Дифференциальная УЗ-диагностика кефало- и субгалеальных гематом
Метки: Последние публикации, УЗИ костей, УЗИ мягких тканей, дайджест, новости, педиатрия
Содержание:
По данным публикации в издании Клиническая практика и случаи в Экстренной Медицине (Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine) за май 2021: Point-of-care Ultrasound to Distinguish Subgaleal and Cephalohematoma: Case Report / УЗИ на месте оказания медицинской помощи для различения субгалеальной гематомы и кефалогематомы: клинические случаи - внешняя ссылка
14-месячный мальчик был доставлен в педиатрическое отделение неотложной помощи (PED) его матерью по поводу травмы головы. Мать описала, что несколько дней назад пациент играл со своей 3-летней сестрой, которая толкнула его назад, в результате чего он упал и ударился правой стороной головы о кафельный пол. На следующий день она заметила небольшую шишку на затылке и отвела ребенка к педиатру, который в то время не считал, что визуализация показана, и рекомендовал тщательное наблюдение дома. Однако мать заметила, что шишка продолжает расти и становится довольно большой, покрывая большую часть правой стороны его головы.
При первичном обращении в PED жизненные показатели были следующими: температура 36,8°С; ЧСС 156 ударов в минуту; частота дыхания 24 вдоха в минуту; артериальное давление 121/88 мм рт.ст.; насыщение кислородом 96% на комнатном воздухе. При физикальном обследовании было обнаружено, что пациент в сознании и активен, очаговой неврологической симптоматики нет. Пальпировалась большое образование в правой теменной части черепа диаметром около 10 см. Было проведено POCUS(*УЗИ на месте), чтобы оценить проблемную область головы пациента. Исследование POCUS выявило большое скопление жидкости, которое не пересекало сагиттальный шов. Таким образом, гематома больше соответствовала кефалогематоме и меньше соответствовала субгалеальной гематоме. Учитывая эти данные, дальнейшее экстренное визуализирующее исследование было отложено, и пациент был госпитализирован на ночь для наблюдения. На следующее утро размер гематомы оставался стабильным. Риски и преимущества дальнейшей визуализации были обсуждены с матерью. Она решила продолжить дополнительную визуализацию, учитывая ее серьезные опасения. Была выполнена компьютерная томография (КТ), которая подтвердила наличие кефалогематомы без каких-либо признаков перелома(*И тут я хочу обратить внимание коллег на то, что при УЗИ никто и не пытался писать, что признаков перелома костей черепа нет! Это сделали, как и положено, при КТ! Просто иногда, с чем я лично сталкивался в своей практике, это пытаются требовать клиницисты от УЗИстов! Что не правомерно, т.к. УЗИ не явлется методом диагностики переломов костей! УЗИ может иногда их выявлять, но это исключение, а не правило!) или внутричерепного кровотечения. Вскоре пациент был выписан домой в стабильном состоянии.
8-недельный, в остальном здоровый, мальчик поступил в отделение неотложной помощи с подозрением на опухоль в правой теменной области, которую мать пациента отметила накануне. Область отека прогрессивно увеличивалась по данным матери. О недавних травмах не сообщалось. Ребенок родился через естественные роды, без помощи щипцов или вакуума. Гематомы не было отмечено во время первоначального пребывания в стационаре. Показатели витальных показателей были следующими: температура 36,9°С; ЧСС 151 удар в минуту; частота дыхания 32 вдоха в минуту; артериальное давление 90/65 мм рт.ст.; насыщение кислородом 96% на комнатном воздухе. При физикальном осмотре пациент был в сознании и без патологической неврологической симптоматики. На задней поверхности черепа справа пальпировалось мягкое образование диаметром 7 см. Было выполнено исследование POCUS, которое продемонстрировало большое простое скопление жидкости, которое визуализировалось над линией шва, что делало его более характерным для субгалеальной гематомы, чем для кефалогематомы. В связи с повышенным подозрением на субгалеальную гематому в отделении неотложной помощи была выполнена КТ. На КТ была выявлена субгалеальная гематома, пересекающая коронарный шов кзади. Также был выявлен нормальный вид структур основания черепа без признаков перелома или внутричерепного кровоизлияния.
Поскольку травма отрицалась, рассматривались подозрения по поводу нарушения свертываемости крови или возможной неслучайной травмы. Пациент был госпитализирован для дальнейшего обследования. Было проведено исследование скелета, которое не показало острых переломов или костных аномалий. Лабораторные данные в целом были ничем не примечательны. Данных, указывающих на коагулопатию, не было выявлено. Также были проведены консультации с социальной службой. К сожалению, во время пребывания пациента в стационаре выяснилось, что он получил неслучайную травму головы, в результате которой образовалась субгалеальная гематома. При контрольных исследованиях у пациента не было выявелно увеличения размера гематомы.
