Случай приобретенной при ранении аорто-легочной фистулы в сочетании с ИЭ неизвестной этиологии

    По данным публикации в издании Клинических наблюдений Европейского журнала Сердца (European Heart Journal - Case Reports) за июль 2019 - Traumatic aorto-pulmonary artery fistula: a case report / Травматическая аорто-легочная фистула: история болезни - внешняя ссылка

    30-летний мужчина без сопутствующих заболеваний поступил в отделение неотложной помощи с историей того, что его ударили в грудь отверткой за несколько часов до поступления. Входная рана располагалась в левой парастернальной области во втором межреберье. Отвертка уже была удалена. Других травм не отмечено. Пациент был нормотензивным (112/74 мм рт.ст.), имел тахикардию (112 /мин) и тахипноэ (34 вдоха в минуту), а также насыщение кислородом 92%. На левой стороне грудной клетки было отмечено уменьшение проникновения воздуха, шумов не было. Анализы крови при первоначальном приеме не удалось найти. Рентгенография грудной клетки подтвердила левый гемопневмоторакс. Гемоторакс, занимающий около трети левого гемиторакса, и пневмоторакс, сдавливающий примерно треть левого легкого. Объем крови полученный при дренировании не был зафиксирован. Переливание крови не требовалось. Трансторакальная эхокардиограмма, выполненная в отделении неотложной помощи, по-видимому, не выявила патологию сердца. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не проводилась. Рваная рана грудной клетки была ушита и межреберный дренаж вставлен с левой стороны. Впоследствии пациент был выписан после удаления межреберного дренажа. Через 3 недели он стал предъявлять жалобы на одышку, лихорадку, озноб и потерю веса. При осмотре его артериальное давление составляло 102/58 мм рт.ст., частота сердечных сокращений составляла 115 ударов/мин, частота дыхания 30 вдохов/мин и температура 36,8 °C. Во втором левом межреберье был резкий непрерывный шум, связанный с пальпируемым трепетанием. Все остальные системы были клинически ничем не примечательны.

    Электрокардиограмма с 12 отведениями показала синусовую тахикардию. Анализы крови выявили повышенные инфекционные маркеры с количеством лейкоцитов 20 х 10^9 клеток /мкл (в норме 3,92–10,4 х 10^9 клеток / мкл) и повышенным С-реактивным белком 118 мг/л (в норме < 10 мг/л). Он также имел анемию с гемоглобином 8,9 г/дл (в норме 13,4–17,5 г/дл). Все посевы крови были стерильными. Рентген грудной клетки показал небольшой плевральный выпот слева. Трансторакальная эхокардиограмма показала хорошую функцию левого желудочка с фракцией выброса 58%. Небольшой выпот в перикарде (< 1 см) был отмечен перед правым желудочком. Клапан аорты и легочные клапаны были серьезно повреждены с подозрением на вегетации, вторичные по отношению к ИЭ. Имелась тяжелая аортальная регургитация, в первую очередь, из-за разрушения правой коронарной створки. Дополнительно была выялена умеренная эксцентричная легочная регургитация. Между аортой и стволом легочной артерией была визуализирована фистула, чуть ниже спайки между правым и левым коронарным синусом клапана аорты. На 3D-ЧП эхокардиографии дефект имел размеры 1,4 х 0,6 см в диаметре с площадью 0,9 см2. Была умеренная, функциональная, митральная регургитация и умеренная трикуспидальная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии составляло 40 мм рт.ст., сохранялась систолическая функция правого желудочка. Впоследствии пациент был направлен на хирургическое лечение. Была проведена хирургическая обработка всех некротических и инфицированных тканей. Закрытие аорто-пульмональной фистулы выполняли с помощью заплатки из перикарда быка. Аортальный клапан был заменен 25-мм механическим двухстворчатым клапаном CardiaMed, а легочный клапан был заменен 27-мм биопротезным клапаном Mitroflow. Время искусственного кровообращения составило 196 мин. Наличие нескольких вегетаций было подтверждено во время операции. При посевах резецированных клапанов микроорганизм не был идентифицирован. Пациенту был назначен 2х недельный курс антибиотиков до операции и 4х недельный после. Он получал цефтриаксон 2г ежедневно внутривенно в течение 6 недель, гентамицин 240 мг ежедневно внутривенно в течение первых 2 недель и ванкомицин 1г 12 часов внутривенно (уровни препаратов для двух последних препаратов контролировались). При последующем наблюдении, через 2 недели после выписки кардиоторакальными хирургами, он был бессимптомным и не имел клинических шумов. На контрольной эхокардиографии у него была тривиальная парапротезная утечка на аортальном клапане, нормальный легочный клапан и интактная перикардиальная заплатка.

    *Также в публикации представлены: эхограммы ЧП-ЭхоКГ, включая 3D, а также интраоперационный снимок и фото области ранения.

    *комментарии редактора