Глава 1.02. Техника обследования: общие правила и рекомендации
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, дайджест, датчики, рекомендации, руководство, технические аспекты УЗИ
Содержание:
- Область применения
- Общие показания (методы B-сканирования и дуплекса)
- Подготовка
- Позиционирование
- Связующие агенты
- Оборудование
- Настройка оборудования
- Инструкции по проведению УЗИ
- Документация
- Интерпретация ультразвукового изображения
- Дуплексная техника
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения: внешняя ссылка
Для чрескожного ультразвукового исследования доступны все области тела, кроме расположенных за участками костей или воздухосодержащих тканей, например, легких. Также могут быть визуализированы поверхности костей (переломы, остеолитические поражения) и поверхности легких или воздухосодержащих частей тела. Исследования через тонкие плоские кости возможны на более низких частотах.
Также возможен обход препятствий с помощью эндоскопических датчиков (эндоскопическое УЗИ).
Таким образом, чрескожное УЗИ используется в основном для оценки:
- шеи: щитовидная железа, лимфатические узлы, абсцессы, сосуды (ангиология);
- грудной клетки: стенки, плевры, периферически расположенных опухолей легких, средостения и сердца (эхокардиография);
- брюшная полости, забрюшинного пространства и малого таза: паренхиматозных органов, жидкостных структур, желудочно-кишечного тракта, магистральных сосудов и лимфатических узлов, опухолей и патологических жидкостных скоплений;
- конечностей (суставов, мышц и соединительной ткани, сосудов).
Общие показания (методы B-сканирования и дуплекса)
Общие показания таковы:
- наличие, положение, размеры и форма органов;
- застой, конкременты и дисфункция полых органов и структур;
- диагностика опухолей и дифференциация очаговых поражений;
- воспалительные заболевания;
- метаболические заболевания, вызывающие макроскопические изменения органов;
- патологическое скопление жидкости в полостях или органах тела, в том числе при диагностических и лечебных вмешательствах под ультразвуковым контролем;
- оценка трансплантатов;
- диагностика врожденных дефектов и пороков развития.
Кроме того, УЗИ особенно подходит для проверки при лечении хронических заболеваний и для скрининга, поскольку оно безопасно, удобно для пациентов и дешевле, чем другие методы визуализации.
Как правило, подготовка к УЗИ не требуется; однако для некоторых обследований брюшной полости период голодания полезен или необходим. Чтобы избежать проблем, связанных с метеоризмом, рекомендуются диетические ограничения (не газообразующие продукты), физические упражнения (ходьба перед обследованием) и даже премедикация (противовспенивающие средства). Специальная подготовка необходима только для определенных исследований, и обсуждается в соответствующих главах настоящего руководства.
Ультразвуковое исследование обычно проводят в положении больного на спине. Как более подробно описано в отдельных главах, часто бывает полезно повернуть пациента на бок или выполнить сканирование со спины в положении лежа на животе, например, при сканировании почек. УЗИ также позволяет обследовать пациента в положении сидя или стоя, что может помочь в определенных ситуациях диагностировать камни или скопление жидкости (например, плевральный выпот).
Связующее вещество необходимо для обеспечения хорошего контакта между датчиком и кожей и во избежание артефактов, вызванных наличием воздуха между ними. Лучшими связующими агентами являются водорастворимые гели, которые имеются в продаже. Вода подходит для очень коротких обследований. Дезинфицирующие жидкости также можно использовать для короткого соединения датчика во время направленных пункций. Недостатком масла является растворение резиновых или пластиковых деталей преобразователя.
Состав обычного контактного геля следующий:
- 10,0 г карбомера
- 0,25 г этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА)
- 75,0 г пропиленгликоля
- 12,5 г троламина и до 500 мл деминерализованной воды.
Растворите ЭДТА в 400 мл воды. Когда ЭДТА растворится, добавьте пропиленгликоль. Затем к раствору добавляют карбомер и перемешивают, по возможности, с помощью высокоскоростной мешалки, пока смесь не образует гель без пузырьков. Добавьте в гель до 500 мл деминерализованной воды.
Меры предосторожности: Будьте осторожны, чтобы не передать инфекционный материал от одного пациента к другому через датчик или контактный гель. Датчик и любые другие детали, непосредственно контактирующие с пациентом, необходимо очищать после каждого исследования. Минимальные требования заключаются в том, чтобы протирать датчик после каждого обследования и очищать его подходящим дезинфицирующим средством каждый день, а также после обследования любого пациента, который может быть заразным.
