13.11.2023

Глава 2.5.08 УЗИ в педиатрии. Нейросонография

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, НСГ, УЗИ головного мозга, дайджест, неврология, нейросонография, обучение, педиатрия, перивентрикулярная лейкомаляция, рекомендации, руководство, субэпендимальные кисты, таламостриарная васкулопатия

Содержание:

По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка

Показания

Основными показаниями к исследованию головного мозга новорожденного являются кровоизлияние, ишемия, судороги, пороки развития, инфекция или опухоль.

Никакой специальной подготовки не требуется. Младенец лежит в положении лежа; при необходимости должен присутствовать один из родителей, чтобы успокоить ребенка (*в амбулаторных условиях родитель обязательно должен присутствовать!).

Техника исследования

Оборудование

Должен быть доступен сканер с высоким разрешением, имеющий В-режим в реальном времени, со специальными настройками для краниального УЗИ, спектральным и цветовым допплером. Следует использовать высокочастотные датчики (5–10 МГц) с небольшой площадью основания, соответствующей размеру родничка. В зависимости от производителя могут потребоваться два датчика: один датчик частотой 5 МГц для доношенных детей и исследования задней черепной ямки и один датчик частотой 7,5 МГц для недоношенных детей и исследования перивентрикулярных областей. В идеале для сканирования экстракраниального жидкостного пространства и верхнего сагиттального синуса должен быть доступен высокочастотный (7–10 МГц) линейный датчик. В отделениях интенсивной терапии необходим переносной цветной ультразвуковой аппарат.

Техника

Ультразвуковое сканирование проводят через передний родничок в последовательной коронарной и парасагиттальной проекциях. Задний родничок исследуют для детального изображения перивентрикулярного белого вещества или небольшого количества крови в боковых желудочках. Сканирование через сосцевидный родничок обеспечивает оптимальную визуализацию структур задней ямки. Следует делать фронтальные, сагиттальные и парасагиттальные проекции, а также могут потребоваться косые, поверхностные и аксиальные проекции.

Норма

Нормальные анатомические структуры

Нормальные анатомические структуры, которые следует идентифицировать:

- желудочки и борозды: лобный рог, четвертый желудочек, третий желудочек, боковые желудочки (сосудистое сплетение и предсердия), сильвиева борозда и экстрааксиальное (*субконвекситальное) пространство;

- паренхима головного мозга: мозолистое тело, хвостатое ядро, базальные ядра, таламус, все доли, червь мозжечка и полушария мозжечка;

- артериальные структуры (цветной допплер): передние мозговые артерии, средние мозговые артерии в месте их начала и в сильвиевой борозде, задние мозговые артерии, базилярная артерия и внутренние сонные артерии в сифоне сонной артерии;

- венозные структуры (цветной допплер): верхний сагиттальный синус и дренирующие его вены, нижний сагиттальный синус, прямой синус, место слияния синусов, латеральные синусы, внутренние мозговые вены, вена Галена и дренирующие вены желудочков.

Варианты нормы

Следует признать ряд нормальных вариантов. Полая полость прозрачной перегородки — передняя срединная полость, расположенная между двумя листками прозрачной перегородки. Полость Верге представляет собой заднее срединное жидкостное пространство, которое обычно сообщается с полостью прозрачной перегородки и облитерировано сзади и спереди.

Полость промежуточного паруса — анатомическая структура, которая у новорожденных может проявляться в виде кисты в области шишковидной железы (эпифиза). Коннатальные кисты – это кисты размером 3–10 мм, прилегающие к супралатеральному краю лобных рогов, без признаков или симптомов инфекции, кровотечения или гипоксии. Они обусловлены сближением стенок лобных рогов боковых желудочков проксимальнее их наружных углов. Они находятся преимущественно перед отверстием Монро.

У недоношенных детей боковые желудочки могут быть маленькими или незаметными. Иногда можно увидеть дольковое сосудистое сплетение, которое можно спутать с приросшим тромбом.

Птичья шпора (calcar avis) — это парамедианное выпячивание пяточной извилины в медиальный сегмент бокового желудочка в месте соединения треугольника с затылочным рогом.

