Случай псевдотуберкулезного гепатита и колита
Метки: Последние публикации, УЗИ брюшной полости, УЗИ кишечника, гастроэнтерология, гепатит, дайджест, инфектология, новости
Содержание:
По данным публикации в журнале Pathogens за октябрь 2021: Extraintestinal Manifestation of Yersinia pseudotuberculosis Bacteremia as Acute Hepatitis: Case Report and Review of the Literature / Внекишечные проявления иерсиниозной псевдотуберкулезной бактериемии как острого гепатита: описание случая и обзор литературы - внешняя ссылка
Заражение Y. pseudotuberculosis преимущественно регистрировалось в регионах с умеренным климатом, таких как Северная Америка, Европа и Япония, а не в тропических или субтропических регионах. У здоровых пациентов Y. pseudotuberculosis обычно вызывает самоизлечивающийся терминальный илеит, часто сопровождающийся мезентериальным лимфаденитом. Тяжелый системный воспалительный вариант заболевания, получивший название дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка (ДСЛ), возник в России и Японии. Предполагается, что митоген Y. pseudotuberculosis (YPM), суперантигенный токсин, продуцируемый дальневосточными штаммами, разрушает иммунную систему хозяина по причинам, связанным с патогенезом его системного проявления. Основные симптомы ДСЛ включают гиперемированный язык, фаринготонзиллит, сыпь с шелушением, лимфаденопатию, артралгию и генерализованные симптомы, такие как лихорадка и озноб.
Бактериемия редко возникает при инфекциях, вызванных Y. pseudotuberculosis, и такие случаи обычно наблюдаются у пациентов с основным заболеванием, включая цирроз печени, диабет, гемохроматоз, талассемию, злокачественные новообразования и иммуносупрессию. Хотя в большинстве случаев Y. pseudotuberculosis поражение печени встречается редко, острый гепатит наблюдался у половины пациентов с ДСЛ. Здесь описывается редкий случай острого гепатита с бактериемией Y. pseudotuberculosis, отличной от ДСЛ, у пациента без каких-либо сопутствующих заболеваний, кроме ожирения и текущего курения.
30-летний мужчина без серьезного анамнеза поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой, продолжавшейся 3 дня. Он жаловался на озноб, боли в животе, водянистый понос, тошноту и диспепсию. Он отрицал рвоту, запор, общую слабость, непреднамеренную потерю веса, головную боль, кашель, выделение мокроты, одышку, боль в груди, учащенное мочеиспускание или дизурию. Он страдал ожирением, рост 173,4 см, вес 103,4 кг, ИМТ 34,0 кг/м2. Он объяснил свои симптомы тем, что за 3 дня до этого выпил чашку американо, приготовленную во франчайзинговом кафе и оставленную при комнатной температуре на несколько дней. Других необычных случаев приема пищи, в том числе сырой или недоваренной, не наблюдалось. Также он отрицал недавние поездки или контакты с больными людьми. Употребления алкоголя или наркотиков в анамнезе не было. В настоящее время он являлся курильщиком со стажем 10 пачек в год, и его семейный анамнез был ничем не примечателен. У него не было известной пищевой или лекарственной аллергии.
При первоначальном медицинском осмотре он выглядел остро больным: температура 38,4 °C, артериальное давление 124/57 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 75/мин, частота дыхания 16/мин и сатурация кислорода 100%. Он был в сознании и ориентировался в происходящем. При осмотре головы, глаз, ушей, носа и горла отмечалась желтушность склер, не было выявлено явного увеличения миндалин, болезненности носовых пазух, ригидности шеи или увеличения лимфатических узлов. При аускультации легкие чистые. Аускультация сердца выявила регулярную частоту и ритм без шумов. Была локализованная болезненность в нижней части живота, без уплотнений или вздутия. Звуки кишечника были снижены. Остальная часть медицинского осмотра была без особенностей.
Первоначальные лабораторные результаты показали повышенное количество лейкоцитов (12 590 клеток/мм3) с 80,3% нейтрофилов, уровень С-реактивного белка 9,340 мг/дл, повышенный уровень аспартатаминотрансферазы 392 МЕ/л, уровень аланинаминотрансферазы 136 МЕ/л, уровень гамма-глутамилтрансферазы 487 МЕ/л и несколько удлиненное протромбиновое время 12,7 с. Результаты рентгенографии грудной клетки были без особенностей. КТ брюшной полости с контрастным усилением выявила выраженное утолщение стенок и слизистой оболочки в терминальном отделе подвздошной кишки, а также минимальную инвагинацию илеоцекального клапана с множественными увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами вдоль чревной, аортокавальной, левой парааортальной и илеоцекальной областях.
