11.10.2019

Консенсусное мнение по описанию патологии эндометрия и полости матки IETA

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: Последние публикации, УЗИ малого таза, гинекология, дайджест, новости, онкология, руководство

Содержание:

По данным публикации в журнале Ультразвука в Акушерстве и Гинекологии(Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) за декабрь 2009 - Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group / Термины, определения и измерения при описании сонографических характеристик образований эндометрия и внутриматочных: консенсусное мнение группы по международному анализу опухолей эндометрия (IETA) - внешняя ссылка

За последние годы трансвагинальная сонография значительно улучшила возможности точной диагностики и ведения внутриматочных патологий. У женщин с постменопаузальным кровотечением простое измерение толщины эндометрия может надежно различать женщин с низким и высоким рисками развития рака эндометрия, при толщине эндометрия 4 мм или менее, снижая вероятность возникновения рака эндометрия в 10 раз, как у принимающих, так и у не использующих заместительную гормональную терапию. В группе высокого риска женщин, то есть женщин с толщиной эндометрия 5 мм и более, оценка морфологии и васкуляризации эндометрия с использованием серой шкалы и доплеровской ультразвуковой визуализации с использованием или без соногистерографии (инстилляция физиологического раствора или геля в полость матки во время сканирования) может быть использована для дальнейшего уточнения оценки риска патологии и, в частности, риска рака эндометрия. Полезность ультразвукового исследования эндометрия у женщин в пременопаузе с кровотечением гораздо менее очевидна. Большинство исследований, сообщающих об УЗИ полости матки, невелики, а результаты иногда противоречивы, особенно в отношении соногистерографии. Вполне вероятно, что многие противоречивые результаты могут быть объяснены различиями в определениях и терминах, используемых для описания результатов ультразвукового исследования. Они также могут быть объяснены небольшими размерами выборки, что означает, что исследуемые группы населения, вероятно, будут различаться. Поэтому результаты небольших исследований не подлежат обобщению. Отсутствие стандартизации терминов и определений, используемых для описания результатов ультразвукового исследования эндометрия и полости матки, делает метаанализ небольших исследований бессмысленным. Большие многоцентровые исследования необходимы для того, чтобы четко определить роль ультразвуковой оценки морфологии и васкуляризации эндометрия как до, так и во время соногистерографии, чтобы различать различные типы патологии эндометрия и другие внутриматочные патологии.

Группа по международному анализу опухолей эндометрия (IETA) была сформирована в Чикаго на Всемирном конгрессе ультразвука по акушерству и гинекологии в 2008 году с целью согласования терминов и определений для описания результатов ультразвукового исследования в полости матки и разработки рекомендаций для стандартизации методики измерения толщины эндометрия и внутриполостных поражений. Термины, определения и методы измерения были обсуждены на основе репрезентативных изображений полости матки и согласованы со всеми членами группы IETA.

Заявление IETA - это консенсусное заявление о терминах, определениях и измерениях, которые могут использоваться для описания сонографических характеристик эндометрия и полости матки при серошкальной эхографии, ЦДК и соногистерографии. Связь между описанными ультразвуковыми проявлениями и наличием или отсутствием патологии неизвестна. Тем не менее, термины и определения IETA могут служить основой для проспективных исследований при прогнозировании риска различных патологий эндометрия на основании их ультразвуковых проявлений.

У большинства женщин эндометрий и полость матки следует сканировать трансвагинально. Может потребоваться трансабдоминальное сканирование при наличии крупных миом или расширенной матки. Если трансвагинальное сканирование считается неуместным (например, девственность, вагинизм или вторичный стеноз влагалища) или если трансабдоминальное сканирование не дало результатов, следует рассмотреть вопрос о трансректальном ультразвуковом исследовании. Перед менопаузой сонографическое исследование предпочтительно проводить в ранней пролиферативной фазе (4–6-й день менструального цикла), а у женщин в постменопаузе, принимающих циклическую заместительную гормональную терапию, через 5–10 дней после последней таблетки прогестина.

