2 случая абдоминального кокона или склерозирующего инкапсулирующего перитонита
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, гастроэнтерология, дайджест, новости, хирургия
Содержание:
По данным публикации в Американском журнале Рентгенологии (American Journal of Roentgenology) за март 2004: Abdominal Cocoon: Preoperative Diagnostic Clues from Radiologic Imaging with Pathologic Correlation / Абдоминальный кокон: предоперационные диагностические признаки при радиологической визуализации с патоморфологической корреляцией - внешняя ссылка
Абдоминальный кокон(АК) или склерозирующий инкапсулирующий перитонит - это редкое заболевание неизвестной этиологии, при котором кишечная непроходимость возникает в результате покрытия кишечника плотной фиброколлагеновой мембраной различной длины, которая выглядит как кокон. Это состояние не часто подозревают до операции, поэтому диагноз обычно ставится при лапаротомии.
В этой публикации сообщается о двух случаях АК, показываются характеристики изображений при КТ и и рентгена с барием этого необычного состояния, а также обсуждаются предоперационные диагностические признаки, полученные с помощью радиологической визуализации с патоморфологической корреляцией.
В больницу поступила 34-летняя женщина с 1-дневной историей рвоты и болями в нижней части живота слева. У нее было несколько подобных эпизодов за предыдущие 10 лет, но она не получала специального лечения из-за спонтанного облегчения симптомов. У нее не было сопутствующего анамнеза, такого как употребление практиколола, заболевания печени, туберкулеза или абдоминальной хирургии. Результаты лабораторных исследований были нормальными.
Рентгенограмма брюшной полости показала периодически расширенный тонкий кишечник. УЗИ брюшной полости показало большое эхогенное образование, ассоциированное с небольшим количеством асцита в левой нижней части живота. КТ брюшной полости с контрастированием, выполненная в тот же день, показала наличие содержащей газ петли тонкой кишки внутри толстого мембраноподобного мешка и расширенную проксимальную часть тонкой кишки с уровнями воздуха и жидкости из-за кишечной непроходимости. В левой паховой области был также обнаружен небольшой асцит. Последующее обследование тонкой кишки, проведенное на четвертый день после поступления, показало, что петли подвздошной кишки были сгруппированы и ограничены в нижней части живота и полости малого таза, и что это привело к масс-эффекту(*сдавление) на прилегающие петли тонкой кишки.
Диагностическая лапаротомия была выполнена на седьмой день нахождения в стационаре. При операции было обнаружено, что значительная длина дистального отдела тонкой кишки, в 30 см от илеоцекального клапана, была заключена в белесую утолщенную оболочку. Сигмовидная кишка была смещена влево, а большой сальник выглядел гипопластичным и также был заключен в фиброзную ткань. Гистология мембраны выявила только фиброз без воспаления. После операции у пациентки в течение 6 месяцев наблюдалось частое опорожнение кишечника и жидкий стул, и оба эти явления можно было контролировать с помощью лекарств.
47-летний мужчина с аналогичным анамнезом и результатами визуализации.
АК или склерозирующий инкапсулирующий перитонит - это состояние, характеризующееся полным или частичным заключением тонкой кишки в фиброколлагеновый коконоподобный мешок. АК был впервые описан и назван в 1978 году Foo et al. С тех пор в литературе было зарегистрировано около 50 случаев.
Причина и патогенез этого состояния не выяснены. Предыдущие операции на брюшной полости или перитонит в анамнезе, хронический амбулаторный перитонеальный диализ и длительное применение практиколола считаются основными этиологическими факторами.
Yip и Lee 1992г. перечислили четыре основных клинических признака, которые помогают диагностировать АК до операции, а именно то, это состояние чаще встречается у относительно молодых девушек без очевидной причины кишечной непроходимости, с наличием в анамнезе подобных эпизодов, разрешившихся спонтанно, болью в животе и рвотой, и редко - с четыремя основными симптома кишечной непроходимости, а также отсутствием болезненных ощущений, мягким образованием при пальпации живота.
Предоперационная диагностика АК затруднена из-за неспецифических результатов визуализации, и в литературе мало сообщений о результатах радиологической визуализации.
Sieck et al. 1983г. сообщили о симптоме «цветной капусты» при контрастном исследовании тонкой кишки. Однако Maguire et al. 2001г. сообщили о том, что данный симптом непредсказуем и предположили в качестве диагностического критерия задержку транзита контраста при контрастном исследовании тонкой кишки.
У двух пациентов из данной публикации исследование с барием показало фиксированный кластер расширенных петель тонкой кишки напоминающий концертино(*шестигранная гармонь, типа аккордиона, только меньше), что также было описано Sieck et al. 1983г. Однако у двух пациентов из данной публикации не было задержки прохождения бария через тонкий кишечник.
Способность КТ отображать причину непроходимости тонкой кишки с чувствительностью 73–95% для высокой степени непроходимости тонкой кишки делает ее важным диагностическим инструментом, однако есть лишь несколько сообщений о подозрении на АК по КТ.
Maguire et al. также сообщали о выраженном асците рядом с петлями тонкой кишки, собранными в одной области брюшной полости, как о критерии АК при компьютерной томографии брюшной полости. Wig и Gupta 1998г. сообщили, что типичной находкой при АК на КТ является концентрация, заключенной в плотную мантию из мягких тканей, тонкой кишки в центре живота. Другие особенности КТ при АК включают признаки обструкции, агглютинации и фиксации петель кишечника, утолщение стенок кишечника, асцит и локализованные скопления жидкости, утолщение и увеличение брюшины, кальцификаты брюшины или стенок, а также реактивная аденопатия.
У двух пациентов из данной публикации результаты КТ были схожими и включали скопление петель тонкой кишки, заключенных в тонкий мембраноподобный мешок. Это открытие было описано в нескольких сообщениях как одно из типичных результатов у пациентов с АК. В первом случае у пациентки было обнаружено небольшое количество асцита в левой паховой области. Однако во втором случае у пациента асцит не наблюдался. Hollman et al. 1991г. описали характерные сонографические данные с изменениями перистальтики, прикреплением кишечника к задней брюшной стенке, внутрибрюшинными эхогенными цепями и образованием мембран на поздней стадии заболевания. Только в одном случае из данной публикации проводилось УЗИ брюшной полости. В этом случае ультразвуковое исследование брюшной полости показало большое эхогенное образование, ассоциированное с небольшим количеством асцита в левой нижней части живота. Однако образования мембраны не наблюдалось.
Гистология мембраны, в обоих случаях, выявила утолщенную фиброколлагеновую ткань с очагами воспаления или без них, а также тонкую инкапсулирующую мембрану, которая наблюдалась в обоих случаях на компьютерной томографии. Таким образом, это гистопатологически коррелирует с утолщенной фиброколлагеновой тканью.
В заключение можно предположить, что сгруппированные петли тонкой кишки, заключенные в тонкий мембраноподобный мешок на КТ, а также узор по типу гармони или цветной капусты на серии исследований тонкой кишки с барием, дают ключ к диагностике абдоминального кокона.
*Также в публикации присутствуют эхограмма, рентгеновские и КТ снимки.
*Доп. см. внешняя ссылка
*комментарии редактора
