К вопросу о трансдиафрагмальных сообщениях, или расширяем кругозор

    По данным публикации в журнале Клиническая визуализация(Clinical Imaging) за февраль 2019 - Imaging of acquired transdiaphragmatic fistulae and communications / Визуализация приобретенных трансдиафрагмальных фистул и сообщений - внешняя ссылка

    Трансдиафрагмальные сообщения могут проявляться в виде симптоматики в области грудной клетки заболеваний брюшной полости. Приобретенные трансдиафрагмальные сообщения могут потребовать более одного метода визуализации для диагностики, а также междисциплинарного подхода к лечению. И хотя трансдиафрагмальные фистулы трудно диагностировать, некоторые из них имеют характерную картину. Радиологи должны знать об этом заболевании, поскольку они могут быть этиологией для постоянного плеврального выпота, эмпиемы или гидропневмоторакса. КТ дает ценную информацию об осложнениях данных фистул(свищей), таких как легочный абсцесс, субдиафрагмальный абсцесс и т.д., что делает КТ важным методом визуализации не только для диагностики, но и для лечения.

    Считается, что трансдиафрагмальные сообщения встречаются редко, в литературных источниках встречается упоминание менее чем о 100 случаях. Фистулы представляют собой ненормальные сообщения между двумя эпителиально-выстланными поверхностями и могут быть врожденными или приобретенными по этиологии. Когда это происходит через диафрагму, заболевания брюшной полости могут распространяться в грудную клетку и наоборот. В данной статье обсуждаются только приобретенные трансдиафрагмальные сообщения, которые могут иметь место в виде фистул(свищей), грыж, ятрогенных или хирургически созданных каналов.

    Диагностика трансдиафрагмальных фистул часто бывает сложной. Клинически, анализ плевральной жидкости часто дает первый ключ к их идентификации - наличие в аспирате желудочно-кишечных патогенов, кислотного, желчного или панкреатического содержимого. Рентгенологические результаты часто неспецифичны. Помимо методов визуализации типа поперечного сечения, таких как КТ и МРТ, иногда используются и другие методы визуализации, такие как рентгеноскопия и изотопные методы исследования, которые могут играть важную роль в окончательном диагнозе.

    Фистулы по связанным ими органам подразделяются на: гепатоторакальные, гастроторакальные, колоноторакальные, панкреатоторакальные, нейроторакальные, нефроторакальные, трансдиафрагмальные.

    Гепатоторакальные фистулы часто возникают вторично на фоне инфекции (включая, в том числе: эхинококкоз, амебиаз и актиномикоз), другие причины: ятрогения (после радиочастотной абляции, лучевой терапии или резекция печени), травма или обструкция желчных путей из-за опухолей, инфекции или стеноза.

    Гастроторакальные фистулы встречаются редко, и представляют из себя прямые аномальные сообщения между желудком и плеврой или перикардом. Изредка встречается даже прямое сообщений между желудком и аортой (аортогастральный свищ).

    Гастроторакальная фистула может образоваться у пациентов с предшествующей операцией на желудке, такой как фундопликация по Ниссену, бариатрическая операция или трансплантация желудка (подтяжка желудка) при раке пищевода. Другие этиологии включают проникающие травмы, язвенную болезнь, злокачественные новообразования или постстереотаксическую лучевую терапию. Аортогастральные свищи могут образовываться у пациентов с разорванной аневризмой аорты, проникающей язвой аорты, язвой желудка, опухолями желудка, после эзофагостомии или после перфорации пищеводного стента. Заболеваемость аортоэнтериального свища оценивается от 0,04 до 0,07%.

    Колоноторакальная фистула представляет собой сообщение между толстой кишкой и грудной клеткой. Это может привести к фекальному гидропневмотораксу.

    Колоноторакальные фистулы встречаются редко, в литературе сообщается лишь о нескольких случаях. Они могут быть вторичными по отношению к воспалительным заболеваниям кишечника, таким как болезнь Крона, злокачественным опухолям, перфорированному дивертикулезу, проникающей травме, предшествующей абдоминальной хирургии, легочным инфекциям, таким как актиномикоз и туберкулез. Они также могут возникать как осложнение грыжи с толстой кишкой. Эти свищи чаще встречаются на левой стороне, вероятно, из-за наличия печени на правой стороне. Это приводит к экссудативному выпоту, который при аспирации выглядит, как грязная жидкость с неприятным запахом. Микробиологическое исследование такой жидкости выявляет наличие бактерий.

    Панкреатоторакальная фистула представляет собой аномальное сообщение между поджелудочной железой и грудной клеткой. Она может представлять из себя редкое осложнение хронического панкреатита, но также такая фистула может возникать после хирургических резекций поджелудочной железы, чрескожного дренирования псевдокисты или после травмы живота.

    Нефроторакальная фистула(НТФ) - это сообщение между почкой и грудной полостью, чаще всего в плевральном пространстве. Чаще всего возникает как осложнение чрескожной хирургии почек, чрескожной нефролитотомии, перинефритического абсцесса или травмы. У пациентов с недавней операцией на мочевыводящих путях, перинефритическим абсцессом или травмой, диагноз НТФ можно заподозрить в контексте непроходящего ипсилатерального плеврального выпота на рентгенограмме грудной клетки.

    Частота посттравматической диафрагмальной грыжи составляет 3–7% в случаях травмы живота или грудной клетки. Посттравматические грыжи могут быть средостенными, интраплевральными или смешанными медиастинально-плевральными. Хиатальные грыжи(*пищеводного отверстия) являются наиболее распространенными диафрагмальными грыжами у взрослых с предполагаемой распространенностью > 50% среди западного населения в возрасте старше 50 лет. Интраперикардиальная диафрагмальная грыжа - это редкий тип приобретенных диафрагмальных грыж, который можно рассматривать как последствие тупой травмы живота или осложнение хирургии плевроперикардиального окна. У пациентов с тупой травмой живота и диафрагмы может наблюдаться грыжа с петлями тонкого или толстого кишечника, селезенкой или печенью.

    *Также в публикации присутствует много снимков КТ(и даже видеопетли), рентгенограмм с обсуждаемыми случаями.

    *комментарии редактора