Глава 2.5.06 УЗИ в педиатрии. Мошонка
Метки: ВОЗ, Всемирная Организация Здравоохранения, УЗИ мошонки, УЗИ яичек, андрология, варикоцеле, гидроцеле, дайджест, микролитиаз, обучение, педиатрия, перекрут гидатиды, перекрут яичка, рекомендации, руководство, урология
Содержание:
- Показания
- Подготовка
- Техника исследования
- Норма
- Патология
- Аномалии опускания семенников
- Пахово-мошоночная грыжа
- Гидроцеле
- Варикоцеле
- Острая мошонка
- Перекрут яичка
- Перекрут гидатиды
- Орхоэпидидимит
- Образования мошонки
- Экстратестикулярные образования
- Опухоли яичек
- Классификация опухолей яичек у детей
- Травма
- Поражение яичек при различных заболеваниях
По данным руководства Всемирной Организации Здравоохранения/ World Health Organization. Manual of diagnostic ultrasound. 2nd ed. Vol 2 2013 - внешняя ссылка
УЗИ полезно в большинстве случаев заболеваний мошонки у детей. Основными показаниями являются скрининг врожденных аномалий, случаи острой мошонки, опухоли мошонки, травма и варикоцеле, а также системные заболевания мошонки.
В неотложных и острых ситуациях специальная подготовка не требуется (*и в остальных тоже).
Ребенка осматривают в положении лежа, при этом мошонку поддерживают полотенцем (*что совсем не обязательно), помещенным на переднюю поверхность бедер. Используются высокочастотные (*линейные) датчики от 7 до 10 МГц. Наносится большое количество теплого(*что не обязательно) геля, чтобы минимизировать давление на кожу мошонки(*просто не нужно на неё давить), и выполняются продольное и поперечное сканирование. Исследование семенного канатика имеет важное значение, особенно в случаях острой мошонки, варикоцеле и подозрении на перекрут яичка. Допплерография проводится с оптимизированными параметрами; цветовая, энергетическая и импульсная допплерография используются для исследования экстратестикулярной васкуляризации и перфузии яичек. Оценка кровотока при позиционных и дыхательных движениях у маленьких детей ограничена(*скорее затруднена).
Мошонка разделена медиальным швом или перегородкой, и каждая половина содержит яичко, придаток яичка и мошоночную часть семенного канатика. Нормальное яичко имеет яйцевидную форму, имеет равномерную эхогенность от низкой до средней и окружено эхогенной линией, соответствующей белочной оболочке. Эхогенность яичек увеличивается с возрастом: от гипоэхогенности у новорожденных до средней эхогенности в возрасте от 8 лет до полового созревания. У подростков средостение яичка выглядит как тонкая эхогенная линия, пересекающая яичко по верхне-нижней оси (*продольно).
Придаток яичка визуализируется на продольных проекциях в трех частях: треугольной головке такой же эхогенности, как и яичко, узком теле, расположенном позади яичка, и хвосте у нижнего полюса. Цветная допплерография показывает капсульные артерии и интратестикулярные сосуды. Центростремительные артерии обнаруживаются в 65–85% яичек препубертатного возраста и во всех яичках постпубертатного возраста.
Пять привесков яичка представляют собой остатки мезонефрического и парамезонефрического протоков. Три из них можно увидеть на УЗИ, особенно в случаях гидроцеле.
Привесок яичка, также известный как гидатида Морганьи, обычно представляет собой овальную структуру между яичком и придатком яичка и изоэхогенен яичку (*но бывают и кистозные варианты визуализации). Привески придатка яичка и хвост придатка яичка наблюдаются редко.
Семенной канатик выглядит как гладкая линейная структура, ограниченная эхогенной полосой на продольном сканировании и как овоидная структура на поперечном сканировании. В нем расположены яичковая, семявыносящая и кремастерная артерии, а также вены гроздьевидного сплетения. Визуализация сосудов и форма спектрального сигнала зависят от чувствительности датчика, оптимизации параметров, опыта оператора и возраста мальчика.
Высота, длина и ширина левого и правого яичек измеряются при продольном и поперечном сканировании. Объем яичка рассчитывается по формуле V = Д x Ш x В x 0,52, где V = объем, Д = длина, Ш = ширина и В = высота. До 12 лет он составляет 1–2 см3, у мальчиков пубертатного возраста достигает 4 см3. Толщина стенки мошонки составляет 3–6 мм.