Каждую оценку состояния матки следует начинать с выявления мочевого пузыря и шейки матки. Положение матки отмечается и проводятся измерения. Матка сканируется в сагиттальной плоскости от рога к рогу и в (наклонной) поперечной плоскости от шейки матки до дна. Просмотрев всю матку, изображение увеличивают так, чтобы оно содержало только тело матки. Увеличение должно быть как можно большим, ориентируясь на интересующую область. В целом, эндометрий легко визуализируется. Тем не менее, трудности могут возникнуть из-за изменений в положении матки (особенно в осевом направлении) или из-за вращения матки (эндометриоз или спайки, связанные с предшествующими операциями). Эту проблему можно решить в некоторых случаях, нажав на живот не сканирующей рукой или заполнив мочевой пузырь. Дополнительные проблемы могут возникать, когда полость искажается из-за сосуществующей доброкачественной патологии, такой как аденомиоз или миома. Рак эндометрия может искажать границу эндометрия и миометрия и должен рассматриваться как возможное объяснение, когда полость эндометрия плохо визуализируется.

Когда эндометрий трудно визуализировать, может быть полезно отследить его от эндоцервикального канала. Если это вообще возможно, угол инсонации между эндометрием и ультразвуковым лучом должен составлять 90 °, чтобы оптимизировать качество изображения. Если эндометрий не виден, инстилляция физиологического раствора или геля часто добавляет существенную информацию об эндометрии.

Ультразвуковое ультразвуковое исследование полости матки

Количественная оценка толщины эндометрия, внутриматочных образований и внутриполостной жидкости

Толщина эндометрия является максимальным измерением в сагиттальной плоскости и включает оба слоя эндометрия (двойная толщина эндометрия). Маркеры измерения следует размещать на уровне двух противоположных границах эндометрий-миометрии на соответственно увеличенном изображении, а эндометрий следует измерять там, где он кажется наиболее толстым перпендикулярно средней линии эндометрия. Измерение общей толщины двойного слоя следует указывать в миллиметрах с округлением до десятых. Когда присутствует внутриматочная жидкость, толщина обоих отдельных слоев измеряется, и записывается сумма. Если эндометрий утолщен асимметрично, то наибольшая толщина переднего и заднего эндометрия также должна указываться отдельно. Когда эндометрий не может быть четко визуализирован, его не следует измерять, а указывать как «неизмеримый». Доля случаев, когда эндометрий не может быть измерен, может достигать 10%.

При наличии внутриполостной патологии следует регистрировать общую толщину эндометрия, включая патологические образования. Однако, если внутриполостная миома четко идентифицирована, то она не должна учитываться при измерении толщины эндометрия. Внутриполостные образования должны измеряться в трех перпендикулярных плоскостях в миллиметрах, с округлением до десятых. Объем образования может быть рассчитан по трем ортогональным диаметрам с использованием формулы для вытянутого эллипсоида (d1 х d2 х d3 х 0,523). В миомах расстояние от задней части миомы до серозы также должно быть измерено, если рассматривается хирургическая резекция.

Количество внутриполостной жидкости определяется ее наибольшим измерением в сагиттальной плоскости.

Качественная оценка эндометрия

Оценка морфологии эндометрия включает оценку эхогенности эндометрия, средней линии эндометрия и соединения эндометрия с миометрием.

Эхогенность эндометрия описывается как гиперэхогенная, изоэхогенная или гипоэхогенная по сравнению с эхогенностью миометрия. Эхогенность эндометрия должна быть определена как «однородная», если эндометрий однороден и имеет симметричные переднюю и заднюю стороны. Это определение включает в себя различные проявления, наблюдаемые в течение менструального цикла, и однослойную структуру, обнаруживаемую у большинства пациентов в постменопаузе. «Однородный» эндометрий включает трехслойный рисунок, а также однородный гиперэхогенный, гипоэхогенный и изоэхогенный эндометрий. Эхогенность определяется как «неоднородная», если эндометрий кажется неоднородным, асимметричным или кистозным.

Средняя линия эндометрия определяется как «линейная», если визуализируется прямая гиперэхогенная граница внутри эндометрия, как «нелинейная», если видна волнообразная гиперэхогенная граница, и как «нерегулярная» или как «не определенная» при отсутствии четкой границы.

«Яркий край» - это эхо, образованное границей между внутриполостным образованием и эндометрием.

У некоторых пациентов граница эндометрия лучше обнаруживается путем легкого надавливания трансвагинальным датчиком на тело матки, в результате чего две поверхности эндометрия скользят друг против друга («скользящий знак»). Этот метод также может быть использован для характеристики патологии, так как небольшое количество жидкости в полости может помочь очертить структуры в полости.

