Случай хориокарциномы рубца после кесарева сечения

    По данным публикации в журнале Клиническая визуализация(Clinical Imaging) за февраль 2019 - Cesarean section scar choriocarcinoma, an unusual entity with ultrasound, MRI and pathologic correlation / Хориокарцинома рубца после кесарева сечения, необычное находка с корреляцией УЗИ, МРТ и патоморфологического исследования - внешняя ссылка

    В данной публикации представлен редкий случай с целью повышения осведомленности об уникальных возможностях визуализации при подозрении на беременность в рубце после кесарева сечения и трофобластическую болезнь(ТБ). Это редкий случай хориокарциномы, обнаруженной в рубце кесарева сечения, иллюстрирует важность понимания спектра дифференциальных диагнозов для внематочных образований и того, когда следует подозревать ТБ на основе характерных особенностей визуализации. УЗИ является первым диагностическим методом выбора. МРТ обеспечивает дополнительную характеристику тканей, соответствующую анатомическую локализацию и помогает определить наличие инвазии миометрия. Оперативное хирургическое удаление и подтверждение гистологией способствуют правильному ведению этих сложных случаев.

    52-летняя женщина в пременопаузе поступила в отделение неотложной помощи с жалобой на влагалищное кровотечение в общей сложности в течение двенадцати месяцев. У нее было сильное влагалищное кровотечение с выделением больших кровяных сгустков, сопровождавшееся тошнотой и усталостью, данные симптомы прогрессировали в течение одного месяца до ее поступления в стационар. Последний менструальный период у пациентки был за 8 дней до ее поступления. Прошлый хирургический анамнез показал кесарево сечение за 10 лет до этого, а также выскабливание после неудачной беременности за 8 лет до этого. Социальная история показала, что пациентка состоит в браке и не курит. Физикальное обследование показало сине-фиолетовую выпуклость до 3 см в правой боковой стенке влагалища. Темно-красный сгусток объемом 20 см3 был эвакуирован из влагалища на осмотре. При бимануальном исследовании шейка матки была закрыта, матка в антеверсио размером приблизительно на 9 недель. Лабораторные анализы показали значимый положительный уровень бета-ХГЧ в моче - 453 839 мМЕ/мл.

    Были выполнены ТА и ТВ УЗИ, которые выявили неоднородное образование с классическим симптомом «снежной бури», в области рубца после кесарева сечения, размером 4,6 х 4,2 х 4,5 см. В образовании были кистозные области с умеренной периферической васкуляризацией при допплеровской визуализации. Спектральное доплеровское исследование продемонстрировало артериальную форму волны с низким сопротивлением. Эти сонографические признаки позволили предположить наличие образования крайне подозрительного за молярную беременность и/или трофобластическую болезнь в рубце после кесарева сечения. Симптом «снежной бури», который некоторые еще называют симптомом «швейцарского сыра» на сонографическом изображении или симптом «грозди винограда» при патоморфологии, предполагает визуализацию на цитологии множества крупных ворсин, образующих прозрачные везикулы различного размера. Данный предварительный диагноз был основным, т.к. внутри на УЗИ в полости матки не было обнаружено плодного яйца. При нормальной внутриутробной беременности уровень бета-ХГЧ может быть настолько повышен только в случае многоплодной беременности. Также, нормальная беременность обычно сопровождается аменореей и внутриматочным плодным яйцом, желточным мешком (ами) и / или плодом с сердечной деятельностью, легко идентифицируемой при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

    Была выполнена КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с получением последовательных срезов от грудной клетки до лобкового симфиза на предмет поиска метастастазирования гестационного трофобластического новообразования. КТ выявила образование 5,6 х 4,6 см в области передней нижней стенки матки с гетерогенным периферическим усилением, подозрительным на молярную беременность и/или гестационную трофобластическую болезнь. Не было никаких признаков метастазирования в грудную клетку или живот. Также было рекомендовано МРТ для дальнейшей оценки образования.

    Была выполнена МРТ брюшной полости и малого таза для оценки инвазии миометрия, которая выявила наличие неоднородного образования на уровне рубца кесарева сечения, соответствующего образованиям матки, наблюдаемым при УЗИ и КТ. Постконтрастные изображения демонстрировали нормальную матку и эндометрий с периферически увеличивающимся образованием в стенке нижнего сегмента матки размером 5,0 х 5,0 х 5,0 см на уровне рубца, подозрительным за молярную беременность рубца матки.

    Через 3 дня после диагностического обследования пациентке была проведена лапароскопическая гистерэктомия и двусторонняя профилактическая сальпингэктомия. Интраоперационно выявлено геморрагическое образование от рыжевато-красного до желтого цвета, занимающее полость матки, размером до 4,5 см. Было отмечено, что опухоль упирается в серозную поверхность, но не проникает сквозь нее. Лимфососудистая инвазия была на 90% глубины миометрия в области размером до 1 см. Данные патоморфологии соответствовали хориокарциноме матки с обширным кровоизлиянием и некрозом.

    *Также в публикации представлены эхограммы, снимки КТ и МРТ, а также фотографии макропрепарата опухоли.

    *комментарии редактора