. Его лечащий врач предпринял попытку консервативного лечения с помощью компрессионных бинтов для ног. От проводимого лечения выпячивание визуально уменьшалось, но ухудшались симптомы.
В анамнезе у пациента были операции на шейном и поясничном отделах позвоночника по причине боли в спине и давнего, хорошо контролируемого ишиаса(*боль по ходу седалищного нерва). Его текущие симптомы отличались от предыдущих симптомов. Не сообщалось о недавних травмах или чрезмерной физической нагрузке. Отдаленная история травмы пораженной ноги произошла во время аварийного приземления с парашютом, связанного с военной службой. Никакого медицинского лечения по этому поводу тогда не проводилось, и не было никаких сопутствующих нервно-мышечных нарушений или последствий. В остальном он был здоров и ранее был активен.
Физикальное обследование выявило мягкое, слегка болезненное, невправляемое образование размером 2,5 х 2,0 см на латеральной поверхности левой нижней конечности со сниженной чувствительностью на левой голени, подошвенной стороне пальцев и тыльной поверхности стопы. Он продемонстрировал двигательную силу 5/5 и нормальные пателлярные и ахилловы рефлексы. Остальная часть осмотра была ничем не примечательна с обеих сторон, без признаков травмы или инфекции.
Перед консультацией было проведено УЗИ, по результатам которого, была рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ продемонстрировала неравномерность очагового контура кпереди от короткой малоберцовой мышцы, что было интерпретировано как наиболее вероятное проявление фасциального дефекта с мышечной грыжей.
Консультация хирурга была проведена по причине сохраняющихся инвалидизирующих симптомов и неэффективности консервативной терапии. Пациент дал согласие на хирургическое исследование с возможной фасциотомией. Над выпуклой массой был сделан продольный разрез. Вскрытие подкожной клетчатки сразу выявило подлежащие мышечно-фасциальные дефекты. Захваченный и сжатый между проксимальным краем фасции и мышцей, гиперемированный поверхностный малоберцовый нерв(ПМН) проходящий продольно по мышце. Тщательное рассечение полностью освободило нерв. После обеспечения здорового внешнего вида мышц была выполнена продольная боковая фасциотомия. Рану промывали и добивались гемостаза. Закрытие раны выполняли рассасывающимся шовным материалом из синтетической полифиламентной нити 3-0 заглубленным дермальным способом и рассасывающимся шовным материалом из синтетической монофиламентной нити 3-0 подкожно. Пациент был выписан в тот же день без осложнений с указанием поддерживать легкую активность без физических нагрузок в течение одного месяца.
Через месяц после операции он сообщил об умеренном уменьшении парестезий и боли. Наличие легкого отека левой ноги побудило к назначению компрессионного трикотажа. Через четыре месяца после операции он успешно вернулся к своим прежним развлекательным мероприятиям. В целом он сообщил о значительном и постоянном улучшении с полным исчезновением парестезий и отеков. Он по-прежнему жаловался на легкую локализованную боль при физических нагрузках, а на месте грыжи оставалась небольшая выпуклость. Пациент был выписан без необходимого наблюдения.
Через год после операции пациент сообщил по телефону о продолжающемся исчезновении парестезий и уменьшении латерального выпячивания нижних конечностей. Хотя он продолжал описывать локализованную умеренную боль при физической нагрузке, он выразил удовлетворение своим послеоперационным течением и результатами. К сожалению, во время телефонного звонка он в настоящее время находился в отделении неотложной помощи, где его оценивали по поводу недавних проблем с поясницей и бедром, и он сообщил о снижении уровня активности.
В целом, представленная симптоматическая грыжа короткой малоберцовой мышцы была успешно вылечена с помощью высвобождения нерва и продольной латеральной фасциотомии. Нейропатия и боль у пациента уменьшились с удовлетворительными результатами через год.