Эндометриально-миометриальное соединение следует описывать как «регулярное», «нерегулярное», «прерванное» или «не определеное».

Синехии определяются как нити ткани, пересекающие эндометрий. Врожденные аномалии не рассматриваются в этом документе.

Внутриполостная жидкость описывается как «анэхогенная или низкоуровневой эхогенности», «матовое стекло» или «смешанной» эхогенности.

Цветовой и энергетический допплеровский анализ

Цветовой и энергетический доплеровский контрольные объемы должны включать эндометрий с окружающим миометрием. Увеличение и настройки должны быть отрегулированы так, чтобы обеспечивать максимальную чувствительность к кровотоку (частота ультразвука не менее 5,0 МГц, частота повторения импульсов(PRF) 0,3–0,9 кГц, фильтр 30–50 Гц, усиление цветового допплера следует уменьшать до исчезновения всех цветовых артефактов).

Содержание цвета в эндометрии может быть оценено с использованием цветовой шкалы Международного анализа опухолей яичников (IOTA), ранее примененной к образованиям яичников. Показатель цвета представляет собой субъективную полуколичественную оценку количества присутствующего кровотока: показатель цвета равен 1, когда в эндометрии не обнаружено цветовых сигналов, отражающих кровоток; 2, когда можно обнаружить только минимальный цвет; 3 при наличии умеренного цвета и 4 при обнаружении обильного цвета.

Сосудистый паттерн в эндометрии описывается относительно наличия или отсутствия «доминантных сосудов» или других специфических паттернов. «Доминирующие сосуды» определяются как один или несколько отдельных сосудов (артериальных и / или венозных), проходящих через эндомиометриальное соединение. Доминирующий сосуд может иметь ветвление в эндометрии, которое может быть описано как упорядоченное или беспорядочное / хаотическое. Доминирующие сосуды могут быть представлены в виде одного сосуда (ранее называвшегося «признаком артериальной ножки») с разветвлением или без него. Множественные доминантные сосуды могут иметь «очаговое происхождение» на стыке эндометрия и миометрия или могут иметь «многоочаговое происхождение». Другие сосудистые паттерны в эндометрии включают рассеянные сосуды (рассеянные цветовые сигналы внутри эндометрия, но без видимого происхождения в соединении миометрия-эндометрия) и циркулярный поток.

Ультразвуковое исследование полости матки

Качественная оценка морфологии эндометрия и внутриматочных образований при соногистерографии или при наличии жидкости в полости матки

Соногистерография - это инстилляция жидкости в полость матки в качестве отрицательного контрастного вещества. Можно использовать соногистерографию с инстилляцией физиологического раствора или геля. Оценка морфологических характеристик эндометрия и внутриполостного пространства при соногистерографии проводится с использованием тех же определений, которые описаны выше.

Растяжение полости матки при соногистерографии определяется как «оптимальное», если жидкость явно расширяет полость, «субоптимальное», если полость почти не растянута, и «неудачное», если в полости не видно жидкости.

Толщина эндометрия измеряется, как описано выше, а его эхогенность описывается, как указано выше.

Контур эндометрия определяется как гладкий, если поверхность эндометрия, обращенная к полости матки, выглядит ровной, как имеющий складки(множественные утолщенные «волнистые» области, «могулы» - выступы с ровным профилем), или как «полипоидный», если имеются глубокие вмятины. Эндометрий описывается как «неровный», если поверхность, обращенная к полости матки, имеет вид цветной капусты или острого зуба («остроконечный»).

Эндометриально-миометриальное соединение описывается, как описано выше.

Внутриполостные образования

Все, что выходит в заполненную жидкостью полость матки, называется внутриполостным образованием. Внутриполостные образования должны быть описаны как образования эндометрия или как возникающие из миометрия.

Степень поражения эндометрия сообщается на основе процентного содержания общей поверхности эндометрия. Процент оценивается сонографистом субъективно. Образование эндометрия определяется как «обширное», если аномалия эндометрия, визуально, охватывает 25% или более поверхности эндометрия, и как «локальное», если аномалия эндометрия, визуально, охватывает менее 25% поверхности эндометрия. Тип «локального» поражения зависит от соотношения между диаметром основания на уровне эндометрия(а) и максимальным поперечным диаметром образования(б). Он определяется как «на ножке», если отношение a / б < 1, и «на широком основании», если отношение равно 1 или более.