На парасагиттальных косых изображениях эти нормальные паренхиматозные структуры могут имитировать внутрижелудочковые тромбы. Их можно распознать по характерному расположению, примыканию к пяточной извилине и наличию центральной эхогенной борозды с нормальной перфузией при цветном допплеровском исследовании.

Перивентрикулярная гиперэхогенность является вариантом нормы, когда она равномерная и менее эхогенная, чем сосудистое сплетение. Это связано с незрелостью паренхимы.

Гемодинамика

Артериальный спектр показывает низкое сопротивление и сильный, непрерывный диастолический поток с систолическими пиками. Таким образом, амплитуда диастолического компонента артериального мозгового кровотока напрямую связана с дистальным сопротивлением кровообращения. Резистивный индекс ([пик систолы–конец диастолы]/пик систолы) не всегда коррелирует с мозговым кровотоком, поэтому необходимо измерять скорость артериального и венозного кровотоков.

Патология

Головной мозг недоношенного ребенка

Транскраниальная ультразвуковая допплерография является основным методом скрининга для визуализации нестабильных, инкубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких новорожденных в отделении интенсивной терапии новорожденных. Она имеет хорошую диагностическую чувствительность и некоторые ограничения. Использование МРТ было предметом многих проспективных исследований.

Раннее перинатальное исследование основано на ультразвуковом исследовании до третьего дня жизни для изучения либо внутричерепного образования, обнаруженного при морфологическом(*видимо под морфологическим исследованием здесь подразумевается серая шкала) исследовании, либо нормальной морфологической картины, но аномальных данных гемодинамики.

Морфологическое исследование патологическое. Субэпендимальное кровоизлияние зародышевого(герминативного) матрикса имеет отличный прогноз при его выявлении, и поэтому его следует искать при первом обследовании. Внутрижелудочковое кровоизлияние иногда связано с преждевременной дилатацией, характеризующейся гиперэхогенными внутрипросветными изображениями. Если обследование проводится раньше или есть сомнения в отношении изображений, обследование следует дополнить цветным допплеровским анализом сильвиева водопровода, чтобы выявить перемежающий поток вверх и вниз по течению, спонтанный или после давления на родничок (или живот). Это исследование полезно в повседневной практике и отличается высокой надежностью, хотя и неспецифично.

Внутрижелудочковое кровоизлияние, связанное с ишемически-геморрагическим перивентрикулярным инфарктом (*инсультом), проявляется как эхогенное образование, которое часто имеет шаровидную форму, иногда пальцевидную форму и обычно одностороннее. Визуализация перивентрикулярной гиперэхогенности должна учитывать интенсивность. По внешнему виду представляет собой массивную шаровидную форму, иногда со спекулятивной периферией и пальцевидным аспектом, распространяющимся на белое подкорковое вещество, обычно присутствуют гиперэхогенные узлы, которые в этом возрасте редко бывают микрокистозными.

Топография одно- или двусторонняя и может ограничиваться лобными областями или быть позади предсердий или распространяться на другие области, включая височную область. Некоторая перивентрикулярная гиперэхогенность, наблюдаемая во время первоначального исследования, может быть транзиторной.

Гиперэхогенные базальные ядра или таламус — редкая находка, но может возникать у недоношенных детей. Образования базальных ядер, видимые при первоначальном УЗИ(НСГ), могут быть ослаблены при последующем наблюдении, а затем подтверждены повторно.

Когда анализ заднего отдела мозга технически затруднен из-за маленького родничка, наложения швов или респираторной вентиляции, затрудняющей доступ к переднему родничку, или когда есть сомнения в нормальности задних отделов мозга, осмотр следует дополнить исследованием через задний родничок, который обеспечивает прямой доступ к областям позади предсердий и затылочных рогов. Височные области также можно исследовать через височную кость (доступ через сосцевидный отросток).

Если морфологическое исследование выглядит нормальным, но гемодинамический анализ патологичен, следует провести специальное импульсное допплеровское исследование. Необходимые данные включают колебания допплеровского спектра, обычно совпадающие с гемодинамической нестабильностью; низкоскоростной кровоток, характеризующийся систолической и средней скоростью ниже нормы; высокоскоростной кровоток, с высокой систолической и средней скоростью; и аномалией сосудистого сопротивления.