Первоначальными диагнозами при поступлении были острый колит и гепатит А. Пациента начали лечить внутривенно (в/в) цефтриаксоном каждые 24 часа плюс 500 мг внутривенно метронидазола каждые 8 часов в качестве эмпирической антибиотикотерапии для лечения острого колита.
Для определения причины были проведены следующие тесты: посев кала, повторные IgM вируса гепатита А, основные IgM против гепатита В, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус иммунодефицита человека и флуоресцентные антинуклеарные антитела. Все они оказались отрицательными. УЗИ показало заметно повышенную эхогенность печени и незначительно увеличенную селезенку (13 см). При тотальной колонофиброскопии выявлена гиперемированная узловатая отечная слизистая оболочка терминального отдела подвздошной кишки и геморрагические пятна на остальной части толстой кишки, при биопсии обнаружено хроническое активное воспаление с язвами.
Культура крови(посев), полученная в день обращения пациента в отделении неотложной помощи, была положительной с помощью системы BACT/ALERT® VIRTUO® (bioMerieux, Лион, Франция). Для идентификации и тестирования антибактериальной чувствительности мы применили времяпролетную масс-спектрометрию с матричной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-TOF MS) (VITEK-MS, bioMerieux, Лион, Франция) и VITEK®2 с GN и AST. 224 карты (bioMerieux, Лион, Франция). В окончательном отчете подтвержден диагноз Y. pseudotuberculosis, которая чувствительна ко всем эталонным противомикробным препаратам, включая цефалоспорины третьего поколения. На пластине с кровяным агаром, инокулированной небольшой частью положительной культуры крови, наблюдались серые полупрозрачные колонии. В мазках, окрашенных по Граму, были обнаружены плеоморфные грамотрицательные пухлые палочки в виде одиночных клеток.
Лихорадка начала снижаться на следующий день после поступления и полностью исчезла на восьмой день антимикробной терапии. Понос постепенно уменьшился до трех раз в день и прекратился на восьмой день. Последующий посев крови не выявил роста Y. pseudotuberculosis. На 9-й день все симптомы исчезли. Лабораторные параметры, включая количество лейкоцитов, уровень СРБ и функцию печени, улучшились и оказались в пределах референтных диапазонов на 10-й день госпитализации. Через 10 дней антибиотикотерапии и консервативного лечения пациент был выписан без осложнений. За время наблюдения в течение 12 месяцев рецидивов не было.
Yersinia
pseudotuberculosis(*Иерсиниоз/псевд
отуберкулез) (подвижная, неспорообразующая, факультативно-анаэробная грамотрицательная коккобактерия) имеет широкий круг животных ареалов, включая как домашних, так и диких млекопитающих и птиц. После проглатывания фекально загрязненной пищи или воды микроорганизм в основном поражает правую ободочную кишку, подвздошную кишку или аппендикс, связываясь со стенкой кишечника и инициируя системную инвазию через пейеровы бляшки в мезентериальные лимфатические узлы, селезенку и печень. Наиболее распространенными симптомами являются лихорадка, диарея и боль в животе, преимущественно в правом нижнем квадранте, что имитирует аппендицит. Эндоскопическая картина энтерита, вызванного Y. pseudotuberculosis, выявляет линейное афтозное изъязвление слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки. Микроскопические данные показывают локализованное образование гранулем с центральным некрозом, сопровождающимся воспалительными узелками с центром в пейеровых бляшках и мезентериальной лимфаденопатией.
Имели место вспышки серьезной системной инфекции, идентифицированной как ДСЛ и вызванной тяжелой формой Y. pseudotuberculosis. Липополисахаридное ядро Y. pseudotuberculosis опосредует экспрессию рецепторов CD209 на антигенпрезентирующих клетках, что объясняет диссеминацию бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, селезенку и печень. В Корее было зарегистрировано несколько случаев заражения Y. pseudotuberculosis, в основном они проявлялись желудочно-кишечными проявлениями. Поскольку большинство инфекций, вызванных Y. pseudotuberculosis, протекают в легкой форме и проходят самостоятельно, а выделение возбудителя затруднено, распространение бактерий, возможно, было недооценено; кроме того, о внекишечных проявлениях инфекции Y. pseudotuberculosis сообщается редко.
Пациент был молод и не имел серьезного анамнеза без ранее сообщенных факторов риска бактериемии Y. pseudotuberculosis, таких как цирроз печени, диабет, гемохроматоз, талассемия или злокачественные новообразования. В данном случае ожирение и курение были единственными условиями, которые могут способствовать генерализованной форме инфекции Y. pseudotuberculosis. Предыдущие исследования показали, что ожирение связано с повышенной восприимчивостью к инфекциям и их тяжестью. Известна возможная патофизиология, заключающаяся в том, что ожирение нарушает хорошо сбалансированные перекрестные взаимодействия между адипоцитами и иммунными клетками с последующим нарушением регуляции системы иммунного надзора; например, измененная секреция медиаторов воспаления снижает клеточно-опосредованный иммунный ответ. Кроме того, известно, что курение сигарет нарушает защитную функцию тонкой и толстой кишок, вызывая апоптоз клеток и уменьшая кровоток в слизистой оболочке.