Наиболее частой локализацией грыж конечностей (верхних или нижних) являются ноги. Однако симптоматические мышечные грыжи голени редко встречаются у практикующего хирурга и минимально представлены в литературе. В 1929 году Хьюго Иде(Hugo Ihde), которому приписывают создание оригинальной основы для работы над этим состоянием, сообщил о серии из 12 пациентов с грыжами ног и дал превосходное всестороннее описание и критический анализ истории мышечных грыж, что привело к его отчету. Он признал самое раннее описание Рише(Richet) в 1853 г. и первое фактическое определение, данное Мурлоном(Mourlon) в 1861 г., как «смещение апоневроза вне мышечной ткани». За исключением отчета Фере(Fere) о грыжах нижних конечностей у эпилептиков, большая часть ранних работ по грыжам нижних конечностей содержится во французской медицинской литературе и основана на военном опыте. Большая часть наших нынешних знаний обязана раннему опыту военных хирургов. В 1940-х годах в военно-медицинских журналах появилось множество сообщений, описывающих грыжи мышц нижних конечностей, возникающие у новобранцев на действительной военной службе.
Причиной(*«пьезогенной») грыжи является очаговый дефект фасциального влагалища. Иде классифицировал грыжи как конституциональные или травматические. Хотя Иде назывался их иначе, по сути, описывал этиологию фасциальных дефектов как врожденную («конституциональную») или приобретенную («травматическую»). Врожденные причины могут заключаться в общей слабости мышечной фасции (мезодермальная недостаточность) или в местах перфорации нервов и сосудов. Приобретенные причины обычно вторичны по отношению к травме. Травматические примеры включают проникающую травму, закрытые переломы, вызывающие разрыв фасции (прямая травма), или силовое воздействие на сокращенную мышцу, вызывающее острый разрыв фасции (непрямая травма). Вклинение усиливается повышением внутрикамерного давления, например гипертрофией мышц или хронического компартмент-синдрома напряжения(CECS). В перспективе регулярные сердечно-сосудистые упражнения и физическая активность могут привести к мышечной гипертрофии с увеличением мышечного объема на 20%. CECS определяется как обратимая форма аномально повышенного внутримышечного давления во время физической нагрузки, вторичная по отношению к несоответствию соотношения костно-фасциальных тканей к увеличенному мышечному объему, вызванному физической нагрузкой.
Истинная частота грыж ног неизвестна. И хотя они встречаются редко, они считаются довольно распространенными. Большинство из них, предположительно, протекает бессимптомно и поэтому они остаются недиагностированными, поскольку пациенты не обращаются к врачу. Грыжи ног связаны с развитием CECS. У пациентов, перенесших операцию по поводу CECS, фасциальные дефекты были обнаружены у 15-50% даже при нормальном предоперационном обследовании. Мужчины атлеты, включая военнослужащих, спортсменов, альпинистов, лыжников и др., занимающиеся аналогичной профессиональной деятельностью связанной с большой физической нагрузкой, относятся к демографической группе, которая, как считается, подвергается наибольшему риску.
Передняя большеберцовая мышца является наиболее часто вовлекаемой мышцей нижней конечности и чаще всего упоминается в литературе. Фасция передней большеберцовой мышцы наиболее уязвима для травм, потому что это самая слабая фасциальная точка нижней конечности. Кроме того, в отчетах описано поражение длинной малоберцовой мышцы, короткой малоберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, икроножной мышцы и длинного сгибателя пальцев. Были описаны двусторонние (обычно симметричное) поражения и множественные грыжи в пределах одной и той же мышцы нижней конечности. Несмотря на локализацию в бедре, также сообщалось о ятрогенных грыжах с вовлечением латеральной широкой мышцы бедра и прямой мышцы бедра в качестве осложнения после хирургических операций, включая забор широкой фасции для пластики крестообразной связки.
Что касается представленного клинического случая, грыжа латерального отдела или малоберцового отдела, включающего короткую и длинную малоберцовые мышцы, встречается нечасто. В частности, сообщения о грыжах, затрагивающих короткую малоберцовую мышцу, редки, и только четыре случая описаны в медицинской литературе. Sherry впервые сообщил о случае двусторонней грыжи короткой малоберцовой мышцы у здоровой молодой женщины без травм в анамнезе. В дополнение к неопределенным упоминаниям о грыжах с вовлечением малоберцовой кости, о которых сообщили McMaster и Bloem, были найдены только две статьи, описывающие четыре случая грыж с вовлечением длинной малоберцовой мышцы. По сравнению с другими отделами малоберцовый отдел имеет относительно большую площадь подкожной поверхности, что позволяет повысить комплаентность, что, возможно, объясняет ограниченное количество сообщений. Грыжи в этом месте часто связаны с ПМН и могут сопровождаться дополнительным сенсорным дефицитом. Этиология фасциального дефекта в латеральном компартменте, вероятно, конституциональная, поскольку грыжи, как правило, наблюдаются в том месте, где ПМН в норме перфорирует или пересекает глубокую фасцию. В ранних отчетах отмечалась значимость и типичное присутствие вовлечения ПМН в латеральные мышечные грыжи.