Эхогенность образования определяется как «однородная» или «неоднородная»; последняя включает в себя кистозные включения (см. выше).

Контур образования определяется как «ровный» или «неровный» (например, колючий или типа цветной капусты)

При наличии внутриполостных образований, возникающих из миометрия (обычно это миомы), определяется эхогенность и пропорция части образования, которая проецируется в полость матки (степени).

Эхогенность внутриполостных образований, возникающих из миометрия, может быть однородной или неоднородной.

Классификация субмукозной миомы должна выполняться с учетом конкретных плоскостей, проходящих через наибольший диаметр миомы, как описано Leone et al. (2003, 2007):

- 0 степень (G0), миома полностью внутри полости, на ножке и без интрамуральной инвазии;

- 1 степень (G1), "сидячая" (на широком основании) миома, с > = 50% внутриматочной частью, выступающей в полость;

- 2 степень (G2) с внутриматочной частью миомы < 50%.

Синехии - это тонкие или толстые нити ткани, пересекающие полость эндометрия, обычно с эхогенностью, сходной с таковой у миометрия; они прикреплены к обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием. Полость матки часто не полностью растяжима при соногистерографии при наличии синехий.

Цветовой балл (субъективная оценка от 1 до 4) и наличие «доминантного сосуда (ов)» или других сосудистых паттернов внутри образований описываются, как уже было описано выше.

Заключение

В этой статье предпринята попытка определить термины и определения, которые могут использоваться для измерения и описания патологии полости матки. Эта работа представляет мнение группы гинекологов, заинтересованных в УЗИ и гистероскопии, и поэтому должна быть достаточно представительной. Не все клиницисты будут использовать этот подход для написания своих ультразвуковых заключений. Тем не менее, основная цель этой статьи - составить список терминов и определений, которые могут быть использованы в исследованиях! В настоящее время трудно сравнивать результаты различных опубликованных исследований, поскольку авторы используют разные термины при описании одних и тех же структур или предполагаемой патологии. Исследование IOTA показало, что термины и определения для описания результатов гинекологического УЗИ могут быть согласованы. Термины и определения IOTA использовались в крупных многоцентровых исследованиях, и результаты были успешно подтверждены; Хочется надеятся, что дескрипторы морфологии и кровотока, используемые в исследовании IOTA, постепенно будут приняты в качестве стандартного языка для описания патологии яичников, а также, что подобный подход к эндометрию окажется успешным.

Стандартизация терминологии позволит сравнивать будущие исследования эндометрия и будет способствовать многоцентровым исследованиям. В настоящее время точно не известно, какие из характеристик, изложенных в документе, актуальны с точки зрения прогнозирования патологии. Толщина эндометрия, безусловно, важна как предиктор патологии, но морфология эндометрия может оказаться столь же полезной, если быть уверенными в том, что исследователи смотрят на одни и те же структуры и оценивают те же морфологические признаки. В частности, это может быть полезно для пациентов в пременопаузе, у которых толщина эндометрия, как было показано, имеет ограниченную ценность как предиктор аномальных результатов. В будущих исследованиях будет определено, какие особенности имеют отношение к прогнозу внутриматочной патологии как в пре-, так и в постменопаузе. Другие методы, такие как трехмерная ультразвуковая визуализация и оценка перистальтики эндометрия, также могут оказаться полезными при диагностике патологии эндометрия, но в этом документе были рассмотрены только двумерная серошкальная и цветовая ультразвуковая визуализация.

В повседневной практике ультразвуковое исследование эндометрия может быть менее подробным, чем описано здесь. Тем не менее, дальнейшие проспективные исследования должны будут продемонстрировать, какие из них являются наиболее важными при составлении отчетов об эндометрии и внутриполостных образованиях, прежде чем давать рекомендации относительно необходимой важной информации.

Не все согласятся с предлагаемыми нами терминами и определениями. Однако, чтобы обеспечить последовательную отчетность о результатах исследований, необходимо предложить какую-то структуру для описания результатов гинекологического УЗИ. Авторы данного статьи считают, что разработали разумную номенклатуру. Клиницисты из группы IETA из нескольких стран, заинтересованные в ультразвуковой визуализации и оперативной гистероскопии, согласились с этой номенклатурой. Проспективные исследования покажут, нужно ли это корректировать.

*Также в публикации присутствуют эхограммы и схемы обсуждаемых терминов и понятий.

*комментарии редактора