Раннее наблюдение

Раннее контрольное наблюдение (до 10 дней жизни) также основано на данных УЗИ. Это обследование проводят для выявления внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных с нормальной морфологией, но с патологической гемодинамикой или вторичными клиническими осложнениями (респираторными осложнениями, артериальным протоком или энтероколитом), которые могут привести к кровоизлиянию. УЗИ также используется для выявления ишемически-геморрагического инфаркта(*инсульта) у новорожденных с внутрижелудочковым кровоизлиянием. Раннее наблюдение необходимо для подтверждения существования и сохранения перивентрикулярной гиперэхогенности, для выявления гетерогенной эхогенности и подтверждения наличия другого образования (например, в базальных ядрах).

Наблюдение за геморрагическим образованием

УЗИ покажет классическую эволюцию внутрижелудочкового тромба и используется для выявления дилатации желудочков и ее морфологической эволюции.

Дополнительная импульсная допплерография может показать увеличение резистивного(сопротивления) индекса вследствие внутричерепной гипертензии. Чувствительность метода можно повысить за счет компрессии родничка для определения отношения - [резистивный индекс после компрессии – базовый резистивный индекс] / базовый резистивный индекс, указывающего на прогрессирование дилатации желудочков. Допплеровский анализ особенно полезен при удалении спинномозговой жидкости, поскольку он может показать эффективность терапии и определить частоту пункций.

Промежуточное наблюдение

Промежуточное наблюдение (между 3 неделями жизни и доношенным сроком) позволяет определить наличие кист в белом веществе, состоящих из быстро сливающихся макрокист, встречающихся редко, или встречающихся чаще микрокист. Может быть трудно отличить настоящие микрокисты от нормальной паренхимы при её гиперэхогенности. Для диагностики полезно использование высокочастотного датчика и специальных акустических окон (если возможно, заднего родничка). Промежуточное наблюдение может также выявить сохранение длительной перивентрикулярной гиперэхогенности или вентрикуломегалии, часто проявляющихся только закруглением лобных рогов при коронарном сканировании, или наличием необнаруженного образования белого вещества. Вентрикуломегалия стабильна и может быть обусловлена расширением перицеребральных пространств.

Роль МРТ

Аномалии, обнаруживаемые в раннем периоде при МРТ, включают кровоизлияние в желудочек или зародышевый матрикс; аномалии белого вещества, состоящие из кистозных изображений перивентрикулярной лейкомаляции, гиперинтенсивных точечных образований на Т1, диффузного гиперсигнала белого вещества и геморрагического инфаркта; и образований базальных ядер, помимо кровоизлияния в заднюю ямку, состоящего из мозжечкового или экстрааксиального кровоизлияния, которое часто бывает односторонним.

Результаты МРТ и УЗИ хорошо коррелируют при тяжелых поражениях (85–95% для кровоизлияний в зародышевый матрикс или внутрижелудочковых кровоизлияний и 96% для значительной перивентрикулярной гиперэхогенности), но менее хорошо при поражениях умеренной (55%) или средней (72%) степени тяжести. Диффузионно-взвешенная МРТ показывает степень некоторых аномалий белого вещества более четко, чем обычная МРТ, и существует сильная корреляция с более поздней неврологической эволюцией. МРТ в раннем периоде считается полезной, когда ультразвуковая визуализация показывает умеренные или сомнительные аномалии или когда имеется несоответствие клинической или электрической картины ребенка.

Долгосрочное наблюдение

Необходимо длительное наблюдение из-за корреляции между аномалиями нейромоторного развития и пери- или постнатальными поражениями белого вещества. В его основе лежат данные МРТ, которые могут указывать на вентрикуломегалию, деформацию желудочков, позднюю миелинизацию, гипоплазию мозолистого тела и уменьшение объема головного мозга.