Подходящий метод для инфекционных больных, т.е. лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и имеющим открытые раны или другие кожные повреждения, следует надеть одноразовую перчатку на датчик и смазать активную поверхность датчика небольшим количеством геля.
Как правило, современное ультразвуковое оборудование состоит из «универсальных сканеров». Два датчика, обычно конвексный с диапазоном частот 3–5 МГц и линейный с диапазоном частот от 5 до 10 МГц.
Обследования кожи и глаз, а также эндоУЗИ требует специальных датчиков и более дорогого оборудования, позволяющего использовать более высокие частоты(*Тем не менее УЗИ глаз порой проводят обычными линейными датчиками).
Для эхокардиографии требуются другие датчики, т. е. электронные секторные с фазированной решеткой.
Интегрированный допплеровский метод необходим для эхокардиографии и ангиологии, а также полезен для большинства других приложений.
Для использования контрастных веществ необходимо специальное программное обеспечение(*Не обязательно).
Правильная настройка УЗИ сканера не представляет сложности, так как аппаратов предлагают широкий диапазон возможных настроек. Большинство аппаратов имеют стандартные настройки (*пресеты) для каждого датчика и каждой области тела. Этот пресет может быть адаптирован к потребностям каждого врача.
При использовании этих пресетов требуется лишь небольшая адаптация настроек при конкретном УЗИ.
- Выбор частоты (и датчика) зависит от необходимой глубины проникновения. Для исследования брюшной полости может быть полезно начать с более низкой частоты (конвексный датчик, 3,5 МГц) и использовать более высокую частоту, если исследуемая область находится близко к датчику, например, кишечник.
- Необходима адаптация к глубине проникновения: весь экран должен использоваться для интересующей области.
- Механический индекс должен быть как можно ниже (< 0,7 у взрослых).
- Настройка компенсации усиления по времени (TGC) должна компенсировать затухание, т.е. в зависимости от конкретного случая, для получения однородного изображения. Полезно найти хорошую настройку TGC при сканировании однородного среза ткани, например, правой доли печени в брюшной полости перед перемещением датчика в интересующую область.
- Фокус или зона наилучшего разрешения всегда должны быть настроены на интересующую вас область.
- Увеличение следует использовать в основном для окончательной проработки деталей и подготовки документации.
- При возникновении проблем может помочь использование ручки оптимизатора изображения и возврат к стандартным настройкам.
- Знать проблему пациента и историю болезни. Преимущество УЗИ в том, что обследование может проводить врач пациента(*во многих странах существует 2х уровневая система проведения УЗИ, где само УЗИ часто проводит узилаборант, по аналогии с проведением рентгеновских исследований: рентгенолаборант + рентгенолог), и это дает хорошую возможность поговорить с пациентом о его проблеме.
- Убедитесь, что настройки оборудования и ориентация датчика правильные по отношению к изображению. Это позволит избежать неправильных интерпретаций из-за неоднородных изображений со слишком темными или слишком яркими областями и артефактами.
- Проведите систематическое и полное обследование всей области тела, даже если есть явное пальпируемое образование или локализованная болевая точка.
- Начните с анатомически постоянной области и двигайтесь к более изменчивой области (например, от печени к области поджелудочной железы или кишечника).
- Медленно перемещайте датчик, сохраняя заданную плоскость сканирования. Держите датчик неподвижно, когда пациент двигается, например, во время дыхания. Датчик можно перемещать во многих направлениях, наклоняя его в плоскости сканирования и перемещая перпендикулярно, но при сочетании всех этих движений менее опытный оператор потеряет ориентацию изображения.
- Используйте анатомически постоянные, легко визуализируемые структуры для ориентации (например, печень, аорта или заполненный жидкостью мочевой пузырь) и нормальные структуры для сравнения (например, правая и левая почка или почка и печень).
- Исследуйте каждый орган, структуру или опухоль как минимум в двух
плоскостях(*взаимоперпендикулярных)
. Таким образом, можно избежать пропуска небольших очагов или неправильной интерпретации артефактов как реальных изменений.
- Используйте компрессию датчиком для удаления жидкости или газа из кишечника, для проверки консистенции опухолей и органов и локализации точек боли.
- Продолжайте всё обследование даже при обнаружении патологических состояний. Только полное обследование позволит избежать обнаружения менее важного изменения (например, камней в желчном пузыре), и пропуска основного диагноза (например, рак поджелудочной железы).
