Глава 1.10. Селезенка
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ брюшной полости, УЗИ селезенки, гематология, дайджест, иммунология, инфектология, обучение, онкология, рекомендации, руководство, травматология
Содержание:
- Показания
- Техника обследования
- Оборудование, датчики
- Подготовка
- Положение пациента
- Техника сканирования
- Норма
- Эхо-картина
- Распространенные ошибки при сканировании селезенки
- Патология
- Увеличение селезенки или спленомегалия
- Очаговые поражения селезенки
- Кистозные поражения
- Псевдокисты
- Эхинококковые (гидатидные) кисты
- Абсцесс
- Внутриселезеночные опухоли
- Злокачественные опухоли
- Инфаркт селезенки
- Гемангиомы
- Увеличенная селезеночная вена
- Травма
- Гематома
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 1 2011 - внешняя ссылка
Показаниями к УЗИ селезенки являются:
- спленомегалия (увеличение селезенки);
- образование левой половины брюшной полости;
- тупая травма живота;
- боль в левом подреберье (при подозрении на перфорацию кишечника также необходима рентгенография брюшной полости в положении стоя, включая обе стороны диафрагмы);
- подозрение на поддиафрагмальный абсцесс (пирексия / лихорадка неясного генеза);
- желтуха в сочетании с анемией;
- эхинококкоз;
- асцит или осумкованная внутрибрюшная жидкость;
- подозрение на злокачественное новообразование, особенно на лимфому или лейкемию.
Среднестатистический взрослый сканируется конвексным датчиком с частотой 2 - 5 МГц. Детей и очень стройных взрослых можно сканировать с помощью конвексного датчика с частотой 5 - 7 МГц. При необходимости для большей детализации можно использовать линейные датчики (*особенно у грудных детей).
Пациенты должны голодать в течение 8 часов перед исследованием. Если жидкость необходима для предотвращения обезвоживания, следует давать только воду. Если позволяют клинические условия, грудные дети должны голодать в течение 3 часов перед УЗИ. При острой симптоматике и или если подозреваются острые заболевания (например, травма, внезапная боль в животе, послеоперационная гипертермия), то УЗИ проводится без подготовки.
Пациент должен сначала лежать на спине, а затем лежать на правом боку с вытянутой левой рукой над головой. Нанесите гель на нижнюю часть грудной клетки, верхнюю часть живота и левый бок. Пациент должен сделать глубокий вдох и задержать дыхание при сканировании.
Начните с размещения датчика в центре верхней части живота (область мечевидного отростка).
Направьте луч на правую сторону пациента, чтобы получить изображение печени; отрегулируйте усиление, чтобы получить наилучшее изображение.
Просканируйте пациента в положении лежа на спине и на правом боку. Пациента можно обследовать при различных степенях вдоха, чтобы максимизировать акустическое окно для селезенки. Слабый вдох смещает центральную часть левой гемидиафрагмы и селезенку книзу, чтобы их можно было лучше визуализировать.
Сканируйте из-под края реберной дуги, направляя луч к диафрагме, затем в девятом межреберье вниз. Повторите через все нижние межреберья, сначала в положении больного на спине, а затем в положении больного на правом боку. Затем плоскость среза следует перемещать назад и вперед, чтобы охватить всю селезенку.
Косая плоскость срезов по межреберьям позволяет избежать затемнения ребер.
Также следует выполнять продольное сканирование от передней к задней подмышечным линиям и поперечное сканирование верхних отделов брюшной полости. Поперечное сканирование из межреберного доступа спереди и сзади может помочь выявить образования в селезенке. Сканируйте также печень, особенно при увеличении селезенки.
Важно визуализировать:
- левую гемидиафрагму
- ворота селезенки
- селезеночную вену и ее связь с поджелудочной железой
- левую почку
- левый край печени
- поджелудочную железу.
Селезенка имеет вдавления для почек (заднемедиально), желудка (переднемедиально) и толстой кишки (снизу). Ворота селезенки являются контрольной точкой для обеспечения правильной идентификации селезенки и должны использоваться в качестве точки входа для селезеночных сосудов. Прикорневые сосуды расположены между желудком и почкой. Селезенка несколько изменчива по форме: она может быть удлиненной или толстой, иногда с расщелинами и дольками, которые являются нормальными вариантами развития.