Мышечная грыжа может клинически проявляться в виде визуально пальпируемой выпуклости, массы мягких тканей или подкожного узла. Они могут быть одиночными, двусторонними или множественными. Они могут быть вправимыми или нет и могут проявляться ущемлением мышц. Пациенты могут жаловаться на болезненность или боль, спазмы, дискомфорт, слабость или невропатию. Эти симптомы могут ухудшаться в положении стоя или физической нагрузке. При осмотре может быть выявлена болезненность, а снижение чувствительности может наблюдаться при поражении ассоциированного нерва. Если это не очевидно, грыжа может появляться при движениях с задействованием мышц соответствующей конечности, или в определенном положении тела. Например, выраженная грыжа передней большеберцовой мышцы может возникнуть при тыльном сгибании стопы с сопротивлением или в положении «выпада» как при фехтовании. Если грыжа пальпируется и легко вправляется, можно оценить очерченный фасциальный дефект. Пациенты могут первоначально предъявлять жалобы только на косметические проблемы или опасения по поводу опухоли. Дерматологи сообщают о случайном обнаружении бессимптомных (*«пьезогенных») грыж во время несвязанного с ними обследования.
Различные дифференциальные диагнозы, за которые были ошибочно приняты мышечные грыжи, требуют исключения, включая гематомы, варикозное расширение вен, ангиомы, артериовенозные аневризмы, эпидермоидные кисты, липомы, шванномы, опухоли, растяжения или переломы голеностопного сустава, разрывы мышц (псевдогрыжи) и центральную невропатию. Различные симптомы и длинный дифференциальный ряд могут представлять диагностическую проблему.
Оценка с помощью УЗИ или МРТ может быть выполнена для подтверждения диагноза, исключения патологии и назначения лечения. УЗИ, хотя и зависит от оператора, может быть лучшим начальным методом визуализации из-за относительной простоты и низкой стоимости. Трехмерное динамическое УЗИ с визуализацией поверхности превосходит традиционное двумерное УЗИ и улучшает визуализацию фасциальных плоскостей и мышечных выступов. МРТ, хотя и дороже, полезна для подтверждения грыжи при сомнительных результатах УЗИ. На самом деле МРТ лучше визуализирует мышечно-фасциальные границы, позволяя количественно оценить расщепление фасций и мышечные грыжи. В этом плане МРТ превосходит компьютерную томографию(КТ), потому что мышцы и фасции имеют одинаковое затухание, которое не так легко отличить на КТ. МРТ и ультразвуковое исследование(УЗИ) совершенствуются с помощью методов динамической визуализации, которые включают быструю визуализацию с форсированными мышечными движениями, такими как тыльное и подошвенное сгибание голеностопного сустава, и позволяют лучше визуализировать и точно определить грыжу и фасциальный дефект.
Большинство симптоматических мышечных грыж успешно лечатся консервативной терапией, включающей покой, ограничение активности и компрессионные чулки. Поскольку бессимптомные грыжи не требуют лечения, в общих рекомендациях может быть предложено консервативное лечение только при слабосимптомных мышечных грыжах. Консультация хирурга оправдана для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, которые не поддаются консервативной терапии. Оперативное лечение косметических проблем также описано и обсуждается.
Оптимальное хирургическое лечение является спорным. Описаны различные хирургические методы, от фасциотомии до анатомической коррекции фасциального дефекта, но единого мнения нет. Описанные методы лечения включают декомпрессивную фасциотомию, прямую первичную фасциальную пластику, большеберцовый надкостничный лоскут, трансплантация или снятие фасциальной заплаты (тканые полоски фасции) с использованием аутологичной широкой фасции, а также использование синтетической сетки. Частичное иссечение мышц было описано как отдельное лечение и как дополнение к чрезмерному объему мышц, препятствующему восстановлению. Описаны даже инъекции склерозирующих агентов (морруата натрия), местного анестетика (триамцинолон) и ботулинического токсина.