- В клинически сложных ситуациях или при сомнительных результатах повторите обследование через некоторое время. Такие повторные исследования можно проводить даже у постели больного. Это особенно полезно для пациентов с травмами и пациентов в реанимации.
Как правило, для каждого ультразвукового исследования необходимо подготовить как письменный отчет, так и иллюстрированную документацию (*снимки / эхограммы).
Письменный отчет должен включать:
- описание проблемы, повлекшей за собой обследование(*обоснование);
- перечень обследованных органов (областей) (как правило, нормальные данные описывать не нужно, а только измерения);
- описание патологических находок (описания должны быть краткими и четкими, но без чрезмерной интерпретации);
- диагноз или предположение.
Необходима графическая документация патологических изменений в двух плоскостях, но также полезна документация нормальных данных (одно репрезентативное сканирование исследуемого органа или области тела), например, для последующих контрольных обследований(*по последнему приказу МЗ РФ по УЗИ нужно делать снимки только патологии).
Интерпретация ультразвукового изображения
Органы, структуры внутри органов, сосуды, опухоли и скопления жидкости оцениваются с помощью В-сканирования с точки зрения их:
- наличия (аплазия?);
- положения (смещен?);
- внешнего контура или границ (информация о поверхности органа или опухоли, а также о ее отношении к соседним структурам);
- мобильность (фиксированный?);
- консистенция (компрессия датчиком УЗИ);
- эхо-картина;
- затухание.
Оценка наличия, положения и размера органа основывается на известной нормальной анатомии. Простого определения диаметра органа достаточно для большинства рутинных оценок, при условии, что форма органа нормальная. Объем (V) органов круглой или овальной формы рассчитывается на основе их трех перпендикулярных диаметров a, b и c по формуле для эллипсоида:
V = 0,5 х а х Ь х с;
Формулы для специальных задач, например, плеврального выпота, обсуждаются в отдельных главах этой книги. Объем органов и структур сложной формы можно рассчитать методом 3D(*если он есть у вас в аппарате).
Оценка контура органа, особенно опухолевого поражения, должна давать информацию как о гладкой или неровной поверхности, так и о любых резких или размытых (нечеткий контур) демаркационных линиях. Последнее должно включать отношение к окружающей ткани, т.е. любое перекрытие с естественной границей, такой как капсула, или инфильтрация в соседние структуры. Возможности оценки контуров ограничены геометрией ультразвукового изображения. Например, могут быть видны мелкие неровности поверхности печени при циррозе, особенно потому, что поверхность приблизительно перпендикулярна ультразвуковому лучу. Однако контур такого органа, как поджелудочная железа, может казаться неправильным, особенно по бокам, из-за грубых краевых эхосигналов.
Оценка эхо-картины (также известной как эхо-структура, эхотекстура, эхогенность) органа, ткани или опухоли основана на анализе интенсивности и распределения внутренних эхо-сигналов, которые не связаны с различимыми анатомическими структурами, такими как сосуды, перегородки или протоки. Одиночные эхосигналы бывают слабыми, средними или сильными.
Эхо-картина анализируется на основе количества и силы эхо-сигналов и их распределения:
- анэхогенное – гипоэхогенное – эхогенное – гиперэхогенное(*термин изоэхогенности используется для указания на то, что эхогенность образования почти не отличается от эхогенности органа, в котором оно находится);
- однородные или неоднородные.
Анэхогенное: нет (настоящих) эхо-сигналов в очаге поражения, например, кисте. Этот диагноз требует правильного усиления и идентификации артефактов (см. раздел «Артефакты» в Глава 1.01. Основы физики... ). Кроме того, только жидкость в строгом физическом смысле действительно лишена эха. Другие типы жидкости (например, кровь, абсцессы или экссудаты) содержат мелкие частицы (например, клетки крови, фибрин) и вызывают слабые эхосигналы.
Гипоэхогенное: эхо-картина, состоящая всего из нескольких слабых эхо-сигналов.
Эхо-картина кажется богатой эхом, если ткань вызывает много слабых эхо-сигналов или несколько сильных эхо-сигналов. В обоих случаях эта область выглядит «яркой» на экране. Для первого типа богатого эхом паттерна иногда используется термин «плотное эхо». Как правило, ни один из этих типов богатого эхом паттерна не дифференцируется.
Повышенное затухание ультразвука в органе может свидетельствовать о патологических изменениях, таких как фиброз; однако для распознавания этого ультразвукового симптома необходим опыт, поскольку объективных параметров не существует.
При интерпретации доплеровской информации в ультразвуковом изображении следует учитывать основные проблемы и ограничения доплеровского метода: зависимость от угла и наложение спектров.