Путь передачи инфекции у этого пациента остался неясным. Он настаивал на том, что вёл обычный образ жизни в городском районе и имел обычное питание. Он отрицал какой-либо небезопасный способо употребления питьевой воды, за исключением чашки американо, оставленной на несколько дней. Кроме того, он сообщил об отсутствии контактов с дикими или домашними животными. Учитывая тот факт, что инкубационный период инфекции Y. pseudotuberculosis обычно составляет 4–10 дней после приема внутрь, не удалось путем опроса определить возможный источник заражения в течение месяца до появления симптомов у пациента.
В этом случае инфекция Y. pseudotuberculosis была диагностирована при посеве крови, проведенном в день госпитализации перед началом лечения антибиотиками. Кроме того, применение MALDI-TOF MS на раннем росте культуры сделало возможным быструю и точную идентификацию Y. pseudotuberculosis. Хотя Y. pseudotuberculosis растет на многих типах обычного агара, инкубированного при температуре 35 °C в атмосферном воздухе, другие кишечные бактерии в этих условиях могут её перерасти. Низкая зарегистрированная частота случаев заражения человека Y. pseudotuberculosis, возможно, связана с тем, что систематический агар цефсулодин-иргасан-новобиоцин, инкубируемый при 25–28 °C (что может помочь в селективном культивировании Y. pseudotuberculosis), систематически не используется при диарейных заболеваниях. Кроме того, большинство ПЦР-панелей желудочно-кишечных патогенов определяют наличие E. coli, видов Salmonella, видов Shigella, Vibrio spp., Campylobacter spp. и Y. enterocolitica, поэтому Y. pseudotuberculosis вряд ли можно обнаружить при рутинных диарейных тестах. Таким образом, применение MALDI-TOF MS для идентификации возбудителей может помочь оценить скрытую распространенность инфекций, вызванных Y. pseudotuberculosis. Согласно отчету 2010 года, большая часть случаев Y. pseudotuberculosis была диагностирована с помощью посева крови, что позволяет предположить, что недостаточная диагностика менее инвазивных инфекций Y. pseudotuberculosis может объяснить редкость выявления этого заболевания. Более того, тот факт, что инфекция вызванная Y. pseudotuberculosis и её естественное течение очень плохо знакомы врачам, усложняет постановку клинического диагноза.
При рассмотрении литературы о бактериемии Y. pseudotuberculosis, опубликованной в период с 2000 по 2021 год, все случаи, кроме одного, были среди взрослых, возрастное распределение варьировало, и больше случаев было зарегистрировано у мужчин. В 4 из 12 зарегистрированных случаев у пациентов не было основных заболеваний, а среди остальных сообщений наиболее распространенными основными заболеваниями были хроническая вирусная инфекция гепатита С, цирроз печени, рак толстой кишки, трансплантация паренхиматозных органов, инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), а также другие состояния связанные с ослабленным иммунитетом, которые можно отнести к группам риска. Сообщалось, что возможными путями передачи были родниковая вода, полуобжаренное барбекю и салаты. Наиболее распространенной была лихорадка с желудочно-кишечными симптомами, в трех случаях наблюдались только внекишечные симптомы, в двух случаях был диагностирован септический артрит и в одном случае остеомиелит позвонков. Острый гепатит как внекишечное проявление не был зарегистрирован. Если описывались тесты на чувствительность к противомикробным препаратам, то Y. pseudotuberculosis не была мультирезистентной и была чувствительна к ампициллину, тетрациклину, хлорамфениколу, цефалоспорину, фторхинолонам и аминогликозидам. В большинстве случаев наблюдались отличные результаты при применении цефтриаксона с ампициллином, ципрофлоксацином или гентамицином или без него.
Хотя Y. pseudotuberculosis обычно не включается в дифференциальную диагностику острого гепатита, в данном случае инфекция проявлялась не только острым энтероколитом, но и желтухой и имела повышенные показатели функции печени. Это подчеркивает, что инфекция Y. pseudotuberculosis может проявляться как необычные проявления, отличные от энтерита, связанного с системным поражением. Таким образом, гепатит вызыванный Y. pseudotuberculosis можно рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с сопутствующими заболеваниями, имеющими признаки не только острого гепатита, но и признаков инфекционного колита. Кроме того, можно ожидать, что развитие диагностических технологий, таких как MALDI-TOF MS, используемая здесь, расширит наше понимание фактической распространенности и естественного течения таких необычных патогенов.
*Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки колоноскопии, КТ, микропрепарата, посева и таблицы.
*комментарии редактора