Для получения УЗ-изображений в обоих случаях использовался линейный высокочастотный датчик. У первого пациента было исследование POCUS, которое выявило анэхогенное скопление жидкости, которое не пересекало сагиттальный шов и эти соответствовало кефалогематоме, у второго пациента - пересекало сагиттальный шов(*хотя выше описывалось пересечение коронарного шва, правда на КТ, что как вы поймете прочитав далее не принципиально, т.к. отличительным критерием этих гематом является пересечение или непересечение гематомой любого шва черепа!), что соответствовало субгалеальной гематоме.
Признаки, позволяющие отличить кефалогематому от субгалеальной гематомы, можно выявить с помощью POCUS, эта методика легко осваивается врачом скорой помощи(*Для тех, кто не знаком с термином POCUS - это фокусные/узконаправленные, т.е. направленные на какую-то конкретную патологию, УЗИ которые должны проводить клиницисты! Более того, после POCUS при выявлении соответствующей патологии часто назначаются уже полноценные УЗИ проводимые радиологическими специалистами - радиологами - врачами, сонограферами - спец.ср.мед.персонал). Для этого исследования используется высокочастотный линейный преобразователь. Должны быть получены как минимум два изображения в двух перпендикулярных плоскостях по всей длине гематомы, чтобы полностью визуализировать череп внизу(*тут сразу видно, что статью пишет не радиологический специалист, т.к. статические УЗ-снимки даже с визуализацией всей длины черепа под гематомой никак не исключает патологию черепа в других срезах, т.к. в отличии от глобального рентгеновского снимка, УЗ-снимок больше похож на единичный КТ-срез и один КТ-срез тоже не может исключать патологию черепа в других срезах, т.к охватывает не весь череп! Поэтому целесообразнее было бы рекомендовать делать кинопетлю от одного до другого края гематомы!). Гематома обычно визуализируется на УЗИ как поверхностное анэхогенное скопление жидкости. В глубине скопления жидкости надкостница и череп визуализируются в виде толстой линии, гиперэхогенной по отношению к окружающим структурам. Гематому следует просканировать на всем ее протяжении. При сканировании гематомы особое внимание следует уделять расположению нижележащих линий швов. Прерывистость видна как тонкая анэхогенная щель в черепе(*И тут возникает закономерный вопрос, где заканчиваются признаки прерывистости, т.е. шва, а где начинаются признаки перелома?! И, соответственно, поэтому лучше не писать про переломы костей на УЗИ! Для этого есть КТ/МРТ. Пусть каждый делает своё дело!). Если скопление жидкости выходит за линию швов, результаты согласуются с субгалеальной гематомой. Если скопление жидкости не пересекает линию шва, результаты больше соответствуют кефалогематоме. Кефалогематомы обычно не представляют значительного риска для пациента и рассасываются спонтанно. И наоборот, субгалеальная гематома является редким, но более серьезным заболеванием. Субгалеальная гематома - это кровотечение в пространстве между надкостницей и сухожильным шлемом(*Galea aponeurotica). Это пространство довольно обширно, что позволяет кровотечению распространяться кпереди к краям глазницы, кзади к затылочному гребню и латерально к височной фасции. Поскольку кровь способна распространяться в таком большом пространстве, потеря крови может быть большой ещё до того, как гиповолемия станет очевидной. Раннее распознавание этого диагноза является ключом к оптимизации исходов для этих молодых педиатрических пациентов, поскольку они требуют тщательного наблюдения. Пациентам обычно требуется наблюдение для частой оценки основных показателей жизнедеятельности и измерений окружности головы. Также часто назначают оценку коагулопатии. Хотя оптимальной визуализацией субгалеального кровоизлияния является КТ или магнитно-резонансная томография, эти исследования часто требуют, чтобы педиатрический пациент получил некоторое количество седативных средств, и могут быть недоступны в момент обращения пациента. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть быстро выполнено у постели больного и может помочь в раннем скрининге этих пациентов, выявлении пациентов с высоким подозрением на субгалеальные гематомы и определении приоритетов визуализации.
Приведенные выше случаи подчеркивают клиническую полезность POCUS при начальной оценке педиатрических пациентов с недифференцированными подкожными образованиями головы. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может использоваться, чтобы помочь отличить субгалеальную гематому от кефалогематомы. Возможно, эти результаты могут помочь в стратификации риска у пациентов и определении необходимости дальнейшей визуализации. Подход к выполнению исследования POCUS прост и требует базовой ультразвуковой техники, которую может легко освоить врач скорой помощи.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора
