Острая мошонка в практике детского врача УЗД
Метки: УЗИ мошонки, андрология, видео-лекции, лекция, образование, обучение, урология, хирургия
Содержание:
- Текст со слайдов
- 1 слайд
- 2 слайд
- 4 слайд
- 5 слайд
- 8 слайд
- 9 слайд
- 10 слайд
- 11 слайд
- 13 слайд
- Справочный материал
- Тесты по УЗИ мошонки
Синдром острой мошонки у мальчиков — это комплекс заболеваний проявляющихся острой симптоматикой в области мошонки: боль, увеличение размеров, покраснение.
Дифференциальный диагноз острой мошонки может включать:
- перекрут яичка,
- перекрут привеска яичка (гидатиды Морганьи),
- эпидидимо-орхит,
- травма,
- гидроцеле (водянка),
- ущемленная пахово-мошоночная грыжа,
- идиопатический отек мошонки,
- пурпура Шенлейна – Геноха,
- некроз жировой клетчатки мошонки(scrotal fat necrosis).
- инфаркты яичка на фоне тромбоза и др.
Как и при подозрении на многие другие острые состояния, УЗИ выступает в роли метода первичной диагностики острой мошонки.
И основными острыми диагнозами требующими исключения в практике детской УЗД являются:
- перекрут гидатиды яичка / придатка (гидатиды Морганьи)
- перекрут яичка
- орхоэпидидимиты (орхиты и эпидидимиты)
- ущемленные паховые грыжи
Перекрут гидатиды яичка / придатка (гидатиды Морганьи)
"В раннем детском возрасте она имеет строение и эхогенность, соизмеримые с тестикулярной тканью. В старшем возрасте она преобразуется в пузырек с анэхогенным просветом и тонкой капсулой."
Детская ультразвуковая диагностика. под ред. М.И.Пыкова 2001г. Стр. 509
"Острые поражения гидатид возникают в результате их перекрута...Ультразвуковое заключение устанавливают на основании патогномоничного признака, заключающегося в отсутствии кровообращения в подвеске, которая в норме хорошо снабжается кровью...Клиническая диагностика заболеваний гидатид затруднена, и обычно перекруты проходят под маской острых эпидидимитов или орхоэпидидимитов."
Детская ультразвуковая диагностика. под ред. М.И.Пыкова 2001г. стр. 508
Цитата в моём переводе:
"Перекрут гидатиды
Клинически, данное состояние может быть сходным с перекрутом яичка. Клиническая дифференциация этих состояний важна, т.к. перекрут гидатиды не истинно острое хирургическое состояние, в то время как перекрут яичка требует немедленного оперативного вмешательства.
Атрофия гидатиды и исчезновение симптоматики при консервативном ведении является обычным исходом данного состояния. Длительно сохраняющие симптоматику гидатиды могут потребовать хирургического удаления.
При инфаркте гидатиды обычно сморщиваются, кальцифицируются, и могут оторваться и превратиться в конкременты мошонки."
Pediatric sonography. 3 ed. M.Siegel 2002
Эхокартина перекрута гидатиды с кистозным эхо-паттерном часто не отличима от эхокартины эпидидимита с кистой придатка. Более того, некоторые авторы рассматривают кистозную форму гидатиды придатка, как кисту придатка на ножке, в частности C.Bleve и соавт. 2018 г. в журнале La Pediatria Medica e Chirurgica.
Как и в случае с перекрутом яичка, о чем мы поговорим чуть позже, существует и неполный перекрут гидатиды или синдром перекрут-раскрут, что может приводить к ложно-ложноотрицательным диагнозам — из серии «ваш диагноз не подтвердился».
Перекрут яичка (ПЯ)
- это неотложная урологическая ситуация, и её следует отличать от других причин острой мошонки, поскольку задержка в диагностике и ведении может привести к потере яичка и бесплодию.
Перекрут может быть врожденным и приобретенным и может произойти в любом возрасте, но обычно затрагивает 1 из 4000 мужчин моложе 25 лет каждый год. Диагностика частичного перекрута яичка (ЧПЯ) и синдрома перекрут-раскрут (СПР) является сложной задачей, поскольку изменения в яичке зависят от продолжительности и степени перекрута семенного канатика. СПР или синдром перемежающегося перекрута яичка (СППЯ) определяется как острая периодическая боль в яичке из-за затрудненного кровотока, чередующаяся с безболевыми интервалами.
При УЗИ часто наблюдаются частичные совпадения эхокартины в В-режиме и в допплеровских режимах с таковыми при эпидидимоорхите (ЭО) и ЧПЯ с СПР. Также тестикулярная или паратестикулярная гиперемия во время фазы раскрута СПР может быть перепутана с ЭО.
Клинические картины ПЯ и острого ЭО также часто сходны.
Перекрут яичка (продолжение)
Диагноз СППЯ важен, поскольку у этих пациентов высокий риск развития острого перекрута. Ошибочный диагноз или задержка в диагностике могут привести к острому стабильному перекруту и потенциальной потере яичка.
Согласно учебнику по нормальной анатомии под редакцией М.Сапина 1993г., яичко и придаток кровоснабжаются из яичковой артерией (testicular artery, ветвь брюшной части аорты) и частично из артерии семявыносящего протока (deferential artery, ветвь внутренней подвздошной артерии), анастомозирующей с яичковой артерией.
Однако, именно придаток яичка кровоснабжается из двух источников (которые там и анастомозируют), т.е. из яичковой артерии и артерии семявыносящего протока и несмотря на то, что они обе проходят в семенном канатике и могут перекручиваться, но в случае перекрута именно у придатка яичка благодаря двойному кровоснабжению на УЗИ может быть визуализирован кровоток.
Всё это я пишу здесь потому, что однажды услышал комментарий хирурга о том, что если в придатке есть кровоток, значит перекрута яичка нет, что является заблуждением.
УЗ-критерии перекрута яичка
В-режим:
- яичко нормальной эхогенности на начальной стадии, спустя 4-6 часов становится гипоэхогенным, спустя 24 часа - гетероэхогенным(некроз),
- утолщение стенки мошонки,
- утолщенный перекрученный семенной канатик,
- гидроцеле (водянка).
Допплер:
- классически при полном перекруте без кровотока в яичке и усилением кровотока вокруг яичка на ЦДК,
- неполный/перемежающийся (partial or incomplete/intermittent torsion) перекрут(синдром перекрут-раскрут), яичко периодически перекручивается и раскручивается - на ЦДК кровоток может отсутствовать, быть нормальным, ослабленным или усиленным (гиперемия после самопроизвольного раскрута), в СД может не быть артериального спектра.
При перекруте яичка на УЗИ можно визуализировать перекрут семенного канатика, который на ЦДК выглядит, как симптом водоворота (англ. Whirlpool sign) или, как я его еще иногда называю, вортекс (от англ. vortex — водоворот), часто его ещё называют симптомом инь-янь или пепси симптомом(т.к. он похож на их старый логотип).
По данным A. Sessions и соавт. 2003 г. среднее значение перекрута в 540 гр.(диапазон 180-1080) было отмечено в 70 случаев орхэктомий (38%) и среднее значение перекрута в 360 гр. (тот же диапазон) было отмечено в 116 случаев уцелевших яичек.
