Случай "воспалительного" рака яичка у ребенка 2х лет

Содержание:

• Случай
• Предоперационный период
• Операционный период и патологоанатомические результаты
• Послеоперационная химиотерапия и прогноз
• Обсуждение
• Заключение

    По данным публикации в журнале Грани педиатрии (Frontiers in Pediatrics) за декабрь 2022г: Ultrasonic misdiagnosis of giant pediatric testicular yolk sac tumor: A case report and literature review / Ошибки диагностики гигантской опухоли желточного мешка яичка у детей на УЗИ: описание случая и обзор литературы - внешняя ссылка

    Опухоль желточного мешка (YST), возникающая из внеэмбриональной энтодермы, является наиболее распространенной злокачественной несеминомной герминогенной опухолью (NSGCT) у детей, характеризующейся повышенным уровнем альфа-фетопротеина (АФП), составляя 70–80% всех случаев. Однако из-за обильного кровотока и схожих значений пиковой систолической скорости (PSV) и резистивного индекса (RI) гигантские YST, область инфильтрации опухоли которых охватывает все яичко, могут быть ошибочно диагностированы как орхит с помощью цветной допплерографии с преобладанием соответственно 30%. Поэтому для детей с гигантской тестикулярной YST точность первоначального диагноза становится критической.

    Орхидэктомия является основным методом выбора при YST, но вопрос о том, следует ли применять интраоперационную лимфаденэктомию или послеоперационную химиотерапию блеомицин-этопозид-цисплатин (BEP), остается спорным, особенно для детей в возрасте 2 лет и младше. Хотя общая выживаемость (ОВ) при YST у детей превышает 90%, примерно у 10–30% пациентов наблюдаются рецидивы и отдаленные метастазы в течение 2 лет после первоначального лечения.

    В статье представлен случай 2-летнего ребенка с гигантской тестикулярной YST, которая по данным цветной допплерографии была ошибочно диагностирована как орхит. Этот пациент получил радикальную орхидэктомию без диссекции лимфатических узлов и послеоперационную химиотерапию BEP. Целью данной работы было оценить роль измерения уровня АФП в первоначальном диагнозе, чтобы помочь в точности окончательного диагноза опухоли желточного мешка яичка.

Случай

Предоперационный период

    2-летний мальчик находился на амбулаторном приеме по поводу болезненного отека правой мошонки неизвестного генеза в течение 7 дней с 1 марта 2022 г. (день 1). У пациента не было в анамнезе каких-либо травм промежности, инфекций мочевыводящих путей или других отклонений. У пациента также не было в анамнезе психологических, генетических или других расстройств, включая опухоли яичка в семейном анамнезе. В прошлом у пациента не было соответствующих вмешательств. Физикальное обследование выявило болезненную эластическую припухлость правой мошонки. Лейкоциты в общем анализе крови составили 18,35 x 109/л. При УЗИ мошонки с цветным допплером было выявлено правое яичко размером 29 х 22 х 20 мм, с неоднородной эхогенностью и обильным кровотоком, PSV 15,4 см/с и RI 0,65. Левое яичко имело размеры 14х10х8 мм. Эти результаты были интерпретированы, как признаки орхита правого яичка. Однако, основываясь на опыте диагностики и лечения, первоначальный хирург скептически отнесся к заключению УЗИ.

    С целью предотвращения ошибочного диагноза пациент был госпитализирован в отделение 2 марта 2022 года (2-й день) для дальнейшего обследования. Результаты анализа сывороточных биомаркеров на 3-й день были следующими: АФП 323,77 нг/мл (диапазон нормы < 20,00 нг/мл), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 267 ЕД/л (диапазон нормы 120–250 ЕД/л), хорионический гонадотропин (ХГЧ) < 2,39 мМЕ/мл и карциноэмбриональный антиген (СЕА) 2,54 нг/мл (нормальный диапазон < 5,00 нг/мл). Компьютерная томография (КТ) обнаружила тотальное поражение правого яичка. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала одинаковую интенсивность сигнала (SI) на T1-взвешенной визуализации (T1WI), высокий SI на T2WI, незначительное ограничение диффузии на диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) и высокий SI на кажущемся коэффициенте диффузии (ADC) (26 мм х 21 мм х 29,6 мм) в образовании правого яичка и в множественных двусторонних увеличенных паховых лимфатических узлах. Предоперационный диагноз: опухоль правого яичка с реактивной двусторонней паховой лимфоидной гиперплазией.