Каждая операция имеет недостатки и потенциальные осложнения, которые необходимо взвесить. Анатомическая коррекция фасциального дефекта (например, первичная коррекция, фасциальная пластика, синтетическая сетка) требует тщательного наблюдения в связи с риском развития острого или хронического компартмент-синдрома и рецидива грыжи. Фасциальная пластика может потребовать дополнительных или более длинных разрезов и создает новые потенциальные участки для образования грыжи. Синтетическая сетка несет в себе риск инфицирования из-за вклинения инородного тела и может нежелательно прилипать к нижележащим структурам.
Наиболее безопасным хирургическим вариантом лечения симптоматических мышечных грыж голени является продольная фасциотомия. Это убеждение является как мнением авторов данной публикации, так и других. Почти все методы включают хирургическое исследование, которое позволяет рассечь и высвободить пораженный нерв. Фасциотомия лечит мышечную грыжу, увеличивая дефект и устраняя риск мышечной ишемии или странгуляции, которые являются потенциальными причинами боли. Самое главное, это устраняет любые будущие риски острого или хронического компартмент-синдрома, которые все еще могут возникать при анатомическом восстановлении фасции. Потенциальные осложнения при фасциотомии универсальны для любой операции на нижних конечностях, которая пересекает мышечно-фасциальную плоскость и включает обнажение сухожилия или кости, нервно-мышечное повреждение с дизестезией или слабостью, мышечную грыжу и заболевание вен из-за нарушения помпы икроножной мышцы. Неполное устранение боли может произойти при фасциотомии. Для пациентов с большими косметическими проблемами или ожиданиями, увеличение дефекта может вызвать более выраженное мышечное выпячивание. Кроме того, селективная фасциотомия только компартмента вызывающего жалобы может улучшить общую удовлетворенность пациента по сравнению с высвобождением нескольких компартментов. Как и при любой операции, техника должна быть индивидуальной, и может существовать несколько жизнеспособных вариантов. Абсолютного консенсуса относительно оптимального хирургического лечения не существует.
Ранняя, а не более поздняя плановая хирургическая коррекция может быть полезной у пациентов с симптоматическими мышечными грыжами и признаками поражения нервов. Перерастяжение нервов вызывает сильную боль, и даже после устранения тракционных сил патологические изменения в нерве могут продолжать прогрессировать на фоне продолжающегося воспаления и сосудистой дегенерации. При лечении симптоматической грыжи короткой малоберцовой мышцы Garfin и соавт. предположили, что продолжающееся раздражение нерва может объяснить неэффективность фасциотомии для облегчения симптомов.
Хотя большинство мышечных грыж не представляют терапевтической проблемы, они могут ограничивать образ жизни и вызывать значительное снижение качества жизни. К сожалению, это заболевание было менее хорошо задокументирован в гражданской медицинской литературе по сравнению с военной хирургией, которая первой задокументировала подобные случаи. Дальнейшее исследование медицинской литературы для получения полного знания предмета может быть затруднительным, потому что, в дополнение к часто узкому и неполному цитированию ссылок, присутствующих в более поздней литературе, многие статьи в старых военных журналах часто трудно получить из-за их отсутствия индексации, недоступности их в интернет и т.п. Всеобъемлющая и обширная коллекция цитат была добавлена к настоящей статье, чтобы облегчить и ускорить будущие образовательные обзоры и исследования.
Грыжи мышц конечностей чаще всего возникают на ногах. Клиницисты должны включать мышечные грыжи в список дифференциальных диагнозов при хронической боли в ногах и невропатии. Консервативное лечение является основой лечения симптоматических грыж, хотя в случаях, не поддающихся консервативному лечению, и при выявленном поражении нерва хирургическое вмешательство остается вариантом. Описан широкий спектр оперативных вмешательств. Если хирургическое вмешательство оправдано, большинство предпочитает продольную фасциотомию, которая считается самым безопасным хирургическим вариантом.
*Также в публикации присутствует снимок МРТ и интраоперационные снимки.
*комментарии редактора