Необходимо найти подходящий угол (< 60°), чтобы ультразвуковой луч достиг интересующего сосуда, особенно если необходимо провести измерения (спектральный допплер). Угол менее проблематичен для цветной доплеровской визуализации, но цветные пиксели могут быть пропущены, если угол близок к 90°. Эта проблема не влияет на изображения в режиме энергетического допплера, т.к. он не дают информации о направлении потока.
Окно для допплеровского исследования должно быть как можно меньше, так как его ширина и длина определяют время построения одного изображения и, следовательно, частоту изображения(*также это актуально для слабых аппаратов, т.к. им просто порой не хватает мощности для обработки большого потока информации). Дистальная граница окна или глубина проникновения для доплеровского сигнала ограничивает частоту повторения импульсов, поскольку второй импульс может быть испущен только в том случае, если эхо-сигналы отрегулированной глубины достигли датчика. Частота повторения импульсов ограничивает скорость потока, которую можно изобразить без наложения спектров (см. раздел о доплеровских методах в Глава 1.01. Основы физики... ).
Первоначально полезно настроить параметры на относительно низкую скорость (17–24 см/с), чтобы отобразить медленные скорости кровотока в венах(*в настоящее время для низких скоростей обычно выставляют шкалу ЦДК в пределах 5-8 см/с, хотя современные сканеры обычно хорошо отображают низкие скорости и без таких настроек). По той же причине фильтр должен быть низким, чтобы избежать подавления сигналов медленного потока сигналами, вызванными движением стенки. Для исследования вен и артерий пристеночный фильтр следует настроить на 50–100 Гц и 200 Гц соответственно(*обычно это достигается выбором сосудистого пресета при начале УЗИ). Если в артериях возникает наложение (см. раздел о доплеровских методах в Глава 1.01. Основы физики... ), частоту повторения импульсов можно постепенно адаптировать к более высоким скоростям(*в настройках аппаратов эта опция обычно называется шкалой - scale). Базовую линию также можно сместить, чтобы избежать элайзинга в артериях, поскольку скорость в венах в противоположном направлении низкая.
Усиление допплеровских сигналов должно быть высоким, чтобы в ткани были видны отдельные цветные пиксели(*главное не переборщить с усилением, а то у вас на экране появятся ложные сигналы), особенно при подозрении на тромбоз(* в настоящее время более информативным при подозрении на тромбоз вен является техника компрессии датчиком вены в серой шкале, т.е. В-режиме). Если в сосуде не видны сигналы с цветовой кодировкой, следует проверить угол и регулировку, особенно частоту повторения импульсов. Если они верны, для уточнения диагноза также следует использовать спектральную допплерографию.
В артерии метод цветного доплера дает высокий систолический поток и дает хороший сигнал. Однако в диастолу кровоток может стать очень медленным или даже обратным (поток с высоким сопротивлением), что приводит к слабому сигналу и неудовлетворительному изображению сосуда. При возникновении такой проблемы можно увеличить пиковый поток(*это опять про настройки шкалы), чтобы получить лучшее цветное допплеровское изображение.
B-сканирование предоставляет информацию об анатомии сосудов, включая диагностику дилатации, аневризм, изменений стенки и стеноза. Тромбоз в сосуде также может быть продемонстрирован.
Метод цветового допплера позволяет обнаруживать мелкие сосуды и дает информацию о потоке и направлении. Энергетический допплер более чувствителен для исследования мелких сосудов и медленного кровотока(*в современных аппаратах его преимущество перед ЦДК уже так не очевидно), но не дает информации о направлении кровотока. В частности, он используется для оценки васкуляризации структуры или образования.
Оценка скорости потока по яркости цветовых пикселей весьма приблизительна. Даже турбулентный поток, вызванный стенозом, ненадежен.
Использование спектрального допплера (триплексный режим *только если проводится вместе с ЦДК) необходимо для более точного анализа потока, например, направления, скорости и динамики. Условием, необходимым для точного анализа, является доплеровский угол < 60° (лучше всего ~30° *а еще лучше 0°), чего может быть трудно достичь в брюшной полости. Каждое измерение следует проводить не менее трех раз, при этом следует использовать среднее значение. Следует обратить внимание на специфические условия, такие как изменение кровотока, которые зависят от активности региона или тканей, которые он снабжает кровью(*например, кровоток в брюшной полости до и после еды будет отличаться).
*Также в публикации присутствуют схемы и эхограммы.
*комментарии редактора
