Случай консервативного лечения гигантской гематомы селезенки
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, УЗИ селезенки, дайджест, новости, травматология, хирургия
Содержание:
По данным публикации в журнале Cureus за май 2021: Managing Massive Splenic Hematoma: Exploratory Laparotomy or Active Surveillance? / Лечение массивной гематомы селезенки: исследовательская лапаротомия или активное наблюдение? - внешняя ссылка
Селезенка и печень обычно повреждаются в случаях тупой травмы живота, например, в результате дорожно-транспортных происшествий. Повреждения селезенки могут быть фатальными не только из-за кровотечения на фоне травмы, но и из-за отсроченного разрыва подкапсульной гематомы или псевдоаневризмы. В последние десятилетия при лечении повреждений селезенки предпочтение отдается консервативному, а не хирургическому лечению с целью сохранения органа и его функций. Помимо сопутствующих проблем, связанных с любой процедурой лапаротомии, спленэктомия дополнительно связана со значительным пожизненным риском тяжелого сепсиса, особенно от инкапсулированных микроорганизмов. Неоперативное лечение травм селезенки было впервые предложено Упадхьяей(Upadhyaya) и Симпсоном в 1968 году. Постепенно этот подход получил широкое признание, сначала в детской хирургии, а в последнее время и в лечении травм у взрослых. Решение о выборе консервативного или хирургического лечения обычно принимается на основе нескольких критериев, включая, помимо прочего, степень анатомического повреждения селезенки и других связанных структур, а также гемодинамическую стабильность пациента.
66-летний мужчина, в анамнезе которого отмечены гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца, гепатит С, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, злоупотребление полихимическими веществами и посттравматическое стрессовое расстройство с суицидальными мыслями, поступил в отделение неотложной помощи Госпиталя для ветеранов с болью в животе, слабостью и анемией, травму он отрицал.
При первоначальной оценке его жизненные показатели были следующими: артериальное давление (АД) 148/78 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 122 удара в минуту, частота дыхания (ЧД) 16 вдохов в минуту и температура (Т) 97 F (*36,1 С). Физикальное обследование выявило большой, мягкий живот без образований с нормальными звуками кишечника. Лабораторные исследования показали легкий лейкоцитоз, микроцитарную анемию с гемоглобином 6,7 г/дл, уровнем гематокрита 25,1% и тромбоцитозом с количеством тромбоцитов 860 х 109/л. Химический состав был в норме. Отмечено протромбиновое время 16,8 и активированное частичное тромбопластиновое время 35,1. Рентгенограмма грудной клетки показала затемнение левой нижней доли легкого, что указывало на консолидацию или плевральный выпот. Он был госпитализирован с пневмонией и анемией.
Последующая компьютерная томография брюшной полости показала очень большое (16 х 14 х 13 см) сложное кистозное образование в левом верхнем квадранте (LUQ), эпицентром которой являлась селезенка, с периферической узловатой структурой. Это наводило на мысль о большой некротической массе, предположительно внутри селезенки. Нормальной ткани селезенки не было обнаружено. Также наблюдался умеренный плевральный выпот в левой плевральной полости с компрессионным ателектазом левой нижней доли легкого. Пациенту внутривенно вводили жидкости и переливали кровь, и ему был начат режим обезболивания. УЗИ брюшной полости выявило большое (16 х 12 х 15 см) солидное образование в LUQ.
Были проведены консультации с хирургической, гастроэнтерологической и гематологической/онкологической службами. Пациент снова отрицал какие-либо падения, травмы тупым предметом или иные травмы живота. Он сообщил о плохом аппетите и потере веса. Он также сообщил, что ранее он был госпитализирован в другие районные больницы с аналогичными жалобами и прошел колоноскопию в одной больнице, которая выявила внутренний геморрой, но без кровотечения. КТ-ангиография в предыдущей больнице не выявила кровотечения, но выявила кисты селезенки, печени и почек. Случай был рассмотрен на консилиуме по опухолям, где было установлено, что образование не соответствует кровоизлиянию. Рабочие диагнозы включали псевдокисту, сложную кисту селезенки, геморрагическую кисту селезенки, кистозное новообразование селезенки или паразитарную инфекцию. Планировалось провести торакоцентез и отправить плевральную жидкость на цитологию и анализ на инфекцию. Хирургическая рекомендация заключалась в том, что ему, вероятно, потребуется спленэктомия, и была рекомендована иммунизация.
Выполнен торакоцентез, при анализе плевральной жидкости выявлен экссудативный выпот с 2+ полиморфно-ядерными нейтрофилами без микроорганизмов. Цитология была отрицательной для злокачественного новообразования. При эзофагогастродуоденоскопии с эндоскопическим УЗИ (ЭУЗИ) выявлен полип желудка, биопсия которого выявила патологию и выявила минимально воспаленную слизистую оболочку; дисплазии или злокачественных новообразований не было, результат на Helicobacter pylori был отрицательным. ЭУЗИ выявило большое образование LUQ размером 14 см с некоторыми гиперэхогенными областями внутри, что вызвало опасения по поводу внутриопухолевого кровотечения или некроза.