Значение селезеночных расщелин заключается в том, что их можно ошибочно принять за разрывы.
Добавочные селезенки встречаются примерно у 10% населения и чаще всего находятся вблизи ворот. Важно определить левую диафрагму и верхний край селезенки.
Нормальная селезенка имеет однородную консистенцию и несколько менее эхогенна, чем печень (*весьма сомнительное утверждение).
Распространенные ошибки при сканировании селезенки
Следующее может быть ошибочно принято за образования селезенки:
- образования почки
- хвост поджелудочной железы
- опухоли надпочечников
- желудок.
Оцените вышеуказанные органы, прежде чем смотреть селезенку.
Отсутствие визуализации селезенки может наблюдаться при наличии:
- асплении
- полисплении
- травматической фрагментация селезенки
- блуждающей селезенки.
Увеличение селезенки или спленомегалия
Абсолютных критериев размеров селезенки по данным УЗИ нет; однако нормальные размеры у взрослых составляют примерно 11–12 см х 7 см х 4 см. Когда длина селезенки (*у взрослых) от полюса до полюса превышает 12 см, считается, что имеется спленомегалия. Длина селезенки, измеренная через ворота селезенки, относительно хорошо коррелирует с объемом селезенки при КТ и считается хорошим показателем размера селезенки в обычной клинической практике.
Спленомегалия может быть вызвана:
- тропическими болезнями, к которым относятся идиопатическая спленомегалия, малярия и трипаносомоз;
- лейшманиозом или шистосомозом;
- серповидно-клеточной анемией;
- застойными явлениями (сердечная недостаточность, портальная гипертензия, тромбоз воротной или селезеночной вены);
- новообразованиями (лейкемия, лимфома, метастазы или первичное новообразование);
- метаболическими заболеваниями (болезнь Гоше, амилоидоз, гемохроматоз);
- инфекцией (бактериальная, туберкулезная, брюшной тиф, краснуха или инфекционный мононуклеоз);
- экстрамедуллярным кроветворением (миелофиброз).
Всякий раз, когда есть спленомегалия, исследуйте печень на размер и эхогенность. Также исследуют осмотреть селезеночную, воротную, нижнюю полую и печеночные вены, а также брыжейку. Область возле ворот селезенки следует сканировать на наличие трубчатых структур, варикозного расширения вен.
Киста селезенки представлена анэхогенным образованием с четким контуром и задним акустическим усилением, врожденные кисты (эпидермоидная киста, истинная киста) можно дифференцировать по наличию внутренней эндотелиальной выстилки. Кисты селезенки обычно локализуются в селезенке.
Псевдокисты обычно одиночные и могут содержать эхогенные точечные включения в результате кровоизлияния или инфекции. Инфекция или кровоизлияние также могут привести к образованию взвеси и эхогенного содержимого внутри толстостенных псевдокист. Могут быть обнаружены эхогенные очаги с акустической тенью из-за кальцификации в стенке.
Эхинококковые (гидатидные) кисты
Обычно они имеют двойную стенку с четким контуром (перициста и стенка кисты) и часто имеют перегородки. Имеются заметно гиперэхогенные сигналы в проекции задней стенки и, часто, заметные различия в толщине стенки кисты.
Сканируйте в разных проекциях. Гипоэхогенная кистозная область, содержащая взвесь с неправильными очертаниями и сопровождающаяся лихорадкой, лейкоцитозом и местной болезненностью, предполагает абсцесс селезенки. Другие признаки абсцесса селезенки включают газ, прогрессирующее увеличение очага, субкапсулярное распространение и скопление экстракапсулярной жидкости.
Исследуйте печень на наличие других абсцессов. Летальный исход возможен при задержке диагностики и лечения. Ультразвуковые данные могут быть различными. В сомнительных случаях тонкоигольная аспирация может быть полезна для диагностики. Чрескожный катетерный дренаж под контролем УЗИ может быть безопасно и успешно выполнен.