Операционный период и патологоанатомические результаты

    Пациенту выполнена радикальная орхидэктомия 9 марта 2022 г. (9-й день). Была удалена часть опухолевой ткани и проведено патологоанатомическое исследование для уточнения диагноза, которое подтвердило злокачественную опухоль в правом яичке без капсулярной инвазии. Учитывая, что капсула яичка была цела и паховые лимфатические узлы не являлись сторожевыми лимфатическими узлами, с целью уменьшения хирургической травматичности мы выполнили только радикальную орхидэктомию без лимфодиссекции. Послеоперационный паморфологический отчет подтвердил, что YST правого яичка не инвазировала капсулу яичка, семенной канатик, придаток яичка и сосудистую систему. Результаты иммуногистохимического окрашивания (ИГХ) были положительными на АФП, транскрипционный фактор SALL4, цитокератин (CK), CD117 и плацентарную щелочную фосфатазу (PLAP) и отрицательными на виментин, CEA, Oct3/4 и CD30. Послеоперационный диагноз: YST правого яичка (T1N0M0S1, стадия Is).

Послеоперационная химиотерапия и прогноз

    Уровень АФП крови продолжал снижаться на 1, 6 и 12-е сутки после операции: с 324,05 нг/мл 10 марта (1-й день после операции) и 115,19 нг/мл 15 марта (6-й день после операции) до 41,94 нг/мл. 21 марта (12-й послеоперационный день). Несмотря на усиление колебаний, уровень ЛДГ в конечном итоге снизился с 226 ЕД/л в 1-й день после операции и 294 ЕД/л на 6-й день после операции до нормального уровня 250 ЕД/л на 12-й день после операции. Уровень ХГЧ был стабильно ниже 2,39 мМЕ/мл. в пределах нормы. Состояние пациента обсуждалось на заседании междисциплинароной комиссии (МДК), включающей отделения андрологии, педиатрии, патологии и радиологии. Было принято решение провести два-четыре курса химиотерапии BEP из-за большого размера опухоли, двустороннего увеличения паховых лимфатических узлов без диссекции и высокого риска рецидива.

    Пациент переведен в педиатрическое отделение на химиотерапию 21 марта 2022 г. (12-й послеоперационный день). 23–27 марта 2022 г. пациент получил три курса химиотерапии блеомицином (15 мг/м2 в 1-й день), этопозидом (100 мг/м2 в 1-5 дней) и цисплатином (20 мг/м2 в 1-5 дни) без неконтролируемых побочных эффектов в послеоперационном периоде (14–18 дни), 15–19 апреля 2022 г. (37–41 послеоперационные дни) и 6–10 мая 2022 г. (58–62 послеоперационные дни) соответственно. В течение всех циклов химиотерапии уровень АФП оставался в пределах нормы: 9,99 нг/мл на 20-й день после операции и 2,55 нг/мл на 35-й день после операции. Уровень ЛДГ был нормальным на 20-й день после операции - 207 ЕД/л в послеоперационном периоде(35-й день). В течение 3-месячного курса химиотерапии и наблюдения после радикальной орхидэктомии прогноз у пациента был хороший. На 84-е сутки после операции уровень АФП все еще оставался в пределах нормы — 3,81 нг/мл. Результаты повторного исследования цветной допплерографии показали нормальную визуализацию паховой области и правого пахового канала с размером левого яичка 10,6 мм х 8,0 мм х 6,3 мм.

Обсуждение

    Здесь представлен случай 2-летнего мальчика с гигантской YST яичка, которая по данным цветной допплерографии промежности была ошибочно диагностирована как орхит. На основании уровня АФП в сыворотке крови и данных КТ и МРТ пациенту была выполнена радикальная орхидэктомия без диссекции лимфатических узлов. Послеоперационные патологические данные показали отсутствие поражения капсулы яичка, семенного канатика, придатка яичка и сосудистой системы, а также ИГХ на АФП (+) и SALL4 (+), что указывает на то, что YST имела T1N0M0S1 и стадию Is. Учитывая большие размеры опухоли и высокий риск рецидива без лимфодиссекции вследствие двусторонней паховой лимфоидной гиперплазии, пациенту было проведено три курса химиотерапии BEP. Уровни АФП в сыворотке продолжали снижаться, и у пациента был хороший прогноз во время 3-месячной химиотерапии и последующего наблюдения после радикальной орхидэктомии.

    Соответствующие и точные процедуры предоперационного обследования имеют решающее значение при скрининге YST яичек у детей. Основным и начальным клиническим проявлением YST у детей является безболезненное увеличение яичка. Цветная допплерография является основным методом скрининга заболеваний промежности, особенно поражения яичек у детей. Однако трудно использовать ультразвуковое исследование в качестве специфического диагностического инструмента при YST яичка у детей, поскольку эта инфильтрирующая опухоль охватывает все яичко. Исследование Сонга (Song 2018) выявило средний PSV 12,9 см/с, средний RI 0,54 и обильный кровоток в яичках с YST. В настоящем случае PSV 15,4 см/с, а RI 0,65, что соответствовало результатам исследования Сонга. Однако между этими параметрами и нормальными эталонными значениями произошло пересечение. Использовать эти параметры в качестве специфических диагностических показателей опухолей желточного мешка было затруднительно. Таким образом, это стало причиной диагностической ошибки у этого пациента, которому по данным цветной допплерографии промежности был ошибочно поставлен диагноз орхита. По причинам, изложенным выше, необходимы дополнительные подходящие биомаркеры для первоначального скрининга детей с увеличением яичек.