Учитывая вышеизложенное, было продолжено консервативное лечение, и состояние больного постепенно начало улучшаться. Он мог переносить диету; боль стала менее сильной, и его показатели стали стабильными.
Были изучены все радиологические исследования пациента, и при более внимательном рассмотрении сканирований первоначально сообщаемые данные о «кистах селезенки» были определены как более наводящие на мысль об сдерживаемом селезеночном кровотечении. При дальнейшем прямом и целенаправленном опросе пациента выяснилось, что он действительно упал на левый бок за несколько недель до появления у него симптомов.
Контрольная КТ показала уменьшение размеров кистозного поражения с 14 х 13 х 16 см примерно до 8,6 х 8,1 х 10,5 см. Последующая компьютерная томография через три недели показала, что опухоль уменьшилась до размеров 4,8 х 3,0 х 4,8 см. В отчете об этом последнем сканировании также отмечалось, что «селезенка в целом имеет неправильную форму и плотность, что позволяет предположить, что это может представлять собой разрешающееся травматическое повреждение селезенки». Пациент не подвергался целиотомии, и его состояние продолжало улучшаться; на вермя написания статьи он находился под наблюдением в клинике по поводу отсроченных осложнений консервативного лечения тупой травмы селезенки.
Как отмечалось ранее, в последние годы произошел сдвиг в подходе к лечению травм селезенки после тупой травмы живота. С усовершенствованием методов визуализации и возможностью тщательного наблюдения за пациентами наблюдается снижение хирургического лечения. Различные группы предложили несколько критериев для оказания помощи в сортировке пациентов сразу после травмы и во время текущего активного наблюдения. Гемодинамическая стабильность при минимальной реанимации, более молодой возраст, отсутствие изменений психического статуса, документирование повреждения селезенки при визуализации и отсутствие серьезных сопутствующих внутрибрюшных повреждений являются одними из традиционных критериев оценки. Вопрос возраста пациента был изучен, и некоторые выступали за отказ от консервативного подхода у пациентов старше 55 лет. Кроме того, ограничения КТ и других методов визуализации при оценке повреждений селезенки, печени и связанных с ними полых органов были подняты. Классификация травмы селезенки по Бантейну(Buntain 1988), которая оценивает ее по шкале от 1 до 6, была предложена как эффективный способ дифференциации пациентов на тех, кого следует вести хирургическим путем, от тех кого следует вести консервативно. Обсуждаемый пациент был несколько нетипичен в том смысле, что у него была большая селезенка и анемия, что вызывало большие подозрения на недавнюю травму селезенки и кровотечение, вероятно, за несколько недель до его прибытия в учреждение авторов статьи.
Ретроспективное исследование, проведенное в травматологическом центре первого уровня при Техасском университете в Хьюстоне, дало некоторое представление об отсроченных осложнениях консервативного лечения тупой травмы селезенки у взрослых. В исследовании приняли участие 280 пациентов, поступивших с тупой травмой селезенки; 66% составляли мужчины, средний возраст составил 32,2 года. Следует отметить, что 21% умерли от множественных травм в течение 48 часов, 134 (48%) были пролечены хирургически в течение первых 48 часов, а 87 пациентов (31%) были пролечены консервативно. Пациенты, которых лечили консервативным путем, имели значительно более низкие оценки тяжести травм по сравнению с теми, которые лечились хирургически. Шкала тяжести травмы является общепринятым инструментом оценки тяжести травмы. Продолжительность пребывания была ниже в хирургической группе, тогда как использование препаратов крови было значительно выше. У семи пациентов (8%), которых лечили консервативно, развились отсроченные осложнения, потребовавшие хирургического вмешательства. У пяти пациентов было явное кровотечение, которое возникло через четыре дня у трех пациентов, через шесть дней у одного пациента и через восемь дней у еще одного пациента. Это соответствует более ранним сообщениям, в которых сообщалось о кровотечениях в начале периода наблюдения. Трем пациентам выполнена спленэктомия, у одного — эмболизация псевдоаневризмы селезеночной артерии, у другого пациента — эмболизация двух участков кровотечения. У двоих из них наблюдались отсроченные абсцессы селезенки примерно через месяц, и им обоим была проведена спленэктомия.
Представленное клиническое наблюдение освещает аспекты консервативного лечения поздних осложнений повреждения селезенки в результате тупой травмы живота. Как отмечалось выше, у пациентов с тяжелыми травмами с явным или скрытым кровотечением симптомы могут появиться вскоре после травмы или в течение первой недели или 10 дней. Впоследствии многие пациенты чувствуют себя достаточно хорошо при серийном наблюдении, мониторинге поздних осложнений и нехирургическом лечении, как описано в этой статье.
*Также в публикации присутствуют снимки КТ.
*комментарии редактора