Стадию поражения определяют с помощью УЗИ или МРТ. Нейросонографию (НСГ) можно использовать для дифференциации внутрижелудочкового кровоизлияния, повреждения белого вещества и перивентрикулярной лейкомаляции, поражения базальных ядер и вторичной изолированной вентрикуломегалии.

Внутрижелудочковое кровоизлияние классифицируют как изолированное кровоизлияние в зародышевый матрикс (I степень), умеренное (*внутрижелудочковое) кровоизлияние без расширения желудочков (II степень), тяжелое (*внутрижелудочковое) кровоизлияние, часто с гидроцефалией (III степень), и тяжелое (*внутрижелудочковое) кровоизлияние с ишемически-геморрагическим инфарктом (IV степень).

Поражение белого вещества при перивентрикулярной лейкомаляции подразделяют на локальную перивентрикулярную гиперэхогенность (I степень), которая может быть лобной или теменной, располагаться в посттригональных областях или быть точечной. Распространенная гиперэхогенность, ограниченная перивентрикулярным белым веществом, односторонняя, двусторонняя или даже распространяющаяся на подкорковое белое вещество, но без кистозных включений, классифицируется как II степень. Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция (III степень) характеризуется мелкими (< 5 мм) или крупными (> 5 мм) кистозными включениями или ограничивается перивентрикулярным или подкорковым белым веществом.

На МРТ выявляются геморрагические образования зародышевого матрикса, внутрижелудочковые кровоизлияния при ишемически-геморрагических инфарктах; очаговые поражения перивентрикулярного белого вещества, варьирующиеся от нескольких небольших очагов I степени до многочисленных обширных кистозных образований III степени; диффузное гиперэхогенное белое вещество; образования базальных ядер; и поздние аномалии, включая вентрикуломегалию, задержку миелинизации и уменьшение объема мозга.

Таким образом, УЗИ следует проводить до 3-го дня, до 10-го дня, через 1 неделю и в доношенный срок. Скрининг проводится чаще, если обнаруживается прогрессирование поражения. Использование МРТ в раннем периоде зависит от результатов НСГ и возможного несоответствия между клиническими и электрическими данными. МРТ следует проводить в 4 месяца или 1 год всем недоношенным детям.

Ишемические поражения

Часто выявляют антенатальные поражения головного мозга сосудистого происхождения, особенно связанные с пороками развития, такими как порэнцефалия, мультикистозная энцефаломаляция, гидроцефалия и аномалии миграции нейронов. Снижение риска ишемии необходимо для предотвращения внутриутробной асфиксии, поддержания вентиляции, перфузии и адаптированной гликемии, а также контроля эпизодов судорог. Ультразвуковое исследование аноксически-ишемических поражений следует проводить с помощью высокочастотных датчиков (7,5–10 МГц) и цветного допплера. Цветная допплерография полезна для диагностики, тогда как гемодинамика (*видимо подразумевается спектральный допплер) помогает установить прогноз.

Аноксически-ишемическая энцефалопатия

Это заболевание проявляется как ишемическое гиперэхогенное поражение белого вещества, коры или подкорки, увеличение скорости мозгового кровотока и снижение сосудистого сопротивления вследствие артериолярной вазоплегии. Снижение сопротивления при увеличении диастолического потока является основным признаком непосредственной опасности и требует проведения реанимации.

Артериальный ишемический инфаркт

Это состояние трудно диагностировать клинически у новорожденных. Наиболее частой причиной является перинатальная асфиксия, но к другим факторам относятся гипоксия, тромбозы (полиглобулия, гипервязкость, менингит, менингоэнцефалит, отравление) и эмболии вследствие врожденной кардиопатии или плацентарной недостаточности. Вызывает беспокойство растущая частота неврологических последствий кардиохирургических операций. Гипотермия и полная остановка кровообращения, сопровождающие внешнее кровообращение, благоприятствуют патофизиологическим механизмам, таким как микроэмболия, гипоксия и недостаточная регионарная церебральная перфузия.