Нормальный паховый канал при рождении облитерирован и его можно увидеть на УЗИ только в случаях аномального брюшинно-влагалищного сообщения (*водянка, грыжа).
Неопущенное яичко может располагаться в любой точке пути его спуска, но 80–90% неопустившихся яичек они находятся в паховом канале. Крипторхизм чаще встречается у недоношенных детей (30% недоношенных новорожденных и 5% доношенных). Опускание яичка может завершиться в течение 1-го года жизни у 10% мальчиков. УЗИ — это первоначальная процедура, используемая для демонстрации яичка в паховом канале. Неопущенное яичко обычно маленькое и имеет более низкую эхогенность по сравнению с нормально расположенным яичком. Когда яичко расположено в брюшной полости, его невозможно увидеть(*часто всё-таки это возможно), и может потребоваться лапароскопия из-за возможной дегенерации. Крипторхизм бывает двусторонним у 10–30% мальчиков, а сопутствующие урологические нарушения встречаются у 20%. Основными осложнениями неопущения яичка являются злокачественное перерождение и бесплодие. После хирургического вмешательства неопустившееся яичко обычно остается меньшего размера и имеет более низкую эхогенность по сравнению с нормальным яичком.
При отсроченной облитерации пахового канала в полости мошонки могут обнаруживаться кишечные петли и сальник. Однако в случаях острой мошонки клинические данные могут быть неубедительными. Ультразвуковое исследование эффективно, когда оно показывает пузырьки газа в мошонке. Цветная допплерография полезна для оценки жизнеспособности петель кишечника. Контралатеральную сторону исследуют для исключения двусторонней паховой грыжи. Перитонеография показана редко.
Гидроцеле (водянка) является наиболее частой причиной безболезненного увеличения мошонки у детей. Оно состоит в аномальном скоплении жидкости объемом > 2 мл между висцеральным и париетальным слоями влагалищной оболочки и/или вдоль семенного канатика. Гидроцеле является врожденной аномалией у новорожденных и младенцев, но скопление воспалительной жидкости может возникнуть в подростковом возрасте, а также в случаях перекрута или опухоли. Брюшно-мошоночное гидроцеле может проявляться в виде новообразования. На УЗИ врожденная гидроцеле проявляется как скопление анэхогенной жидкости, окружающее передне-латеральную часть яичка и иногда распространяющееся в паховый канал. Кисты семенного канатика являются редкой формой водянки. Большинство врожденных гидроцеле (80%) разрешаются спонтанно в возрасте до 2 лет; однако хирургическое вмешательство необходимо при кистах семенного канатика и брюшно-мошоночном гидроцеле.
Варикоцеле часто встречается в подростковом возрасте и проявляется расширением вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. На УЗИ расширенные вены представляют собой извилистые, анэхогенные трубчатые структуры вдоль семенного канатика. Рефлюкс четко демонстрируется с помощью цветного допплера во время пробы Вальсальвы.
Лечение следует рассмотреть, если нарушен рост яичка (*Nota Bene! Это важно, т.к. в РФ мальчикам с варикоцеле в большинстве случаев сразу предлагают операцию.). При одностороннем варикоцеле слева необходимо провести ультразвуковое исследование брюшной полости для поиска сопутствующих аномалий, таких как опухоль почки или тромбоз левой почечной вены (*одностороннее варикоцеле слева - это чаще всего встречающийся вариант варикоцеле, поэтому смысла расширять УЗИ на брюшную полость нет.).
Острая мошонка клинически определяется как внезапная болезненная мошонка с покраснением и отеком. Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским исследованием может выявить типичные признаки перекрута гидатиды, перекрута яичка или орхоэпидимита в случае признаков инфекции. Однако инфекционная этиология у детей встречается редко. Хирургическое вмешательство часто необходимо для лечения или обследования, если ультразвуковое исследование не информативно.
Перекрут яичка является распространенным заболеванием, которое может привести к ишемическому некрозу яичка, если его срочно не устранить. Это может произойти в любом возрасте, но чаще всего встречается у новорожденных и подростков. Перекрут представляет собой перекручивание семенного канатика с сужением венозного и артериального кровотока. По данным хирургического вмешательства перекрут яичка может быть экстравагинальным или интравагинальным. Экстравагинальный перекрут наблюдается преимущественно у новорожденных и в большинстве случаев возникает внутриутробно. Внутривагинальный перекрут может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у подростков. Ультразвуковое исследование на ранней стадии (< 48 ч) может выявить перекручивание сосудов семенного канатика. Жизнеспособность яичка зависит от степени и продолжительности ишемии. При проведении УЗИ на поздней стадии инфаркт яичка можно предположить при наличии увеличения, неоднородной эхокартины и безболезненности яичка. Утолщение кожи мошонки и гидроцеле являются частыми сопутствующими симптомами. При хроническом перекруте ультразвуковое исследование показывает маленькое гипоэхогенное яичко с периферической эхогенностью, соответствующей кальцинозу в белочной оболочке.
