К вопросу о роли УЗИ при переломах костей предплечья у детей
Метки: Последние публикации, УЗИ костей, дайджест, новости, ортопедия, педиатрия, травматология
Содержание:
По данным публикации в журнале Ультрасонографии за июнь 2024: Ultrasonography in the diagnosis of pediatric distal forearm fracture: a systematic review / Ультрасонография в диагностике дистального перелома предплечья у детей: систематический обзор - внешняя ссылка
Переломы дистального отдела предплечья считаются одной из самых частых травм у взрослых и детей, возникающих в результате падения на вытянутую руку. У детей отчетливо наблюдаются различные типы переломов: переломы тора (пряжки), переломы зеленой ветки, полные переломы и переломы эпифизарной пластинки. Рентгенологические исследования являются наиболее распространенным методом диагностики при подозрении на переломы. УЗИ недавно стало использоваться для обнаружения переломов, и в публикациях предполагается, что оно может быть более чувствительным, чем рентген, поскольку кость действует как естественное препятствие для передачи звука на высоких частотах. Кроме того, УЗИ может анализировать регион в нескольких плоскостях, в отличие от традиционной рентгенографии.
Некоторые важные данные УЗИ могут быть получены при переломах костей как в неотложных случаях, так и при последующем наблюдении. К ним относятся очаговое разрушение гиперэхогенного кортикального слоя кости, гематома с разрывом надкостницы (поднадкостничного пространства) или без него, отек мягких тканей, окружающих перелом, механическое разрушение или диссоциация пластинки роста, а также оценка заживления перелома и различных стадий лечения, образование костной мозоли. Кроме того, УЗИ может показать аномалии окружающих тканей, а также бурсит и суставной выпот при внутрисуставных переломах.
В настоящее время опыт проведения прикроватного ультразвукового исследования (POCUS) среди врачей скорой помощи растет.
Роль УЗИ как золотого стандарта скрининга в настоящее время исследуется. Важной особенностью в этой дискуссии является реальная диагностическая точность УЗИ при обнаружении переломов предплечья.
Этот систематический обзор был направлен на определение диагностической точности прикроватного УЗИ (POCUS) для выявления переломов дистального отдела предплечья у педиатрических пациентов; со следующими целями: а) оценить диагностическую точность прикроватного УЗИ для диагностики переломов дистального отдела предплечья и б) исследовать потенциальные источники гетерогенности в виде различий между типами переломов.
Этот систематический обзор включал наблюдательные (групповые или случай-контроль) исследования и клинические испытания опубликованные на английском языке с начала 1997 г. до конца 2017 г.
Участники: дети до 16 лет. Исследуемый метод: прикроватное УЗИ (POCUS). Критерии включения: пациенты с подозрением на дистальный перелом предплечья без видимой деформации, независимо от пола пациента или типа перелома. Эталонный метод: обзорная рентгенограмма. Критерии исключения: исследования на взрослой популяции, у детей с нетравматической причиной перелома, открытые переломы, признаки нейроваскулярного нарушения и угловые переломы. Кроме того, были исключены описательные обзоры, редакционные статьи, комментарии и тезисы конференций.
Поиск литературы дал 105 результатов (93 из баз данных и 12 из других электронных ресурсов). Все результаты из других ресурсов дублировали результаты поиска в базах данных Medline и Embase. После удаления дубликатов заголовки и аннотации 86 записей были проверены, а 65 записей были исключены из-за несоответствия критериям исследования. Полный текст оставшегося 21 исследования был получен и проверен на предмет приемлемости; 14 исследований не соответствовали критериям включения и исключения. В итоге только семь публикаций были включены в этот систематический обзор.
Одна статья представляла собой проспективное когортное исследование, а остальные шесть исследований представляли собой проспективные диагностические исследования. Все исследования были одноцентровыми, за исключением одного исследования, которое проводилось в двух центрах. Исследования проводились в США, Германии и Австралии. В семи исследованиях сравнивали УЗИ у постели больного со стандартным простым рентгеном.
Общая точность УЗИ диагностики переломов колебалась от 99,5% до 78,6%. Чувствительность и специфичность варьировали от 85% до 100% и от 73% до 100% соответственно. Эти результаты позволяют предположить, что УЗИ можно использовать для диагностики переломов предплечья у детей с достаточной точностью.