При УЗИ ишемический инфаркт обнаруживает раннюю гиперэхогенность вблизи места отхождения средней мозговой артерии или сильвиевой борозды; кистозные полости возникают в течение 3–4 недель. Цветная допплерография может показать артериальный тромб. Тромбоз верхнего сагиттального синуса и системы глубоких вен встречается редко, а клинический диагноз сложен и неспецифичен. В настоящее время такое редко бывает из-за инфекции, и основной причиной является тяжелое обезвоживание. Тромбоз обычно приводит к диффузному отеку паренхимы головного мозга и редко к венозному ишемически-геморрагическому инфаркту, локализация и протяженность которого определяют прогноз. Тромбоз верхнего сагиттального синуса встречается чаще, чем тромбоз глубокой венозной системы. Ультразвуковые (*серошкальные) и цветные допплеровские исследования дают надежные признаки: гиперэхогенный тромб в верхнем сагиттальном синусе и полное или частичное прекращение кровотока при цветной допплерографии без спектрального анализа.

Тяжелые гемодинамические расстройства

Дыхательная недостаточность новорожденных и младенцев приводит к множественным сосудистым аномалиям, включая нарушения ритма и нарушения кровотока, проявляющимся в виде флюктуации и изменении допплеровского спектра, а также исчезновении или изменении диастолического кровотока из-за повышенного сосудистого сопротивления.

Пороки развития головного мозга

Пороки развития головного мозга в настоящее время редки в неонатальном периоде, поскольку их обычно выявляют во внутриутробном периоде с помощью УЗИ и МРТ. К ним относятся анэнцефалия, экзэнцефалия, инэнцефалия, лиссэнцефалия, голопрозэнцефалия, менингоцеле, менингоэнцефалоцеле и миеломенингоцеле. Хотя диагностика аневризмы вены Галена проста с помощью цветной допплерографии, оценка ее прогноза требует полной гемодинамической оценки афферентных сосудов и МРТ плода для выявления любых аноксически-ишемических поражений.

Редкие пороки развития, диагностируемые неонатально, включают поражение мозолистого тела, аномалии задней черепной ямки и миграции нейронов. Полную или частичную агенезию и гипоплазию мозолистого тела легко диагностировать с помощью УЗИ. Никаких других исследований не требуется, но оценку следует дополнять МРТ для выявления сопутствующих пороков развития, особенно центральной нервной системы. Сложность патологии задней ямки обычно требует использования нескольких методов визуализации. Хотя комплекс Денди-Уокера можно диагностировать только с помощью УЗИ, другие аномалии, такие как гипоплазия или атрофия червя и агенезия червя без кистозной патологии, требуют оценки МРТ.

Экстрааксиальная (*субконвекситальная) жидкость

Ультразвуковая визуализация позволяет точно локализовать экстрааксиальную жидкость.

Анэхогенная жидкость проникает в межполушарную область между бороздами субарахноидального пространства. Цветная допплерография показывает отсутствие артерий в субдуральном и их присутствие в субарахноидальном пространстве.

Инфекции

УЗИ следует использовать для обнаружения внутрижелудочковых эхосигналов, эхогенного утолщения эпендимы, вентрикулита, абсцессов головного мозга, субдуральной эмпиемы, ишемических поражений, тромбоза синусов или вторичной дилатации желудочков. При цитомегаловирусной инфекции наблюдаются прогрессирующие субэпендимальные кисты, симптом канделябра при таламостриарной васкулопатии, аномалии миграции нейронов и дилатация желудочков.

Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга встречаются исключительно у новорожденных и детей раннего возраста. Хотя НСГ может выявить опухоли, КТ и МРТ остаются методами выбора.

Эти опухоли часто сочетаются с гидроцефалией, особенно при опухолях задней черепной ямки; дилатацию желудочков легко увидеть на УЗИ.

Диагностика папилломы сосудистого сплетения основывается на данных УЗИ. Опухоль имеет эхогенный вид, дольчатые контуры и внутрижелудочковое расположение. Гидроцефалия возникает в результате нескольких сложных механизмов, включая обструкцию желудочка опухолью, связанное с ним внутрижелудочковое кровоизлияние, снижение абсорбции спинномозговой жидкости и усиление желудочковой пульсации.

*Также в публикации присутствуют эхограммы, снимок МРТ и схема.

*комментарии редактора