Амебные абсцессы в селезенке очень редки; бактериальные абсцессы встречаются чаще.
Множественные узелки также могут быть обнаружены у пациентов с инфекциями селезенки, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом. Так называемая эхокартина по типу мишени или «колеса в колесе» предполагает наличие микроабсцессов, вызванных грибком или милиарным туберкулезом.
Опухоли селезенки могут быть одиночными или множественными, иметь четкий или неровный контур.
Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями селезенки являются лимфомы, которые могут давать либо очаговые гипоэхогенные образования, либо диффузное увеличение селезенки.
Спленомегалия является частым признаком лимфомы, но нормальный размер селезенки не исключает данный диагноз.
Злокачественные опухоли селезенки, как первичные, так и метастатические, встречаются очень редко.
Метастатическое поражение первичных опухолей легких, молочной железы, яичников и желудка могут давать множественные очаги различной эхоструктуры. Мультифокальные или диффузные поражения, смешанные или гиперэхогенные структуры и очаги по типу мишени (обычно более 1 см) обычно указывают на злокачественность.
Инфаркты селезенки обычно наблюдаются у пациентов, склонных к эмболическим явлениям. УЗИ часто показывает периферическую клиновидную область гипоэхогенности. Инфаркты селезенки могут вначале быть большими, а затем становиться мелкими и эхогенными по мере развития фиброза.
Гемангиомы чаще всего представляют собой четко очерченные очаговые эхогенные поражения.
Хотя гемангиомы селезенки могут иметь эхогенный вид, сходный с таковым в печени, ультразвуковые проявления могут быть различными. Лимфангиомы также могут возникать в селезенке и проявляться в виде многокамерного кистозного образования с внутренними перегородками.
Нормальная селезеночная вена не исключает портальную гипертензию(*Nota bene!); однако наличие портосистемных коллатеральных сосудов, асцита и цирроза печени свидетельствует о портальной гипертензии. Если селезеночная вена кажется большой и остается более 10 мм в диаметре при нормальном дыхании, следует заподозрить портальную гипертензию. Портальная вена диаметром более 13 мм, не меняющаяся в зависимости от дыхания, сильно коррелирует с портальной гипертензией.
УЗИ может быть очень полезным и высокоточным методом в диагностике субкапсулярных и перикапсулярных гематом селезенки. К преимуществам УЗИ в оценке травмы селезенки относятся быстрота, портативность без отсрочки лечебных мероприятий и отсутствие ионизирующего излучения (*Однако, всё-таки, следует отметить, что в данном случае УЗИ уступает МРТ или КТ).
Обследование должно включать осмотр контура селезенки для выявления любой области локального увеличения с последующим осмотром брюшной полости для определения наличия свободной внутрибрюшинной жидкости. Повторите сканирование через несколько дней, если клиническое состояние пациента не улучшится.
Если есть свободная внутрибрюшинная или поддиафрагмальная жидкость и неправильный контур селезенки, вероятнее всего разрыв или ушиб селезенки. Если скопление жидкости имеет форму полумесяца и повторяет контур селезенки, это свидетельствует о субкапсулярной гематоме. При периселезеночных гематомах наблюдаются скопления жидкости более неправильной формы.
Сразу после травмы гематома жидкая и легко дифференцируется от паренхимы селезенки; однако в течение нескольких часов или дней эхогенность околоселезеночного сгустка может быть близкой к эхогенности нормальной паренхимы селезенки. Добавочная селезенка и гемангиома могут иметь сходный вид.
Старые, отдаленные во времени повреждения селезенки часто на УЗИ выглядят почти чисто кистозными скоплениями или кальцинированными образованиями, состоящими из неоднородных скоплений кальцификации или криволинейных, гиперэхогенных включений.
Если капсула поврежденной селезенки остается интактной, может возникнуть интрапаренхиматозная или субкапсулярная гематома. Эхогенность гематомы зависит от стадии, на которой проводится сканирование.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*Также см. К вопросу о дифференциаль...
*Также см. Глава 2.5.02 УЗИ в педиат...
*комментарии редактора