Ультразвуковая визуализация имеет ряд преимуществ, среди которых отсутствие ионизирующего излучения, а также возможность в сомнительных случаях провести сравнительное сканирование патологической и здоровой сторон и провести ультразвуковую пальпацию болезненного участка датчиком. Кроме того, процедура экономически эффективна и ее можно повторять несколько раз в течение первых часов после травмы для оценки возможных местных осложнений, таких как кровотечение в месте перелома. Все эти преимущества, а также доступность метода первичной медико-санитарной помощи и в сельских районах с ограниченными ресурсами делают его бесценным инструментом для оценки и наблюдения за переломами костей.
Этот обзор был проведен для обобщения данных о диагностической точности прикроватного УЗИ для выявления переломов дистального отдела предплечья у педиатрических пациентов.
Все исследования представляли собой проспективные когорты, сравнивающие новый для выявления переломов диагностический метод (УЗИ) с золотым стандартом (рентгенографией), причем только в двух из них оценивали боль, связанную с клиническим обследованием, УЗИ и рентгеном. Соответственно, все авторы исключили открытые переломы и очевидную деформацию, когда УЗИ было нецелесообразно. Качество большинства исследований было от среднего до высокого. Несмотря на разнородность исследований, все они показывали высокую чувствительность УЗИ от 91,5% до 100% и специфичность от 87,5% до 99,5%, причем в большинстве представлены значения с доверительным интервалом.
Семь исследований показали некоторые ограничения, которые могут внести систематическую ошибку в их результаты. Популяции обычно набирались в качестве удобных выборок, что позволяло внести систематическую ошибку отбора.
В двух исследованиях размер выборки был рассчитан для выявления высокой чувствительности и специфичности с мощностью 80% и значением p <0,05.
Несмотря на то, что в каждом исследовании врачи, выполняющие сканирование, имели широкий разброс в опыте работы с УЗИ: от консультанта до хирургов с обширным предыдущим опытом сканирования и врачей неотложной помощи с 1–2 часовыми тренингами по УЗИ, межэкспертная вариабельность (каппа) рассчитывалась только в трех исследованиях, и ее значение составляло 0,57–0,79. Ни в одном из исследований не было зафиксировано количество пациентов, которые отказались от участия в исследовании или отказались от участия в нем.
Предыдущие систематические обзоры оценивали УЗИ как диагностический тест для педиатрических переломов верхней конечности. Однако эти систематические обзоры выявили некоторые ограничения. Другие типы эталонных методов, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, использовались в обзоре Joshi et al. (2013). Обзор Katzer et al. (2016) включили исследования с участием пациентов старше 18 лет. Критерии отбора исследования Douma-den Hamer et al. (2016) не были четко сформулированы. В настоящем обзоре была предпринята попытка избежать ограничений предыдущих систематических обзоров и обобщить обновленные данные, поскольку после предыдущих обзоров были опубликованы некоторые новые исследования.
УЗИ является надежным инструментом для диагностики переломов дистального отдела предплечья у детей, если его выполняет хорошо обученный врач скорой помощи и применяет соответствующий метод визуализации. УЗИ имеет преимущество перед рентгеном в плане отсутствия радиации и возможности более короткой продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи. Применение нового метода диагностической визуализации в современном здравоохранении может встретить сопротивление на разных уровнях. Однако следует отметить, что в США необходим только базовый уровень подготовки и знаний, прежде чем можно будет выполнять и точно использовать в повседневной клинической практике POCUS. Применение УЗИ в этой области может быть достигнуто, если оно станет обязательной в рамках программы обучения неотложной медицинской помощи, проводимой Королевским колледжем неотложной медицины (RCEM), аналогично FAST-протоколу. Наконец, чтобы поддерживать высокий стандарт диагностических методов, рекомендуется провести более масштабное проспективное слепое исследование повреждений длинных костей. Это повысит применимость и универсальность прикроватного УЗИ при переломах дистального отдела предплечья у детей.
*В своей практике я также периодически сталкивался с попытками поставить на рельсы УЗИ костей причем в качестве замены рентгену (из серии рентген - это же вредно!), такое УЗИ теперь есть в классификаторе МЗ РФ. Однако, на мой взгляд, как это собственно и указано в этой статье место УЗИ здесь именно в формате POCUS, т.е. это не дело врачей УЗД (занимающихся УЗИ профессионально), т.к. POCUS - это удел клиницистов с подготовкой 1-2 часа по УЗИ (под их ответственность!). И хотя я не стану отрицать, что переломы костей действительно иногда можно увидеть на УЗИ, и тем не менее УЗИ - это не метод диагностики переломов костей! А скорее метод диагностики сопутствующих перелому осложнений, при необходимости этого, которые также описаны в этой статье. Т.е. дополнение к рентгену, а не замена!
*Также в публикации присутствуют таблицы.
*комментарии редактора
