Болезнь молодых женщин в Африке или чем опасно непастеризованное (сырое) молоко

    По данным публикации в журнале Ультрасонографии (Journal of Ultrasonography) за июнь 2019 - Ultrasonography of peritoneal tuberculosis / УЗИ перитонеального туберкулеза - внешняя ссылка

    Перитонеальный туберкулез является проблемой общественного здравоохранения в эндемичных районах. Данная форма является наиболее частой в брюшной полости (от 50 до 58% локализаций в брюшной полости) и является третьей по частоте среди внелегочных форм. Клинические проявления неспецифичны, что часто приводит к задержке установления правильного диагноза.

    Ультрасонография(УЗИ) - это наиболее распространенное исследование на предмет асцита, который является наиболее распространенным проявлением туберкулеза брюшины. Целью данной работы является описание различных проявлений туберкулеза брюшины при ультразвуковом исследовании.

    Данное ретроспективное исследование было проведено в период между 2008 и 2016 годами, в него вошло 38 случаев туберкулеза брюшины, исследованных с помощью ультразвука в главной больнице г.Дакар(Сенегал), 21 женщина и 17 мужчин (соотношение полов 0,8). Средний возраст составлял 26 лет (от 8 до 72 лет). У 12% пациентов был диагноз СПИД.

    Диагноз был основан на:

    • гистологических данных полученных с помощью лапароскопической биопсии брюшины (17 случаев) или под контролем УЗИ (8) у 25 пациентов;

    • выделение БК в мокроте у 5 пациентов;

    • выявление аденозиндезаминазы(*в плевральном выпоте) в 4 случаях;

    • клинические и ультрасонографические проявления с благоприятной клинической эволюцией после 9 месяцев противотуберкулезного лечения в 4 случаях(*так называемое " пробное лечение" или метод научного тыка, обыватели думают, что наука сейчас ну очень точная, а на самом деле она еще не очень далеко ушла от гадания на кофейной гуще. Это уже, конечно, не гадание на кофейной гуще, но также и не абсолютное знание. Нечто среднее. ).

    Поводом для ультразвукового исследования стал асцит у 29 пациентов (76%), изменение общего состояния у 26 пациентов (68%), повышение температуры у 24 пациентов (63%), боли в животе у 9 пациентов ( 23%). У одного пациента были признаки раздражения брюшины с болями в животе и защитным рефлексом(*симптом мышечной защиты, defense musculaire, напряжение мышц брюшной стенки при пальпации).

    Изучались следующие параметры: вовлечение париетальной брюшины, брыжейки, большого сальника, асцит и внебрюшинные поражения брюшной полости.

    Для УЗИ использовались аппараты Philips Envisor и Hitachi Preirus с линейными датчиками 10 и 12 МГц.

    УЗИ выявило асцит у 32 пациентов (84,2%). Асцит был гипоэхогенным во всех случаях и был связан со спайками у 32%.

    Поражение париетальной брюшины было обнаружено у 34 пациентов (89,4%) по типу диффузного гипоэхогенного утолщения более 2,5 мм у 70,5%, по типу брюшных узелков у 11,7%, а также с комбинацией обоих типов в 17,6%.

    Мезентериальные аномалии были зарегистрированы в 24 (63,1%) случаях с гипоэхогенным утолщением брыжеечных листков более 2,5 мм, с агглютинацией петель тонкой кишки.

    Большой сальник был утолщен в 28 случаях (73,6%) диаметром более 1 см в виде:

    • 3х слойного утолщения, с толстым гиперэхогенным центральным слоем, окруженным двумя тонкими гипоэхогенными периферическими слоями в 46,4% (13 случаев);

    • утолщенного гиперэхогенного монослоя в 21,4% (6 случаев);

    • гетерогенного гиперэхогенного утолщения с гипоэхогенными узлами в 32,1% (9 случаев).

    Аденопатия присутствовала в 13 случаях (34,2%), чаще всего с некрозом. Другие образования брюшной полости были представлены: узелками в селезенке (14 случаев или 36,8%), илеоцекального отдела (1 случай), печени (2 случая).

    Плевропульмональное поражении был выявлено только в 6 случаях (15,7%).

    Перитонеальный туберкулез находится на третьем месте среди наиболее распространенных внелегочных локализаций, особенно в Африке(*Так и вспоминается песня из мультика про Бармалея...Маленькие дети, ни за что на свете, не ходите в Африку гулять...).

    Его частота неуклонно растет в промышленно развитых странах из-за миграции населения и иммунодепрессивных заболеваний. Микобактерия туберкулеза является основной причиной.

    Это патология молодых женщин со средним возрастом 28 лет в нашей группе и соотношением полов 0,8; как сообщают многие африканские авторы.

    Вовлечение брюшины может происходить гематогенным путем, вызванным милиарным туберкулезом легких, контаминацией проглоченной мокроты у пациента с легочным поражением или распространением от разорванной брюшной лимфаденопатии.

