Левая НПВ, доля Риделя и двудолевая селезенка - возможности мультимодальной диагностики

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Британского журнала Радиологии(British Journal of Radiology | case reports) за декабрь 2018 - Bilobed spleen, transposition of the inferior vena cava and Riedel lobe: an extremely rare imaging finding in the same case / Билобарная селезенка, транспозиция нижней полой вены и доля Риделя: чрезвычайно редкая находка в одном случае - внешняя ссылка

    Пациентке было выполнено ультразвуковое исследование, которое выявило двудолевую селезенку (*медиальную и латеральную доли) и маленькие спленулы (*обычные округлые добавочные селезенки); левосторонняя НПВ дренировалась в полунепарную вену, которая в конечном итоге соединялась с непарной веной наддиафрагмально, а непарная вена дренировалась в ВПВ и увеличенную хвостатую долю печени, выступающую в левую сторону (*доля Риделя). Эта картина не согласуется с вариантами левой НПВ, о которых сообщалось в литературе. Данный вариант левой НПВ с продолжением в полунепарную и непарную вены является очень редкой аномалией (* мне например попадался другой вариант, насколько я мог судить без МРТ - Левая нижняя полая вена (... ).

    Клиницист не согласился с заключением УЗИ о том, что образование представляет собой медиальную селезеночную долю, и расценил ее, как образование левой почки, основываясь на предыдущем заключении УЗИ выполненном другим радиологом, который, к сожалению, неправильно интерпретировал данное образование, как образование левой почки. Клиницист попросил провести контрастную компьютерную томографию, но пациентка отказалась, т.к. ожидала беременность. Затем врач попросил сделать МРТ без контраста, и пациентка согласилась.

    На МРТ без контраста селезенка визуализировалась, как целостная структура (*неправильной формы - мне вспомнился случай из моей практики - Аномалия селезенки, состо... ) с крупным полу-компонентом(*долей).

    Этот случай был типичным для случайно обнаруженной не пальпируемой доли Риделя печени (*случай из моей практики - Доля Риделя vs диафрагмал... ), так как она была обнаружена во время осмотра двудолевой селезенки. Как правило, доля Риделя может иметь незначительные симптомы, такие как дискомфорт в животе из-за внешних компрессий и эпизодов перекрута, или же она может быть бессимптомной, как и в данном случае. При диагностике доли Риделя можно использовать все доступные методы визуализации, такие как УЗИ, КТ или МРТ; в некоторых случаях можно также использовать радионуклидную визуализацию и артериографические исследования.

    Типичная доля Риделя обычно ассоциируется с хорошим прогнозом, особенно в случаях ранней диагностики, и, как правило, не имеет осложнений. Знание или подозрение о возможности наличия доли Риделя важно, так как она не всегда остается клинически латентной, например в случаях перекрута или опухоли печени, которые могут включать метастазирование или гепатоцеллюлярный рак, которые иногда могут возникать только в самой нижней части доли Риделя.

    Данный тип доли Риделя с удлинением хвостатой доли печени (* Сходный случай из моей практики Полиспления(гетеротаксия,... ) может вызывать такие симптомы, как ощущение давления, растяжения и боли в эпигастрии. Кроме того, знание о наличии у пациента этого типа аномалии печени будет полезно для хирургов при планировании гепатобилиарной хирургии.

    Представленный случай является чрезвычайно редкой комбинированной врожденной аномалией: селезенки, НПВ и печени. Двудолевая селезенка состояла из медиальной и латеральной долей, соединенных в воротах. Медиальная доля селезенки поджимала и слегка смещала хвост поджелудочной железы(*мне вспомнился другой случай из моей практики, над которым я в свое время долго ломал голову - Аномалия? - УЗИ селезенки... ). Левая почка также была смещена вниз.

    Двудолевую селезенку можно спутать со спленомегалией. Также, как уже было сообщено выше, двудолевая селезенка может быть неверно истолкована как образование другого генеза, например как, происходящее из хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника или дна желудка. Интенсивность сигнала подобная селезенке на МРТ, является решающим отличительным фактором.

    УЗИ является неинвазивным, высокочувствительным и специфичным методом визуализации, который можно использовать для оценки селезенки. Ультразвуковая оценка селезенки не должна ограничиваться только размером селезенки; также УЗИ следует использовать для определения её формы и местоположения.

    Двудолевая селезенка может имитировать увеличенные лимфатические узлы и опухоли в органах левого подреберья, которые включают гиперваскулярные опухоли поджелудочной железы, нейроэндокринные опухоли, метастатические поражения или увеличенные лимфатические узлы в воротах селезенки. Их следует дифференцировать от добавочных селезенок (спленул).

    В настоящий момент спленулы часто выявляются многими методами современной визуализации; и их нужно отличать от более зловещих патологий. Спленулы легко отличить от увеличенных лимфатических узлов, так как они демонстрируют изоплотность(* т.е. структуру сходную с селезенкой), а также специфическую интенсивность и паттерны усиления при исследованиях с контрастом.

    Долю Риделя впервые описал Корбин (Corbin) в 1830 году; впоследствии описана Риделем(Riedel) в 1888 году как «округлая опухоль на передней стороне печени, рядом с желчным пузырем, справа». Она чаще встречается у женщин. Благодаря прогрессу, достигнутому в нескольких методах визуализации, стало легче обнаруживать такие редкие морфологические варианты печени.

    Доля Риделя может быть как врожденной, так и приобретенной. Врожденная доля Риделя возникает в результате аномалии, возникающей при развитии печени, что приводит к образованию вспомогательной доли. Приобретенная доля Риделя может быть вторичной по отношению к морфологическим изменениям печени (которые связаны с возрастом или полом) и к скелетным аномалиям, таким как кифосколиоз с широкой грудной клеткой. Также она может быть вторичной по отношению к калькулезному холециститу, воспалению брюшины и предшествующему хирургическому вмешательству.

    Доля Риделя должна быть включена в дифференциальный ряд при пальпируемом образовании правой половины брюшной полости, во избежание ненужной операции.

    *Также в публикации присутствует большое количество снимков УЗИ и МРТ.

    *Это случай лишний раз показывает то, что врач УЗИ не должен при написании своих заключений исходить из предыдущих чужих заключений УЗИ! Пишите то, что видите вы.

    *комментарии редактора