У подростков часто наблюдается перекрут гидатиды. Перекрут гидатиды можно увидеть на УЗИ в верхнем полюсе яичка, что сопровождается признаками воспаления и гиперемией.
Орхоэпидидимит является результатом ретроградного распространения инфекции. Это редкая причина острой мошонки у новорожденных и детей раннего возраста. Часто возникает инфекция мочевыводящих путей, особенно поражающая головку придатка яичка. Результаты УЗИ включают очаговый или диффузно увеличенный, гетерогенный придаток яичка с повышенным кровотоком в одном или обоих яичках. Также часто наблюдаются утолщение прилегающей кожи мошонки и реактивное гидроцеле. Дифференциальный диагноз может быть проведен при подозрении на злокачественное новообразование, такое как лимфома или лейкемия. В таких случаях решающее значение имеют биологические и клинические данные.
Экстратестикулярные образования
Паратестикулярная рабдомиосаркома — наиболее частая злокачественная опухоль придатка яичка. Могут наблюдаться метастазы лейкемии и неходжкинской лимфомы.
Другие образования придатка яичка представляют собой кисты придатка яичка, которые на УЗИ выглядят как анэхогенные образования.
Опухоли яичек чаще возникают после полового созревания. Это могут быть герминогенные или негерминогенные опухоли. Они могут проявляться как острая мошонка в случае кровотечения или инфаркта. Первичная лимфома встречается редко, но часто встречается вторичная лимфома. На УЗИ видно увеличенное, эхогенное, гомогенное или узловатое яичко, часто с гиперемией, симулирующей инфекцию. Метастазы ретинобластомы, нейробластомы или нефробластомы редко локализуются в яичке.
Классификация опухолей яичек у детей
| Локализация | Возраст | Комментарии |
| Герминогенные: | ||
| Опухоль желточного мешка | 0–5 лет | Наиболее часто; заполняет всю половину мошонки |
| Тератома | 3 месяца – 10 лет | Доброкачественная до полового созревания |
| Тератокарцинома | Пубертатный период – взрослые | Похожа на взрослую форму |
| Семинома | То же, что и взрослая форма | |
| Гонадобластома | 5–10 лет | Почти всегда возникает в овотестисах |
| Негерминогенные: | ||
| Из клеток Сертоли | 0–1 год | Вызывает гинекомастию |
| Из клеток Лейдига | 3–6 лет | Вызывают преждевременную вирилизацию |
| TART-опухоли | 5 лет – взрослые | Встречаются у детей с гипоплазией надпочечников |
| Вторичные отложения | Любой возраст | Обычно возникают при уже установленном заболевании |
| Лимфома | Как у взрослых | |
Травма часто встречается у детей и часто возникает в сочетании с перекрутом.
УЗИ полезно для демонстрации:
- гематомы яичка с изменением эхогенности с течением времени
- перелома или разрыва яичка
- гематоцеле в слоях влагалищной оболочки.
Для последующего наблюдения в случаях консервативного лечения полезна демонстрация нормального кровотока.
Поражение яичек при различных заболеваниях
Яички могут поражаться при пурпуре Шенлейна-Геноха, аллергических заболеваниях и врожденной гиперплазии надпочечников. При этих заболеваниях ультразвуковые данные включают утолщение стенки мошонки, увеличение придатков яичка и реактивное гидроцеле. Дифференциация между ними основана на клинических и биологических данных.
Микролитиаз яичка – состояние, при котором в просвете семенных канальцев образуются кальцинаты. Это может произойти у здоровых мальчиков, но сообщалось также и у пациентов с синдромом Дауна, синдромом Клайнфельтера и крипторхизмом. При УЗИ кальцинаты выглядят как мелкие, яркие, эхогенные очаги без акустической тени, которые имеют тенденцию быть однородными по размеру и распределяются диффузно или в периферических отделах яичка. Микролитиаз яичка считается предраковым состоянием; таким образом, пациентам с микролитиазом рекомендуется проходить УЗИ не реже одного раза в год.
*Также в публикации присутствуют эхограммы.
*комментарии редактора