    В более редких случаях это может быть вызвано непастеризованным коровьим молоком, зараженным Mycobacterium bovis.

    Также необходимо искать связь с ВИЧ-инфекцией, о чем сообщается в литературе с переменной частотой от 14,8 до 87%.

    Основные клинические симптомы включают асцит, изменение общего состояния и повышение температуры тела (у 76%, 68% и 63% соответственно). Об этом преобладании сообщается почти во всех публикациях. Боли в животе, отмеченны у 36–73,8% пациентов, чаще всего умеренные; гораздо реже эти боли первоначально имитируют острый перитонит.

    УЗИ является важным инструментом для диагностики перитонеального туберкулеза из-за своей доступности и низкой стоимости. Очень важно уметь выделять перитонеальные аномалии даже при отсутствии асцита.

    Хотя окончательный диагноз требует гистологических данных, некоторые перитонеальные аномалии имеют большое диагностическое значение, особенно в эндемичных областях. Перитонеальный карциноматоз остается основным дифференциальным диагнозом. Ультрасонография также имеет преимущество в том, что она позволяет проводить биопсию брюшины в случае значительного утолщения большого сальника, перитонеальных узелков более 1 сантиметра, что позволяет избежать более инвазивной лапароскопии.

    В патологический процесс могут быть вовлечены все перитонеальные структуры: париетальная брюшина, брыжейка тонкой кишки и большой сальник.

    Асцит является наиболее частым проявлением; 84,2% в нашей серии, как сообщают многие африканские авторы (16,23). Асцит часто содержит перегородки/септы. Спайки часто выяляются при лапароскопии. На УЗИ они видны только при наличии асцита в виде линейных перегородок, фиксирующих стенку тонкой кишки и переднюю брюшную стенку.

    Асцит может отсутствовать в начале заболевания или в так называемых сухих формах (15,8% в нашей серии).

    Париетальная брюшина является наиболее частой пораженной структурой брюшины (89,4%). Наиболее распространенным признаком является гипоэхогенное равномерное утолщение, толщиной от 4 до 8 мм, видимое под передней брюшной стенкой, что характерно для хронического воспаления и требует исключения туберкулеза.

    Такая картина реже встречается при перитонеальном карциноматозе, где утолщение чаще всего неравномерное или узелковое.

    В более редких случаях обнаруживаются гипоэхогенные узелки брюшины, разных размеров, иногда сливаяющиеся, преимущественно расположенные в диафрагмальной брюшине, вызывая " зубцы" (*вдавления) на поверхности печени и селезенке (28%). Некоторые авторы сообщают о преобладании таких проявлений.

    Вовлечение в патологический процесс большого сальника, по опыту авторов, также требует исключения туберкулеза. Это приводит к 3х слойному утолщению сальника, понимание которого требует понимания анатомии большого сальника.

    Последний состоит из двух перитонеальных листков, разделенных жиром, внутри которых имеются лимфоидные образования. Наиболее частым аспектом является трехслойное утолщение(46,4%) с гиперэхогенным толстым центральным слоем, соответствующим гипертрофированному сальниковому жиру, окруженным 2 более тонкими гипоэхогенными слоями от 3 до 8 мм, что соответствует утолщению 2 листков брюшины. Насколько известно автором данной публикации, в настоящий момент в литературе об этой форме не сообщалось, вероятно, из-за возраста исследований, некоторые из которых проводились с использованием низкочастотных датчиков(*Да, от аппаратуры зависит многое, но далеко не всё!). Однослойное утолщение, гомогенное и гиперэхогенное, обнаруживается в 21% случаев, и отражает изолированную гипертрофию жирового слоя, не затрагивающего листки брюшины.

    Узловое гетерогенное сальниковое утолщение, наиболее часто описываемая форма в литературе, было обнаружено в 32,1%. Узелки, чаще всего гипоэхогенные, соответствующие гипертрофическим лимфоидным образованиям. Реже они могут казаться анэхогенными из-за казеозного некроза.

    Эта форма была менее специфична в данном исследовании, и по мнению авторов данной статьи больше соответствует карциноматозу брюшины.

    Вовлечение брыжейки также встречается, с частотой, по данным литературы, от 22 до 68%, и представлено равномерным гипоэхогенным утолщением, продолжающимся на висцеральную брюшину, покрывающую петли кишечника, что приводит к агглютинации(*склеивание, спайки) петель тонкой кишки.

    Аденомегалия встречается у 34,3% пациентов, чаще всего с картиной некроза; частота встречаемости сопоставима с некоторыми другими публикациями из Африке. Другие африканские авторы сообщают о гораздо более низкой частоте, менее 10%. Возможна ассоциация с прогрессирующим туберкулезом легких. Вовлечение придатков, имитирующее злокачественную опухоль яичников, часто описывается в литературе.

    *Также в публикации представлены эхограммы.

    *Экзотическому туристическому буму посвящается...

    *комментарии редактора