    Повышенный уровень АФП является одним из наиболее значимых биомаркеров опухолей желточного мешка и составляет более 92% всех пациентов детского возраста. Средний процент АФП-позитивных тканей YST превышает 80%. Если у ребенка старше 1 года имеется образование яичка и повышенный уровень АФП, у пациента нужно подозревать YST. В настоящем описании случая у пациента при предоперационном обследовании наблюдался аномально повышенный уровень АФП в сыворотке, а в послеоперационном патоморфологическом заключении была подтверждена YST правого яичка, а не орхит. Поэтому измерение уровня АФП было необходимо для первичной диагностики в случае увеличения яичек у детей. Между тем, после УЗИ и анализа на опухолевые маркеры в сыворотке крови следует выполнять КТ брюшной и забрюшинной областей и МРТ, если есть опасения, что опухоль является злокачественной, особенно в случаях с повышенным уровнем АФП.

    Точная оценка метастазов в лимфатические узлы имеет важное значение для хирургической стратегии и послеоперационной адъювантной терапии. Первичным местом дренирования опухоли правого яичка, включая YST, являются межаортокавальные лимфатические узлы, расположенные ниже почечных сосудов, за которыми следуют паракавальные и парааортальные узлы. По данным предоперационных исследований КТ и МРТ, у больного не выявлено аномальных межаортокавальных лимфатических узлов. Между тем, забрюшинная лимфаденэктомия (RPLND) играет минимальную роль при YST яичек в препубертатном периоде, поскольку она обычно распространяется гематогенным путем в легкие, а RPLND используется только у пациентов с остаточной забрюшинной опухолью или стойко повышенным АФП после орхидэктомии и химиотерапии. Пациенту была выполнена только радикальная орхидэктомия без RPLND для уменьшения хирургической травмы.

    Эффективность послеоперационной химиотерапии остается спорной. Частота рецидивов у пациентов с инвазией лимфатических узлов после первичной химиотерапии снижается с 30–60% до 2–3%. Согласно рекомендациям по лечению YST яичек, пациентам I стадии высокого риска рекомендуется только два курса химиотерапии BEP. Однако Гэн(Geng) и соавт.(2021) обнаружили, что пациенты с локальной формой YST яичка без химиотерапии имели лучший прогноз. Пациент получил три курса химиотерапии BEP после радикальной орхидэктомии и имел хороший прогноз во время 3-месячной химиотерапии и последующего наблюдения. Таким образом, факторы, мешающие лечению и прогнозу, требуют дальнейшего изучения.

    Повышенный уровень АФП является надежным маркером для последующих исследований, а пациенты со стадией I подвергаются строгому протоколу мониторинга, который включает визуализацию грудной клетки и забрюшинного пространства, а также оценку опухолевых маркеров после орхидэктомии. Уровень АФП у пациента снизился с 323,77 нг/мл до операции до 41,94 нг/мл на 12-й день после операции, что соответствовало принятому периоду полувыведения АФП, равному 5 дням. Более того, уровни АФП в сыворотке оставались в пределах нормы во время и после химиотерапии, что позволяет предположить, что радикальная орхидэктомия с тремя курсами химиотерапии BEP полезна при гигантском тестикулярном YST у детей.

    В этом исследовании существуют следующие ограничения: Во-первых, не оценивалось влияние химиотерапии на фертильность этого 2-летнего ребенка. Хотя размер контралатерального яичка уменьшился после химиотерапии, было бы предпочтительнее собирать данные об уровнях половых гормонов и сывороточном ингибине B, а также проводить рутинный анализ спермы во время и после подросткового возраста для оценки репродуктивной способности. Во-вторых, не оценивалось, следует ли вводить ребенку ХГЧ для предотвращения возможного бесплодия, вызванного химиотерапией, в будущем. Связь между инъекцией ХГЧ и рецидивом YST неясна. Наконец, пациент должен находиться под долгосрочным наблюдением для оценки прогноза и фертильности после трех курсов химиотерапии BEP после радикальной орхидэктомии.

Заключение

    Измерение уровня АФП является обязательным при первоначальной диагностике и последующего наблюдения в случае увеличения яичек у детей. Радикальная орхидэктомия в сочетании с послеоперационной адъювантной химиотерапией BEP является эффективной стратегией лечения гигантской YST яичка у детей.

    *Также в публикации присутствуют эхограммы, снимки КТ, МРТ, макро и микропрепаратов, схемы и графики.

    *комментарии редактора